• Medicare ha introducido cambios en el modelo Bundled Payments for Care Improvement Advanced, incluyendo requisitos para una participación más amplia de las líneas de servicio.
• La participación obligatoria está prevista para 2024.
• Es probable que algunos participantes abandonen debido a los costes que los nuevos requisitos impondrían a los hospitales afectados por la pandemia.

Medicare informó recientemente a los participantes en su mayor programa de pagos agrupados sobre los grandes cambios que entrarán en vigor en menos de cuatro meses. Los cambios pueden llevar a algunos a abandonar, advierten los asesores.

El 10 de septiembre, Medicare notificó a los participantes en el programa Bundled Payments for Care Improvement Advanced (BPCI-A) una serie de cambios que entrarán en vigor el 1 de enero. 1 de enero, incluyendo:

• Usar un ajuste de tendencia realizado-ajuste de tendencia realizado (RTA)
• Requerir la participación en grupos de líneas de servicio de episodios clínicos en lugar de episodios individuales
• Abordar la metodología de superposición de episodios clínicos
• Eliminar la compensación de la práctica del grupo de médicos
• Establecer ajustes de riesgo adicionales para los episodios de reemplazo de articulaciones mayores

CMS también planea implementar un modelo obligatorio de pagos agrupados después de que BPCI-A termine en 2024.

Los cambios están diseñados para «mejorar la precisión del precio objetivo tanto para los CMS como para los participantes en el modelo», escribió Brad Smith, director del Centro de Innovación de Medicare y Medicaid (CMMI), a los participantes en el modelo.

Los impactos en los participantes de BPCI-A podrían ser mixtos

Algunos de los cambios, como los que implican el ajuste de riesgo, obtuvieron el apoyo de los asesores de los hospitales en el programa.

Las mayores preocupaciones se derivan del requisito de que los participantes seleccionen grupos de líneas de servicio de episodios clínicos (CESLG) en lugar de categorías de episodios clínicos.

«Se trata de un gran cambio en este programa», dijo John Kalamaras, director de análisis de inteligencia empresarial de DataGen. «Requiere que los participantes estén en riesgo para múltiples categorías de episodios».

Por ejemplo, los proveedores que anteriormente estaban en riesgo para los resultados de la sepsis tendrán que añadir el riesgo para cuatro categorías clínicas más.

Las preocupaciones se derivan de la probabilidad de que el nuevo requisito requiera la ampliación del número de médicos y del personal implicado en el programa, el aumento de las necesidades de formación y recopilación de datos, y el aumento de los costes de participación.

Un mayor número de categorías requeridas también aumentaría la cantidad de dinero por la que los proveedores están en riesgo.

«Los proveedores todavía están lidiando con su respuesta a la pandemia y decir ahora que obtener datos en octubre para tomar decisiones en noviembre para asumir episodios adicionales que podrían no haber asumido es simplemente un desafío para tener en su lugar el 1 de enero», dijo Aisha T. Pittman, vicepresidente de política en Premier. «En última instancia, va a ser un poco de un elemento de disuasión en el modelo.»

Los proveedores generalmente estaban planeando permanecer en BPCI-A antes de los últimos cambios, dijo Pittman, cuya empresa asesora a cerca de 120 organizaciones en los pagos agrupados.

«Para cualquier persona que estaba en la valla acerca de si van a permanecer en, esto podría empujarlos», dijo Pittman.

CMMI señaló que el cambio no requerirá la participación en categorías de episodios dentro de un CESLG que no alcancen el umbral de volumen mínimo durante el período de referencia.

Los asesores se mostraron menos sorprendidos por el hecho de que Medicare optara por ajustar los precios objetivo finales en la conciliación utilizando las tendencias del grupo de pares en el gasto de episodios clínicos durante el período de desempeño. El cambio fue mitigado por la inclusión de un tope del 10% en la diferencia entre los factores de tendencia realizados y preliminares del grupo de pares.

Las preocupaciones por los costos de CMMI impulsan los cambios

Los cambios son necesarios porque CMMI pagó 567 millones de dólares en pagos de bonificación de BPCI-A al utilizar las tendencias prospectivas en lugar de las tendencias reales que se produjeron durante los dos primeros períodos de desempeño, escribió Smith a los participantes.

«Estimamos que sin cambios, el modelo está en camino de perder cerca de 2 mil millones de dólares durante los diez períodos de rendimiento del modelo», dijo Smith. «Esta cantidad de pérdidas es insostenible, especialmente en un modelo de segunda generación como BPCI Advanced».

Kalamaras estuvo de acuerdo en que la falta de un RTA probablemente benefició a los proveedores durante los dos primeros años, pero dijo que no está claro si el cambio afectará negativamente al rendimiento financiero en BPCI-A. Pero sumado al requisito de asumir el riesgo para los CESLG, el RTA puede agriar a los proveedores en el programa.

«La gente va a mirar eso y decir, ‘CMS nos va a dar un objetivo más difícil'», dijo Kalamaras. «Con esos factores combinados, podemos ver una caída en la participación».

Smith citó los requisitos legales para que los modelos CMMI reduzcan el gasto o lo mantengan plano.

«Dado el rendimiento actual de BPCI Advanced, creemos que es necesario modificar el modelo para lograr estos objetivos», dijo Smith.

El próximo modelo de pago agrupado probablemente será obligatorio

Smith dijo que CMMI anticipa el establecimiento de un nuevo modelo de pago agrupado obligatorio después de que BPCI-A termine.

«Al ser obligatorio, somos optimistas de que este futuro modelo mitigará muchos de los efectos de selección que hemos visto tanto en BPCI como en BPCI Advanced», escribió Smith. «Dadas las lecciones que hemos aprendido de los pagos agrupados en los últimos ocho años, vemos un modelo obligatorio como el siguiente paso lógico en nuestro viaje hacia la atención basada en el valor».

Premier ha instado a CMS a que por defecto los modelos sean voluntarios para que los proveedores puedan medir su capacidad de éxito. Pero Premier ha advertido desde hace tiempo a los proveedores que se avecinan más modelos obligatorios.

«Dadas las presiones presupuestarias a las que nos vamos a enfrentar después de COVID, es probable que haya más modelos obligatorios», dijo Pittman.

El plan para introducir un modelo obligatorio puede dar a los proveedores recelosos una razón para permanecer en BPCI-A, dijo Kalamaras.

«Tendrían una ventaja, en comparación con otros centros en el obligatorio – lo que significa que todo su trabajo duro no se perdería», dijo Kalamaras.