Las mujeres son más propensas a experimentar problemas neurológicos, como migrañas y esclerosis múltiple, con complicaciones oftálmicas.

Edición: 15 de noviembre de 2006

Por Katrina Altersitz

Cuando las mujeres entran en la consulta del oftalmólogo quejándose de dolores de cabeza o de problemas visuales repentinos, el médico debe ser consciente de que estos síntomas pueden ser indicadores de afecciones neurológicas que afectan a las mujeres. Según los expertos, los oftalmólogos suelen ser los primeros médicos que ven a los pacientes que sufren migrañas o la aparición de esclerosis múltiple.

«La mayoría de las afecciones neurológicas que tienen manifestaciones oftálmicas son sintomáticas, con síntomas como dolor, diplopía, enrojecimiento y pérdida visual», dijo la doctora Deborah I. Friedman a Ocular Surgery News en una entrevista por correo electrónico. «La mayoría de las veces, el paciente tendrá una queja que guiará la historia y el examen».

«Es importante hacer un buen examen», dijo la doctora Jacqueline S. Winterkorn. «Si el médico no se siente cómodo manejando campos visuales neurológicos y buscando un defecto pupilar aferente, debe remitir al paciente a un neurooftalmólogo», dijo.

Los doctores Friedman y Winterkorn, junto con el doctor Joseph F. Rizzo III, hablaron con la OSN sobre los trastornos neurológicos con complicaciones oculares que se observan habitualmente en las mujeres.

Esclerosis múltiple

Un trastorno neurológico que muestra un claro predominio de mujeres es la esclerosis múltiple, que a menudo se presenta inicialmente con síntomas visuales.

Los pacientes tienden a presentarse primero al oftalmólogo porque notan su pérdida de visión por la neuritis óptica o la visión doble debida a la inflamación, dijo el Dr. Rizzo.

El Dr. Friedman dijo que los signos iniciales de la esclerosis múltiple incluyen la pérdida de visión monocular asociada a dolor al mover los ojos, diplopía, oscilopsia, nistagmo, síndrome dorsal del cerebro medio y hemianopía homónima. Un pequeño porcentaje de pacientes presenta pars planitis, vaina perivenosa o uveítis, añadió.

Jacqueline S. Winterkorn

Un examen, dijo, puede mostrar pérdida de agudeza, defecto pupilar aferente relativo o defecto del campo visual, y el paciente podría tener edema del disco óptico.

El Dr. Friedman dijo que el tratamiento del neurólogo puede incluir corticosteroides intravenosos, agentes inmunomoduladores y tratamiento sintomático de la espasticidad, la depresión y la disfunción de la vejiga.

«Hoy en día, cualquier persona con neuritis óptica merece una resonancia magnética, tanto con como sin gadolinio, y si tiene signos de esclerosis múltiple en su escáner, aunque sea una lesión, entonces se le remite a un neurólogo para que inicie Avonex», dijo el Dr. Winterkorn.

En el aspecto oftalmológico, «solemos tratar a estos pacientes con Solu-Medrol (succinato sódico de metilprednisolona, Pfizer) intravenoso, pero eso no hace que mejoren. Sólo hace que mejoren un poco más rápido», dijo.

«Nos mantenemos alejados de la prednisona oral porque el ensayo de tratamiento de la neuritis óptica demostró que los pacientes tienen más probabilidades de sufrir otro ataque de neuritis óptica si se les trata con prednisona.»

Migrañas

Aunque las migrañas pueden ocurrir en cualquier momento, después de la pubertad, las mujeres son más propensas a sufrir los dolores de cabeza que afectan a la visión. El pico de prevalencia en mujeres y hombres se sitúa entre los 30 y los 50 años.

«Se convierte en un problema mucho más predominantemente femenino, de manera que el número de mujeres que padecen migrañas es el doble que el de los hombres», dijo el Dr. Winterkorn. «Los ataques comenzarían a los 20 años y continuarían hasta los 50».

Los médicos entrevistados para este artículo dijeron que muchos pacientes con migrañas presentan fenómenos visuales o aura, que pueden ir desde líneas en zigzag o aura hasta visión fragmentada o pérdida visual completa. Este tipo de síntomas se asocian a las «migrañas clásicas», dijo el Dr. Rizzo.

«Experimentan imágenes visuales como parte de la migraña, por lo que los pacientes suelen acudir a los oftalmólogos para comprender la naturaleza del problema», dijo. «El papel de un oftalmólogo es reconocer que se trata de un evento migrañoso y derivar al paciente a un neurólogo».

La Dra. Winterkorn dijo que instruye a los residentes para que pregunten a los pacientes sobre la localización y consistencia de la pérdida visual y el dolor.

«Hay que investigar cualquier dolor de cabeza que esté siempre en el mismo lado. Si no sigue las reglas, si el aura dura más que el tiempo típico o está siempre en el mismo lado o hay defectos del campo visual entre los ataques, entonces hay que ir agresivamente y buscar alguna otra razón para el dolor de cabeza», dijo el Dr. Winterkorn.

«No se puede hacer una resonancia magnética a todos los pacientes que tienen dolor de cabeza, por lo que hay que tener ciertas reglas sobre cuándo remitir a un paciente a un neurooftalmólogo y cuándo enviarlo a casa.»

El Dr. Rizzo estuvo de acuerdo, diciendo: «Hay casos ocasionales en los que los fenómenos visuales serán malinterpretados como relacionados con la migraña pero, de hecho, podrían estar relacionados con algún otro problema neurológico más significativo.»

Si el paciente experimenta una pérdida visual persistente sin dolor de cabeza o si los fenómenos visuales duran más de la hora típica, el Dr. Winterkorn dijo que se debe buscar la neuroimagen.

El Dr. Friedman habló de la migraña oftalmoplegica, que puede ir acompañada de diplopía y ptosis.

«La migraña oftalmopéjica consiste en un dolor de cabeza seguido de una parálisis del nervio oculomotor que puede durar semanas después de que el dolor se resuelva», dijo. «Lo más probable es que sea inflamatoria, más que migrañosa».

El Dr. Friedman dijo que aunque no existe un tratamiento específico para el aura o los fenómenos visuales, las cefaleas migrañosas pueden tratarse mediante una terapia profiláctica o sintomática. La pérdida visual monocular transitoria suele prevenirse con éxito con verapamilo.

Enfermedad ocular tiroidea

La enfermedad ocular tiroidea, también conocida como orbitopatía de Graves o enfermedad de Graves, afecta a mujeres de entre 50 y 60 años y puede estar asociada a anomalías tiroideas. Suele anunciarse con síntomas de sequedad ocular.

Deborah I. Friedman

«Se puede desarrollar la orbitopatía de la enfermedad de Graves en situaciones en las que hay una glándula tiroidea hiperactiva, una glándula tiroidea hipoactiva o una glándula tiroidea que funciona normalmente, por lo que las dos afecciones están relacionadas pero no directamente», dijo el Dr. Rizzo.

El Dr. Friedman dijo que los pacientes suelen presentar irritación ocular y otros signos y síntomas de sequedad ocular, como inyección conjuntival, diplopía y dolor periocular.

Un examen, dijo el Dr. Friedman, podría mostrar exposición corneal, inyección conjuntival, inyección sobre las inserciones de los músculos extraoculares, proptosis unilateral o bilateral, restricción de la motilidad ocular, retracción de los párpados, retraso del párpado, eritema del párpado o edema.

«En la enfermedad ocular tiroidea, los anticuerpos que se producen contra la glándula tiroidea atacan los músculos oculares, y éstos se infiltran con linfocitos. Se inflaman y no se contraen tan bien y, como resultado, se obtiene visión doble», dijo el Dr. Winterkorn.

«Los pacientes con orbitopatía de la enfermedad de Graves suelen experimentar molestias debido a problemas en la superficie ocular, por lo que tienen molestias crónicas de bajo nivel en el ojo», dijo el Dr. Rizzo. Añadió que los ojos también pueden volverse protuberantes, causando problemas estéticos.

Los tres neurooftalmólogos coinciden en que, en los peores casos, la inflamación podría ser tan grande que los músculos se hinchan y presionan el nervio óptico, provocando la pérdida de visión.

El tratamiento consiste en lubricantes y parches para evitar la diplopía, junto con radioterapia y cirugía de descompresión orbital, dijo el Dr. Friedman.

Dijo que a veces se utilizan corticosteroides, aunque hay datos contradictorios sobre su eficacia. Aunque los signos de neuropatía óptica son infrecuentes, todos los pacientes en la fase activa de la enfermedad deberían someterse a una perimetría rutinaria cada pocos meses.

«Si no hay una enfermedad tiroidea conocida, los pacientes deben ser evaluados para saber si la padecen», dijo el Dr. Friedman, aunque «el tratamiento de la afección tiroidea no suele tener un efecto significativo sobre las manifestaciones oftálmicas.»

Dijo que el trastorno suele durar 18 meses y luego se estabiliza, pero puede dejar al paciente con ojos secos, desfiguración permanente por retracción del párpado, eritema del párpado y proptosis, diplopía y, raramente, pérdida visual por neuropatía óptica.

Arteritis de células gigantes

La arteritis de células gigantes, o temporal, se presenta en mujeres de 60 años o más con síntomas que pueden llevar al paciente directamente al oftalmólogo.

«Algunos pacientes tienen síntomas visuales tempranos, otros buscarán atención con un internista, dentista, psiquiatra o neurólogo», dijo el Dr. Friedman. «Los síntomas pueden ser vagos, y es necesario un alto índice de sospecha».

Dijo que los síntomas visuales incluyen amaurosis fugax, diplopía y pérdida visual repentina por neuropatía óptica isquémica. Otros síntomas incluyen cefaleas, claudicación mandibular, sensibilidad o necrosis del cuero cabelludo, fiebre, pérdida de peso, mialgias y artralgias, malestar general y sudores nocturnos, dijo.

«La presentación típica sería la de una mujer de 75 años que empieza a tener un empeoramiento de su artritis: dolores en todas partes», dijo el Dr. Winterkorn. «Cuando mastica, se le cansa la mandíbula. No puede ponerse la camisa en la cabeza porque tiene el cuero cabelludo muy sensible. No puede peinarse porque le duele mucho el cuero cabelludo al tocarlo. Tiene terribles dolores de cabeza y luego empieza a tener oscurecimientos de la vista».

Desgraciadamente, dijo el Dr. Winterkorn, si la afección no se trata inmediatamente con esteroides, el paciente puede perder la visión rápidamente.

«Si no se reconoce y se trata inmediatamente, puede convertir a una mujer sana de 75 años que juega al tenis y va al teatro en una persona ciega a la que hay que cuidar», dijo el Dr. Winterkorn. «He visto que pierden la visión en un ojo y 5 minutos después pierden la visión en el otro».

El Dr. Friedman dijo que el oftalmólogo debe empezar a administrar corticosteroides inmediatamente y luego comprobar la velocidad de sedimentación, la proteína C reactiva, el recuento completo de células sanguíneas con el recuento de plaquetas y organizar una biopsia de la arteria temporal para que se realice en una semana.

«Si tiene un paciente que se queja de dolores y molestias, piense en la arteritis temporal. Es suficientemente común, especialmente en personas de 80 años. Se vuelve más y más común a medida que se envejece», dijo el Dr. Winterkorn.

«Hay que pescar el historial preguntando: ‘¿Se le cansa la mandíbula al masticar? ¿Tiene sensibilidad en el cuero cabelludo? ¿Tiene dolor de cabeza?’ Y si hay algún indicio de que tienen arteritis temporal, hay que darles prednisona inmediatamente y preguntar después porque pueden perder la visión por neuropatía óptica isquémica anterior en cualquier momento.»

Hipertensión intracraneal idiopática

La hipertensión intracraneal idiopática es principalmente un trastorno que afecta a mujeres con sobrepeso en edad fértil, aunque hay casos atípicos.

El Dr. Friedman dijo que los síntomas iniciales incluyen cefalea, oscurecimientos transitorios cortos pero frecuentes de la visión unilateral o bilateral, acúfenos pulsátiles, diplopía y fotofobia. Otros síntomas neurológicos incluyen dolor de cuello y espalda, dolor radicular, ataxia y parálisis facial.

Un examen puede mostrar pérdida de agudeza visual, defecto del campo visual, como un punto ciego ampliado, constricción generalizada, pérdida inferonasal o escotoma central, y defecto pupilar aferente relativo si hay una neuropatía óptica asimétrica, dijo el Dr. Friedman. Añadió que el papiledema es el sello distintivo de este trastorno, aunque puede ser sutil o asimétrico.

«Produce dolor de cabeza e hinchazón de los nervios ópticos debido a la presión en el interior del cráneo», dijo el Dr. Rizzo. «La inflamación de los nervios ópticos, cuando persiste durante meses, puede causar una pérdida visual lenta y permanente».

La neuroimagen y la punción lumbar deben realizarse inmediatamente, dijo el Dr. Friedman, y el tratamiento posterior puede incluir diuréticos, tratamientos para el dolor de cabeza o procedimientos quirúrgicos como la fenestración de la vaina del nervio óptico o la derivación.

El Dr. Rizzo dijo que incluso después de derivar a un paciente a un neurólogo, el oftalmólogo debe continuar la observación.

«El paciente debe someterse a un examen periódico del campo visual y a un examen periódico del nervio óptico, porque podrían producirse complicaciones, la progresión de la pérdida visual, y el oftalmólogo está bien capacitado para detectar eso y, a continuación, para comunicar los resultados del examen al neurólogo, lo que puede dar lugar a un cambio de medicamento o quizás incluso a la recomendación de una intervención quirúrgica si la pérdida visual está progresando», dijo.

El Dr. Friedman advirtió que los oftalmólogos también deben ser conscientes de que la trombosis del seno venoso cerebral puede tener una presentación idéntica a la hipertensión intracraneal idiopática.

«Hay que tener en cuenta que en una mujer que toma anticonceptivos orales, los fumadores y las mujeres en el período periparto», dijo. «Puede haber un trastorno de coagulación subyacente».