Introducción

Las úlceras del pie diabético (UPD) son una complicación de la diabetes mellitus causada por un traumatismo externo o interno asociado a los diferentes estadios de la neuropatía diabética y la enfermedad vascular periférica.1

La consecuencia más grave de las DFU es la amputación mayor o menor.2 La amputación mayor se ha relacionado con una pérdida drástica de la esperanza de vida de estos pacientes, lo que les sitúa en un riesgo de mortalidad mayor que el de los cánceres de colon, próstata y mama o la enfermedad de Hodgkin.3

Las causas más frecuentes de amputación en pacientes con DFUs son la isquemia y la infección.4 La infección del pie diabético (IFD) sigue siendo la complicación diabética más frecuente, ya que afecta al 60% de los DFUs, a veces requiere hospitalización, y es el acontecimiento precipitante más común que conduce a amputaciones.5-7

El manejo de la infección requiere una atención cuidadosa para tener un diagnóstico adecuado y temprano de la afección, obtener muestras apropiadas para el cultivo, seleccionar cuidadosamente la terapia antimicrobiana empírica y luego la definitiva, determinar rápidamente cuándo son necesarias las intervenciones quirúrgicas, y proporcionar todos los demás tipos necesarios de cuidado de la herida.4

La osteomielitis (OM) es la infección más frecuente de las DFU, se produce en el >20% de las infecciones moderadas y en el 50%-60% de las infecciones graves, y se asocia con altas tasas de amputación.8

La OM del pie diabético (DFO) suele afectar al antepié (la localización más común de las DFU) y se desarrolla por propagación contigua desde el tejido blando suprayacente y la penetración a través del hueso cortical y en la cavidad medular.9

Tradicionalmente, la FOD se ha considerado una infección compleja y difícil de tratar, con una alta tasa de recidiva,10 y es uno de los temas más controvertidos a la hora de tratar el síndrome del pie diabético.11

A pesar de la gravedad de esta complicación, desgraciadamente no existen directrices consensuadas para el tratamiento de la FOD, y éste es uno de los problemas más controvertidos y desafiantes en este campo. El Grupo Internacional de Trabajo sobre el Pie Diabético reconoció que la FOD era un área en la que se necesitaban directrices para el diagnóstico y el tratamiento (que podrían modificarse en función de la disponibilidad de servicios y recursos locales en diferentes centros y comunidades)11,12.

La FOD representa un reto tanto en los aspectos diagnósticos como en los terapéuticos, y muchas consecuencias de su afección están relacionadas con el diagnóstico tardío, el retraso en la derivación o el tratamiento mal indicado.

Esta revisión tuvo como objetivo analizar la evidencia sobre el manejo de la FOD y discutir las diferentes opciones, retos y necesidades respecto a este tema.

Métodos

Se realizó una revisión narrativa de la evidencia, centrándose en las opciones de tratamiento de la terapia médica (tipo, vía y duración de los antibióticos), la terapia quirúrgica y la terapia coadyuvante para la FOD.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en diciembre de 2018 en PubMed, Cochrane Library y Web of Science de estudios retrospectivos y prospectivos y ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados desde enero de 2008 hasta diciembre de 2018. Se realizaron búsquedas en las bases de datos utilizando las palabras clave «management», «diabetic foot», «osteomyelitis» y «diabetic foot osteomyelitis». Las búsquedas se filtraron para los estudios publicados en inglés.

Selección de estudios

Dos revisores independientes examinaron todos los títulos y resúmenes para determinar su elegibilidad en función de los criterios de inclusión predefinidos (EGM y YGA). Si los criterios de elegibilidad no estaban claros sobre la base de este primer cribado, se obtuvo el texto completo para una evaluación adicional. Un tercer revisor resolvió los desacuerdos (JLM).

Se incluyeron estudios publicados en inglés y español. La población estudiada de los estudios se definió como sujetos con diagnóstico de FOD. Se limitó la revisión de las intervenciones a las modalidades terapéuticas, excluyendo las intervenciones diagnósticas, preventivas o educativas. No se limitó el ámbito asistencial de los estudios incluidos. Las listas de referencias de todos los estudios recuperados se cotejaron en busca de informes adicionales. Se revisaron los resúmenes de todos los estudios para excluir los artículos que cumplían los criterios de exclusión. Se realizaron revisiones de texto completo para determinar si los estudios restantes cumplían los criterios de inclusión.

Los criterios de exclusión fueron los artículos no originales, incluyendo cartas o comentarios, series de casos y estudios sin datos disponibles para el análisis. Además, se examinaron las referencias de las revisiones narrativas y sistemáticas en busca de artículos adicionales.

Un total de 194 registros fueron identificados inicialmente por la búsqueda bibliográfica. Al final del proceso de cribado, 24 estudios cumplían los criterios de inclusión. La distribución de los estudios fue tratamiento médico (n=9), tratamiento quirúrgico (n=9), tratamiento médico y quirúrgico (n=3) y terapias adyuvantes (n=3; Figura 1).

Figura 1 Flujo de estudios a través de la revisión.

Osteomielitis del pie diabético-opciones de tratamiento: análisis de la evidencia

Tratamiento médico

La literatura muestra que el tratamiento tradicional de la OFD ha sido la resección del hueso necrótico e infectado. Sin embargo, hubo algunos estudios que demostraron las mayores tasas de remisión cuando los pacientes con DFO fueron tratados exclusivamente con antibióticos. Probablemente, la principal limitación para apoyar esta opción terapéutica es que estos estudios13,14 eran retrospectivos y no incluían un seguimiento posterior al tratamiento suficiente (al menos 12 meses) para detectar episodios de nueva OFD y/o ulceración recurrente. En la actualidad, existe una tendencia creciente hacia el tratamiento no quirúrgico de la FOD.15

Según las guías más aceptadas,4,16 existe un consenso acerca de cuándo se puede intentar el tratamiento no quirúrgico en primer lugar. Estos criterios son:

• No hay sepsis persistente asociada a la DFO.
• El paciente puede recibir y tolerar una terapia antibiótica adecuada.
• El grado de destrucción ósea no ha causado un compromiso irrecuperable de la mecánica del pie.
• El paciente prefiere evitar la cirugía.
• Las comorbilidades del paciente confieren un alto riesgo a la cirugía.
• No hay contraindicaciones a la terapia antibiótica prolongada.
• La cirugía no se requiere de otro modo en la infección o necrosis de los tejidos blandos adyacentes.
• La infección se limita a las pequeñas lesiones del antepié que se descargan fácilmente.
• Los pacientes tienen un buen estado vascular que permite la propagación de los fármacos y la disponibilidad de los tejidos.
• No se dispone de un cirujano adecuadamente capacitado.
• No se dispone de sala de operaciones ni de otras instalaciones quirúrgicas.
• El coste de la cirugía impide que el paciente se someta a ella.

Las principales ventajas del tratamiento médico de la FOD son la ausencia de cambios biomecánicos que aumentan las tasas de ulceración recurrente por la transferencia de presión a otras localizaciones del pie que puede producirse después de los procedimientos quirúrgicos,17 la ausencia de cirujanos expertos disponibles o de instalaciones quirúrgicas necesarias,16 y un perfil más rentable al reducir el riesgo y la hospitalización asociados a los procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, tiene limitaciones, que incluyen el riesgo de infecciones recurrentes debido al hueso infectado restante, el riesgo de ulceración recurrente debido a la persistencia de la deformidad ósea en el origen del FU, y la toxicidad y los efectos adversos relacionados con la administración prolongada del antibiótico, por ejemplo, el desarrollo de resistencia bacteriana o el riesgo de enfermedad por Clostridium difficile.16,18-21

La literatura reciente corrobora que los antibióticos son el tratamiento de primera línea, especialmente de las lesiones pequeñas del antepié que son fáciles de descargar y en los casos en los que la cirugía conduce a la desestabilización de la mecánica del pie;16,22 sin embargo, algunas localizaciones del antepié, como la zona metatarsal, han mostrado mayores riesgos de complicaciones que otras localizaciones del antepié.23

En base a los estudios que analizaron el tratamiento médico,18,22-30 se han demostrado buenas tasas de remisión ->63,5%-82,3%23,25- que pueden suponer una respuesta positiva al tratamiento. Sin embargo, existen problemas a la hora de trasladarlos a la práctica clínica, debido a la falta de consenso sobre la duración, la vía de administración y los criterios diagnósticos de la infección ósea.

Casi el 80% de los estudios basados en el tratamiento médico de la FOD han sido retrospectivos, y sólo ha habido un ECA, que demostró que para los pacientes adecuadamente seleccionados, la terapia antibiótica sin cirugía era eficaz22 (Figura 2). Game y Jeffcoate25 proporcionaron las mayores tasas de remisión de pacientes con FOD tratados con un régimen de antibióticos de amplio espectro elegido empíricamente. El criterio utilizado para definir la remisión fue la supervivencia del paciente con una extremidad intacta a los 12 meses después de que el médico considerara que la infección ósea había sido erradicada, pero sin realizar ninguna prueba de imagen para confirmarlo. Los estudios que realizaron cultivos óseos microbiológicos para establecer regímenes antibióticos mediante antibiogramas presentaron tasas de remisión de la DFO del 64%,28 del 72,8%,30 y del 81,2%.26 La diferencia entre las tasas de remisión podría estar asociada a los métodos utilizados en la obtención de muestras óseas, es decir, mediante biopsia percutánea en el primer estudio y luego desbridamiento óseo de la úlcera en los otros dos estudios. En general, informaron de un tratamiento exitoso sin tratamiento quirúrgico con remisión en aproximadamente dos tercios de los casos.

Figura 2 Distribución de las tasas de remisión de la osteomielitis del pie diabético con tratamiento antibiótico.

Además, algunos estudios han investigado otros parámetros asociados a los buenos resultados de la OFD, que incluyen una disminución de los biomarcadores inflamatorios, como la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la PCR,31-33 la remineralización ósea en la radiografía simple, y la curación completa de cualquier herida de tejidos blandos superpuesta.9 Sin embargo, la comparación de estos estudios es difícil, debido a la variabilidad de los protocolos en la prescripción de antibióticos y a la falta de marcadores inflamatorios o de pruebas radiológicas para su confirmación.

Cómo elegir los antibióticos y la vía de administración

Durante muchos años, la terapia antibiótica para la FOD se administró por vía intravenosa durante períodos prolongados.34

Sin embargo, en los últimos años, dos revisiones de la literatura no encontraron ninguna diferencia estadísticamente significativa entre la administración oral y parenteral de antibióticos para el tratamiento de la OM si las bacterias eran sensibles al antibiótico administrado.35,36

Por otra parte, interesantes datos farmacocinéticos han demostrado que los antibióticos que alcanzan las mayores relaciones de concentración ósea:sérica (es decir, fluoroquinolonas, sulfonamidas, ciclinas, macrólidos, rifampicina, ácido fusídico y oxazolidinonas) son también los que presentan una mayor biodisponibilidad durante la administración oral de estos agentes.36

En una revisión realizada en 2017,37 Senneville et al afirmaron que es lógico que se dé preferencia a los antibióticos que presentan una alta difusión en el hueso (es decir, una relación hueso:sangre >0.3) y que tengan una buena biodisponibilidad oral (es decir, >90%), debido a la prolongada duración del tratamiento que suele recomendarse en estos entornos y a la naturaleza crónica de la infección ósea que se encuentra en los pacientes con FOD.

La selección de un agente antibiótico para tratar la FOD debe comenzar con la selección de agentes que cubran los presuntos patógenos analizados. El cultivo óseo proporciona la información microbiológica más precisa, y la biopsia ósea quirúrgica o percutánea es el método óptimo para obtener una muestra de hueso no contaminado.37,38

Las combinaciones de dos agentes con alta disponibilidad oral y difusión ósea han demostrado tratar la FOD. Las combinaciones de rifampicina, fluoroquinolona (ofloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina o moxifloxacina) y β-lactámicos-fluoroquinolona parecen apropiadas para el tratamiento de la FOD inducida por estafilococos y gramnegativos.28,39,40

Sin embargo, esto puede ser limitado, debido al riesgo de aparición de eventos adversos, siendo los antibióticos hepatotóxicos y nefrotóxicos en pacientes que probablemente tienen comorbilidades y que reciben múltiples tratamientos. Por lo tanto, hay que tener en cuenta las dosis diarias y los posibles acontecimientos adversos de los antibióticos con una biodisponibilidad oral y una difusión ósea satisfactorias para el tratamiento de los pacientes con FOD.36,41

Duración del régimen antibiótico

El tratamiento antibiótico prolongado ha sido habitual en estudios retrospectivos y series de casos publicados sobre el tratamiento médico de la FOD. Embil et al18 informaron de una duración media del tratamiento antimicrobiano oral de 40±30 semanas. Valabhji et al29 informaron de una medianduración de los antibióticos de 24 (12-48) semanas.

Sin embargo, en la última década, estudios con mejores diseños metodológicos comenzaron a mostrar tratamientos antibióticos más cortos para la FOD. En un estudio retrospectivo, Senneville et al describieron una duración media del tratamiento antibiótico de 11,5±4,21 semanas. Game y Jeffcoate25 informaron de una duración media del tratamiento empírico inicial con antibióticos orales e intravenosos de 61 días (rango 3-349 días) y 16 días (rango 1-44 días). En un estudio de 77 pacientes con resultados microbiológicos de la biopsia ósea, Lesens et al26 informaron de que el 34% recibió tratamiento durante 6 semanas, el 36% durante 9 semanas y el 30% durante 12 semanas o más. Aun así, la variabilidad metodológica entre estas series no permite una fácil comparación, y no se pueden extraer conclusiones sobre el periodo de tratamiento antibiótico.

Por este motivo, en 2012 una guía de la Infectious Diseases Society of America4 proporcionó las duraciones recomendadas para el tratamiento antibiótico: de corta duración (2-5 días) cuando una resección radical no deja un tejido residual infectado y un tratamiento prolongado (≥4 semanas) cuando queda un hueso infectado y/o necrótico.

Así, tras la prolongación de la terapia antibiótica después del desbridamiento durante >6 semanas y la administración de un tratamiento intravenoso durante más de una semana, parece probable que el hueso residual en el mar sea vital; por lo tanto, puede tratarse más rápidamente que los huesos infectados con necrosis.

Poco tiempo después, Tone et al42 publicaron el primer ensayo en el que se comparaban 6 semanas frente a 12 semanas de tratamiento médico del DFO. Los autores realizaron un análisis microbiológico de los aislamientos bacterianos y eligieron un régimen antibiótico específico. No hubo diferencias significativas en las tasas de remisión entre los grupos (60% frente a 70%, P=0,50), pero sí un número significativamente menor de acontecimientos adversos con el tratamiento más corto. Se ha demostrado que el tratamiento con antibióticos puede provocar insuficiencia renal en más de una cuarta parte de los pacientes.43

Debido a que el concepto de remisión de la FOD es subjetivo, recientemente Vouillarmet et al44 examinaron la utilidad de la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT)/CT de los glóbulos blancos (WBC) como marcador predictivo de la remisión de la FOD tras 6 semanas de tratamiento médico de los pacientes con FOD. Entre los 45 pacientes, el 51,1% tenía una SPECT/TC de glóbulos blancos negativa tras 6 semanas de tratamiento con antibióticos. Durante los 12 meses de seguimiento, no hubo ninguna recaída en ningún paciente con un WBC SPECT/CT negativo. En la muestra total, la tasa de remisión de la OFD fue del 84,4%, y la sensibilidad de la SPECT/TC de glóbulos blancos a las 12 semanas para predecir la remisión fue del 100%.

En conclusión, se necesitan urgentemente más ensayos para ampliar los resultados del primer y único ECA publicado,42 en el que un ciclo de antibióticos de 6 semanas no fue inferior a un ciclo más largo, y para determinar la duración de los antibióticos en el tratamiento de la OM cuando está asociada a una infección de tejidos blandos. Dada la elevada tasa de recidivas observada en los pacientes con OFD, parece más apropiado considerar el éxito del tratamiento como la remisión de todos los signos de infección, incluida la evaluación por imágenes al año de finalizar el tratamiento.4,9

Puntos clave: tratamiento médico

La duración del tratamiento antibiótico no debe exceder de 6 semanas.

La administración oral ha mostrado resultados más exitosos que la parenteral.

El tratamiento médico realizado debe basarse en las bacterias identificadas durante el muestreo óseo siempre que sea posible (la biopsia percutánea es el método más seguro, pero requiere formación profesional).

El tratamiento prolongado con antibióticos podría ser una limitación en pacientes con infección causada por bacterias complicadas, anticoaguladas o multirresistentes.

El aumento mundial de la prevalencia de bacterias multirresistentes podría afectar a la elección del tratamiento médico. Esta preocupación puede favorecer la preferencia por la resección con infección ósea para la seguridad del paciente y la disminución de las complicaciones en un futuro próximo.

Tratamiento quirúrgico

A pesar de los estudios publicados sobre la eficacia de la cirugía en la OM, las directrices del Grupo Internacional de Trabajo sobre el Pie Diabético recomendaron que se considerara la intervención quirúrgica en los casos de OM acompañada de infección de tejidos blandos extendida, envoltura de tejidos blandos destruida, destrucción ósea progresiva en las radiografías o hueso que sobresale a través de la úlcera.9

En una declaración de consenso para el diagnóstico inicial y la selección de pacientes para el tratamiento quirúrgico de la OM del antepié diabético, se definieron algunos criterios con un alto índice de acuerdo entre los autores, que concluyeron que el tratamiento quirúrgico de la OFD debe realizarse principalmente en determinadas circunstancias:

• FD con toxicidad sistémica asociada a infección de tejidos blandos
• destrucción cortical sustancial, osteólisis, fragmentación ósea macroscópica (secuestro), o hueso necrótico visto en la radiografía
• visible, hueso trabecular crónicamente expuesto identificado dentro de una úlcera del antepié
• espacio articular abierto o infectado
• válvulas cardíacas protésicas45

La cirugía es esencial en los pacientes con IFD para drenar el pus, resecar económicamente todos los tejidos necróticos y reducir drásticamente el biofilm y, por tanto, las bacterias incluidas en su interior. Sin embargo, aunque la cirugía puede ser necesaria de forma urgente para el tratamiento de las infecciones de los tejidos blandos, la OM del pie diabético no es en sí misma una razón para la cirugía urgente o la amputación. Las complicaciones más graves y agudas relacionadas con las IFD, como la gangrena, la septicemia y el shock séptico, son secundarias a las infecciones de los tejidos blandos y/o a la necrosis de los tejidos isquémicos, más que a las infecciones osteoarticulares.37

Recientemente, el tratamiento quirúrgico de las IFD se ha basado en la cirugía conservadora (CS) con el objetivo de evitar amputaciones menores y mayores.46,47 Las ventajas de la cirugía como tratamiento han sido consideradas durante mucho tiempo como imprescindibles en el tratamiento de la FOD, para facilitar la acción de los antibióticos e incluso para sustituirlos cuando se obtienen malos resultados con la sola administración de antibióticos. Otros factores a considerar son las complicaciones micro y macrovasculares que comprometen el aporte sanguíneo al tejido infectado del pie y las características del hueso infectado que afecta principalmente a la parte cortical del hueso. Todos estos procesos podrían dar lugar a una disminución de la eficacia de los antibióticos en estas zonas. Además, la intolerancia a algunos antibióticos debido a enfermedades renales o hepáticas y la presencia de bacterias resistentes se han descrito como indicaciones potenciales para un enfoque quirúrgico de la FOD. Otra ventaja del tratamiento quirúrgico basado en la CS puede ser la reducción de la duración de la terapia antibiótica.46 Las ventajas descritas por estudios anteriores han sido la menor tasa de amputación, el alto porcentaje de salvación de la extremidad, el bajo riesgo de recurrencia mediante la descarga quirúrgica y la toma de muestras para el análisis microbiológico e histológico.48,49 Debido a estas ventajas, la terapia quirúrgica se ha considerado una opción primaria para algunos autores.20,39,46,49-51

Las principales desventajas de los procedimientos quirúrgicos son la posible aparición de un síndrome de transferencia en el que nuevas úlceras pueden dar lugar a otra complicación, incluida una nueva infección ósea, un mayor coste, una mayor comorbilidad operatoria y la aparición de un pie inestable.17,46

La mayoría de los estudios que han analizado el tratamiento quirúrgico de la OM establecieron diferentes resultados en cuanto a la remisión, la ulceración recurrente, los nuevos episodios de OM, la amputación mayor o menor y la muerte, pero ha habido pocos estudios con seguimiento a largo plazo y menos aún que compararan ambos tratamientos de forma prospectiva. Se ha demostrado que los resultados de la CS están relacionados en gran medida con la presencia de isquemia o infecciones de tejidos blandos.52

Hay varios estudios y diferentes resultados sobre la tasa de recurrencia y la ulceración recurrente. Aragón-Sánchez et al publicaron un estudio prospectivo para determinarlas y obtuvieron unas tasas de 4,6% y 43%, respectivamente, para los resultados descritos. En cuanto a las tasas de amputación y mortalidad, el mismo estudio obtuvo tasas del 39,5% para las amputaciones menores, del 1,2% para la amputación mayor y del 13% durante el seguimiento.52 Otro estudio prospectivo obtuvo una tasa de ulceración recurrente del 41%, y demostró que el primer hueso metatarsiano tiene el mayor riesgo de ulceración recurrente.17

Una de las complicaciones que pueden producirse tras la cirugía es la OM residual, y su resultado ha sido analizado en varios estudios. Atway et al53 obtuvieron una tasa del 40,7% de OM residual; sin embargo, en otro estudio ésta fue menor: 16,9%.52

Otros estudios han encontrado que un enfoque quirúrgico agresivo contra la IF, incluida la OM, en pacientes diabéticos hospitalizados se asoció con una tasa del 13% de amputación por encima del tobillo.54

Uno de los factores pronósticos para el tratamiento quirúrgico de la OFD es la presencia de isquemia, necrosis o infección de los tejidos blandos.50 Fuji et al propusieron un tratamiento quirúrgico adecuado para la OM del antepié diabético con isquemia o infección moderada-grave de los tejidos blandos, y la tasa de curación de los pacientes con afectación isquémica fue del 86,6%, sin que se observara recurrencia de la OM.55

Elegir la técnica quirúrgica adecuada para la OFD

Algunos estudios han concluido que la CS sin amputación local o de alto nivel tiene éxito en casi la mitad de los casos de OFD.50

La elección de las diferentes opciones quirúrgicas depende a veces de las habilidades del cirujano cuando trabaja en equipos multidisciplinarios. Se ha proporcionado una muestra de técnicas quirúrgicas en la resección de la infección ósea del antepié evitando amputaciones. El papel definitivo de estos procedimientos debe evaluarse en ensayos prospectivos dirigidos por equipos experimentados de pie diabético.47 Muchos estudios han concluido que la cirugía limitada (resección del hueso infectado y necrótico sin amputación) combinada con terapia antibiótica puede ser el tratamiento más adecuado.49,56,57

Otro estudio que determinó la incidencia de complicaciones asociadas al cierre primario en los procedimientos quirúrgicos realizados para la DFU en comparación con los curados por segunda intención concluyó que el cierre quirúrgico primario no se asociaba a más complicaciones.58

Respecto a las técnicas quirúrgicas, otro estudio reciente ha evaluado el tiempo de recuperación y el desarrollo de complicaciones en el abordaje dorsal y plantar de las resecciones de la cabeza metatarsal en pacientes con DFU complicadas por OM. Ambos enfoques proporcionaron tiempos de curación similares; sin embargo, los pacientes sometidos a un enfoque dorsal desarrollaron más complicaciones posquirúrgicas que los sometidos a un enfoque plantar.59

Puntos clave: tratamiento quirúrgico

Las directrices recomiendan la intervención quirúrgica en los casos de OM acompañada de una infección de tejidos blandos que se extiende, una envoltura de tejidos blandos destruida, una destrucción ósea progresiva en las radiografías o un hueso que sobresale a través de la úlcera.

El tratamiento quirúrgico se ha considerado durante mucho tiempo esencial en el tratamiento de la FOD para facilitar la acción de los antibióticos.

El SC en el manejo de la FOD está indicado para evitar amputaciones menores y mayores.

Las principales desventajas de los procedimientos quirúrgicos son la ulceración recurrente, los costes más elevados, el aumento de la comorbilidad operatoria y la aparición de un pie inestable.

La elección de las diferentes opciones quirúrgicas depende en ocasiones de las habilidades del cirujano cuando trabaja en equipos multidisciplinares.

Tratamiento quirúrgico frente a tratamiento médico para la FOD

Hay pocos estudios que analicen el tratamiento médico frente al tratamiento quirúrgico, recibiendo poca atención.

Van et al compararon los resultados de pacientes con FOD tratados médica o quirúrgicamente. Los pacientes quirúrgicos fueron sometidos a CS asociada a antibióticos, mientras que los pacientes médicos sólo recibieron antibióticos.46 La CS contribuyó a un aumento de la tasa de curación de las FUM con OM en comparación con el tratamiento médico solo.

En un estudio de pacientes de cuatro centros de Francia y España, Lesens et al compararon los resultados de aquellos con FOD de Staphylococcusaureus probados por cultivo óseo que fueron tratados médicamente (sólo terapia antibiótica, aparte del desbridamiento de los tejidos blandos a pie de cama) o quirúrgicamente (tratamiento quirúrgico combinado con terapia antibiótica prolongada). Los resultados fueron similares en los dos grupos: favorables en un 80% en el grupo quirúrgico y en un 87% en el grupo médico.60

En otro estudio retrospectivo con 147 pacientes con FOD, Game y Jeffcoate descubrieron que 113 pacientes tratados sólo con terapia antibiótica fueron sometidos a amputación de extremidades (amputación mayor en seis pacientes y amputación menor en 28), y las tasas de remisión fueron similares en los grupos quirúrgico y médico (78.6% y 82,3%).61

Tan et al informaron de una menor tasa de amputación por encima del tobillo en los pacientes que se sometieron a desbridamiento o amputación local limitada que en los pacientes tratados sólo con antibioterapia, con una estancia hospitalaria más corta.54

El primer estudio clínico aleatorio prospectivo para comparar los resultados de los pacientes tratados con enfoques médicos frente a los quirúrgicos para la FOD fue en 2014, informando de los resultados de un estudio prospectivo que tenía como objetivo comparar los resultados de los pacientes con FOD tratados sólo con antibióticos frente a los pacientes que se sometieron a CS. Al final de un seguimiento de 12 semanas después del tratamiento, 18 pacientes (75%) lograron la curación primaria en el grupo médico frente a 19 pacientes (86,3%) en el grupo quirúrgico (P=0,33). No se encontraron diferencias entre los dos grupos en cuanto al tiempo de curación (7 frente a 6 semanas) o las amputaciones menores (P=0,336). Los autores concluyeron que los antibióticos y el tratamiento quirúrgico tienen resultados similares en cuanto a las tasas de curación, el tiempo de curación y las complicaciones a corto plazo en pacientes con úlceras neuropáticas del antepié complicadas por OM sin isquemia ni infecciones necrotizantes de los tejidos blandos.22

En la Tabla 1, se han resumido los principales criterios de decisión para los enfoques médicos frente a los quirúrgicos.

Tabla 1 Criterios para seleccionar enfoques principalmente antibióticos o quirúrgicos para la osteomielitis del pie diabético

Un estudio de cohorte prospectivo sobre la eficacia del tratamiento quirúrgico y médico combinado en pacientes con OM que afecta principalmente al antepié concluyó que el tratamiento quirúrgico y médico combinado para la OFD puede lograr tasas aceptables de salvación de la extremidad y reducir el tiempo de curación.de las extremidades y reducir el tiempo de curación, la duración del tratamiento antibiótico y la tasa de recurrencia de la herida.62

En conclusión, la opinión de los expertos y los estudios retrospectivos con pruebas de bajo nivel suelen determinar cómo se trata a los pacientes, lo que no permite un consenso claro y estandarizado sobre la terapia.63

A pesar de la existencia de directrices publicadas, los enfoques del tratamiento pueden variar ampliamente,64,65 y los distintos profesionales tienen opiniones diferentes sobre la elección de los antibióticos, la vía y la duración de la administración, y el lugar de la cirugía.66

Terapias adyuvantes

Hasta la fecha, no hay datos suficientes para demostrar la eficacia de diferentes prácticas terapéuticas adyuvantes, como los factores de crecimiento granulocítico, la oxigenoterapia hiperbárica y los sistemas de administración local de antibióticos, en el tratamiento de la FOD.67-72

El grave problema de la resistencia a los patógenos positivos y la falta de nuevos agentes antimicrobianos son los principales retos en el manejo de estos pacientes. Como solución a este problema, muchos han optado por los sistemas de administración local de antibióticos.73-76

En teoría, las principales ventajas de los sistemas de administración local de antibióticos son los mayores niveles de concentración de antibióticos en la zona afectada, las ventajas farmacocinéticas, la capacidad de superar la posibilidad de patógenos resistentes y, en los casos de material biodegradable, la evitación de procedimientos quirúrgicos adicionales. Sin embargo, la experiencia en OFD se ha limitado a informes y series de casos, y no hay datos que puedan utilizarse para comparar esta terapia con la terapia médica estándar. Por lo tanto, actualmente no podemos hacer ninguna recomendación específica sobre las indicaciones o los tiempos de aplicación de este tratamiento.77

La revisión más reciente sobre los sistemas de administración local de antibióticos78 concluyó que representan una opción farmacéutica prometedora en el tratamiento de las IFD. Se necesitan ensayos clínicos aleatorios bien diseñados para establecer su eficacia y definir el marco para su uso. Actualmente, el papel de los sistemas locales de administración de antibióticos en el tratamiento de las IFD es limitado y está fuera de la práctica habitual.

Discusión

Tanto las opciones médicas como las quirúrgicas han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la OM.21,22,28,37,60,66 Sin embargo, también existen algunos criterios en los que hay consenso sobre cuál sería el mejor tratamiento inicial en función de las características del paciente. Así, cuando la OM se asocia a una infección de partes blandas o a una isquemia9 , tanto la presentación como las características clínicas son diferentes y, por tanto, también el manejo. Por lo tanto, la primera conclusión podría ser que no existe un único tratamiento para la FOD porque no es una enfermedad única, y su asociación con la infección de tejidos blandos, la isquemia, la localización y las características del paciente determinan el resultado, independientemente de las opciones de tratamiento.

Tras el análisis de la literatura, podemos decir que existe consenso sobre cuándo el tratamiento quirúrgico o médico sería la primera opción en el tratamiento de la FOD.9,16,22,37

Sin embargo, cuando tratamos la FOD de forma médica, es necesario asegurar una buena elección del antibiótico con una buena biodisponibilidad y una duración adecuada de la terapia en función de las características del paciente y de la infección,37 valorando la dosis,36 ya que en ausencia de una terapia de resección ósea, el tratamiento antibiótico debe ser de al menos 6 semanas,4,42 que es lo que indica la literatura, y en ese caso la duración y la posología se regirán por las características y comorbilidades del paciente. En los pacientes con enfermedad renal, la dosis de antibióticos debe ajustarse de bactericida a bacteriostática afectando a la eficacia del antibiótico.

Otro obstáculo para el tratamiento médico de la OM es el momento exacto en el que se debe suspender la terapia antibiótica. El margen de referencia de 6 semanas recogido en la literatura se basa en un único estudio.42 No parece lo suficientemente sólido como para apoyar una recomendación universal. Puede haber pacientes en los que habría que prolongar la terapia antibiótica, pero todavía no tenemos la respuesta sobre su duración.

Otra limitación importante en relación con el tratamiento médico de la FOD es la dificultad de obtener una muestra ósea para el cultivo microbiológico, ya que existen limitaciones en la obtención de muestras de cultivo. Existen discrepancias con respecto a la mejor forma de obtener la muestra. Las recomendaciones en la literatura para la biopsia ósea percutánea también se basan en la experiencia de un solo grupo.79 Hay que tener en cuenta que estos procedimientos son difíciles de realizar, debido a las limitaciones de formación del profesional, del instrumental y de las instalaciones (recursos como un quirófano).26,80 De esta manera, en ocasiones -sobre todo en atención primaria, donde la obtención de cultivos óseos y más aún, de cultivos percutáneos sería limitada- se orienta el tratamiento antibiótico a ciegas, limitando también el inicio de este manejo. Es importante destacar que los mejores resultados de la FOD con antibióticos se han obtenido en estudios en los que la selección de antibióticos se ha realizado en base al cultivo óseo; por lo tanto, estos resultados no pueden extrapolarse a la práctica diaria cuando los pacientes son tratados médicamente, pero sin la confirmación del cultivo óseo.

Otra preocupación es que el tipo de FOD que debe tratarse principalmente con antibióticos tiene un perfil de carácter crónico, y podría tratarse en entornos ambulatorios (atención primaria y comunitaria), donde los pacientes no tienen acceso a un experto en enfermedades infecciosas, como un especialista en enfermedades infecciosas o un especialista en medicina interna.

Estar seguro de que se descarta la FOD es otra cuestión cuando se trata a los pacientes exclusivamente con antibióticos. Un estudio ha demostrado que incluso cuando se realiza una resección ósea quirúrgica, el >40% de los pacientes permanecen infectados en los márgenes del hueso;17 por lo tanto, después de un régimen de tratamiento médico, no podemos estar seguros de qué porcentaje de infecciones residuales tendríamos después de 6 semanas de tratamiento recomendado por la literatura. Probablemente, la pregunta es: ¿Tenemos algún marcador inflamatorio que pueda indicar la remisión de la DFO? La reducción de los signos clínicos inflamatorios no puede relacionarse con la resolución de la OFD, especialmente en la OM crónica, que es una de las principales indicaciones del tratamiento médico. Además, algunos marcadores inflamatorios, como la PCR, la VSG y la procalcitonina pueden estar relacionados con las respuestas inflamatorias y no realmente con la curación ósea. Sólo la normalización de la VSG ha demostrado una asociación potencial con la remisión de la FOD.22

Es importante tener en cuenta que cuando estamos tratando a los pacientes con FOD sólo con antibióticos, los pacientes deben ser controlados estrechamente con un seguimiento para identificar las complicaciones tempranas que puedan desarrollar durante el curso del tratamiento y tener una idea clara de cuándo y dónde remitir al paciente a un cirujano experto cuando haya complicaciones en la infección. Esto significa que el manejo exclusivo de estos pacientes en un entorno donde no hay un cirujano especializado que pueda abordar o resolver las complicaciones es lógicamente una limitación, ya que estos pacientes deben ser tratados por un equipo multidisciplinar con disponibilidad de un cirujano experto en cada momento para resolver las complicaciones con el tratamiento médico.81

Hasta ahora no ha habido ningún estudio que haya analizado el cumplimiento del paciente cuando estamos tratando la FOD con antibióticos. Probablemente podríamos encontrar pacientes con baja adherencia a los regímenes antibióticos, especialmente en la terapia antibiótica a medio o largo plazo, lo que significa que la implementación basada en los resultados de estos estudios en la práctica diaria podría tener resultados diferentes.

Respecto al tratamiento quirúrgico, muchos autores lo han defendido como una opción prácticamente única y más eficiente para el tratamiento de la OM. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico de estos pacientes no les exime de importantes complicaciones posquirúrgicas, siendo la más importante la ulceración recurrente.17 Se ha demostrado que el nivel de ulceración recurrente tras la resección de una cabeza metatarsal es elevado, dependiendo de la cabeza que se reseca. La elección de la técnica también es importante, ya que la cantidad de hueso resecado es importante a la hora de la aparición de la ulceración recurrente.82

Por otro lado, la creciente prevalencia de las lesiones de etiología neuroisquémica probablemente conducirá a mayores contraindicaciones quirúrgicas en el futuro, ya que el estado vascular del paciente evitaría la cirugía, especialmente las que requieren grandes desbridamientos.9,48 Por lo tanto, otra posible barrera para este tratamiento será la conciliación del estado vascular con la realización de la técnica quirúrgica, especialmente para los pacientes que se someten a la vascularización, con niveles deficientes de estado vascular para soportar un desbridamiento quirúrgico extenso o una resección articular extensa.

Además, la realización de procedimientos quirúrgicos requiere la especialización del cirujano para reducir el riesgo de complicaciones posquirúrgicas,83,84 especialmente la ulceración recurrente.85 La CS se ha descrito como una alternativa eficaz y segura para estos pacientes,47 pero requiere el conocimiento de técnicas específicas del pie, lo que dificulta la transferencia de este tratamiento a otras especialidades quirúrgicas, como la cirugía general, la cirugía plástica, la cirugía vascular u otras que carecen de experimentación con técnicas quirúrgicas en el pie.

Además, el coste es otra de las limitaciones, sobre todo en determinados entornos, donde el paciente debe asumir los costes relacionados con el tratamiento, o en determinados países, donde hay pocos recursos y acceso al manejo quirúrgico, aumentando el coste de forma sustancial y reduciendo así las posibilidades de estos pacientes, que generalmente tienen un nivel socioeconómico bajo, y el acceso al mismo en aquellos países donde no hay cobertura universal de manejo es complicado.

Consejos, retos y soluciones

Cualquier profesional que maneje la FOD debe tener en cuenta que es una enfermedad que tiene varias presentaciones clínicas y la terapia estará influenciada principalmente por la presencia de infecciones tanto de tejidos blandos como necrotizantes, la enfermedad vascular y la localización de la úlcera. Cuando la infección de tejidos blandos asociada se extiende rápidamente y se localiza en el medio o el retropié, la cirugía es obligatoria.

La FOD con un curso crónico confinado en el antepié, asociada a pequeñas DFU, con un buen perfil de cumplimiento del estado vascular del paciente, y que es fácil de descargar podría tratarse principalmente con antibióticos. Sin embargo, hay que tener en cuenta el seguimiento estrecho y la limitación de la duración de la terapia antibiótica durante el tratamiento. Si el tratamiento médico no resuelve la infección ósea o si aparece una complicación, debe ofrecerse al paciente una opción quirúrgica.

En los casos en los que las úlceras exponen el cartílago articular o hay una clara visualización del hueso, la mayoría de las publicaciones han demostrado que la posibilidad de que el hueso quede cubierto por tejido nuevo es muy baja; por lo tanto, en estos casos, sería más aconsejable manejar a estos pacientes mediante la resección ósea.

Se necesitan más ECAs, aunque probablemente la principal limitación estaría relacionada con la selección de pacientes lo más homogéneos posible, que sufrieran infecciones con bacterias similares, ya que, dependiendo del tipo de bacterias, la respuesta a los antibióticos sería diferente, y condicionar el manejo de los pacientes en función de la variabilidad microbiológica del DFO.

Se necesitan más ECAs con muestras grandes y seguimiento a largo plazo. Se ha investigado mucho sobre las complicaciones postoperatorias cuando se ha aplicado el tratamiento quirúrgico, pero los estudios sobre el tratamiento médico han tenido un seguimiento breve. También sería interesante conocer lo que ocurre en este grupo de pacientes en el seguimiento a largo plazo para evaluar todas las posibles complicaciones que puedan tener, como la recidiva, la ulceración recurrente o el desarrollo de nuevas infecciones.

Con el tratamiento médico o quirúrgico, en ambas opciones, estar preparados parece más que razonable cuando tratamos a pacientes con DFO, lo que hace necesario un enfoque multidisciplinar en este tipo de pacientes para evitar complicaciones.