Un joven de quince años llamado Jason entra cojeando en A&E a medianoche con un ojo morado, el labio partido y dolor en la mandíbula, peor alrededor del ángulo izquierdo de la mandíbula. Se muestra reservado sobre lo que le ha ocurrido. Se resiste a dar su nombre completo o a que se llame a sus padres. Hueles a cigarrillo en su ropa y te preguntas si podría estar intoxicado. Dice que está entumecido cuando se toca la barbilla, pero que le dolió mucho cuando intentó comer unas patatas fritas en la sala de espera.

Incidencia

Los niños con lesiones faciales rara vez se fracturan un hueso; esto se ha atribuido al mayor tamaño del cráneo en relación con la cara (que proporciona cierta protección a los huesos faciales), así como a la menor probabilidad de que los niños realicen actividades que fracturen los huesos faciales (peleas/agresiones, accidentes de motocicleta o bicicleta a gran velocidad, caídas importantes). También se cree que la estabilidad de los dientes no erupcionados, la mayor elasticidad de los huesos y la adiposidad facial más generosa son factores de protección. Todos estos factores se dan más en los niños pequeños y disminuyen con la edad, por lo que no es de extrañar que las fracturas faciales sean más probables en los niños mayores y los jóvenes.

Las fracturas se producen en aproximadamente el 1 al 15% de las lesiones faciales pediátricas. Cuando se produce una fractura, el hueso roto más común es la mandíbula.

En una gran cohorte estadounidense de casi 9.000 niños y jóvenes menores de 18 años con fracturas mandibulares, la edad media de presentación fue de 14 años, y tres cuartas partes se produjeron en adolescentes de 13 a 18 años. Como ocurre con muchas lesiones, las fracturas mandibulares fueron significativamente más frecuentes en los varones. Sin embargo, las fracturas mandibulares son poco frecuentes. Esta cohorte representó sólo el 0,03% de todas las visitas a urgencias de los menores de 18 años.

Mecanismo de lesión

Aproximadamente un tercio de las fracturas de mandíbula en los menores de 12 años en Estados Unidos son causadas por caídas (sesgadas ligeramente por las niñas que son más propensas a sufrir lesiones cuando son más jóvenes) y el 16% por accidentes de tráfico. En los menores de 13 a 18 años, la causa más común fue la agresión (39,9%) y estos pacientes tenían más probabilidades de ser hombres. Otras causas comunes fueron los accidentes de bicicleta y los deportes. En una cohorte más pequeña de 64 casos, más de la mitad fueron causados por accidentes de tráfico, seguidos de caídas en una quinta parte de los casos, lo que quizás refleja la menor edad de los pacientes (de 1,7 meses a 14 años).

Tipos de fracturas

El mecanismo es algo predictivo de la lesión. Los niños más pequeños tienen más probabilidades de sufrir una fractura condilar, que se produce cuando un golpe directo desde debajo de la barbilla se irradia hacia los cóndilos, como cuando se cae sobre la barbilla. El impacto directo en el centro del mentón, como se observa en la epilepsia o el síncope cuando hay una caída sin intento de agarrarse, puede dar lugar a una «fractura de guardián» de ambos cóndilos mandibulares y de la sínfisis central.

En cambio, los adolescentes presentan una gama mucho más amplia de lesiones, siendo la más común en el ángulo (17,6%), seguida del cóndilo y la rama. Esto puede reflejar los diversos ángulos de impacto de las agresiones y los accidentes de tráfico. Aproximadamente la mitad de las fracturas del ángulo mandibular en adolescentes son causadas por agresiones, en consonancia con el probable lugar de aterrizaje de un «gancho a la mandíbula».

Presentación

Los síntomas y signos de una fractura mandibular incluyen dolor, maloclusión, lesiones dentales y laceraciones faciales, especialmente alrededor de la oreja y en el canal auditivo.

La parestesia puede ocurrir más típicamente por la interrupción del nervio mental (una rama de la rama mandibular del nervio craneal V – el nervio trigémino), que emerge a través del agujero mental hacia el extremo anterior de la barbilla. Por lo tanto, cabe esperar que se produzcan parestesias si el impacto y/o la fractura son bastante centrales hacia la protuberancia mentoniana. Las zonas abastecidas por el nervio mentoniano que pueden perder sensibilidad son la encía inferior, el labio inferior y la piel sobre el mentón.

También son posibles las lesiones del nervio lingual (que suministra inervación sensorial a los dos tercios anteriores de la lengua) o del nervio bucal largo (que suministra inervación sensorial a las membranas bucales de la boca, las mejillas).

Fracturas frente a luxaciones

La luxación de la mandíbula en la articulación temporomandibular es rara en los niños pequeños. Sin embargo, cuando se produce puede identificarse fácilmente por la incapacidad total de cerrar la boca, asociada a babeo, incapacidad para comer y dificultad para hablar. La dislocación traumática puede producirse en casos en los que el traumatismo ha tenido un impacto hacia abajo en una boca parcialmente abierta. Las fracturas/dislocaciones combinadas suelen indicar un traumatismo más grave.

En muy raras ocasiones la dislocación de la ATM puede producirse espontáneamente sin traumatismo. Se han descrito dos casos de este tipo en Francia. Dada su rareza, los autores sugieren que la dislocación de la mandíbula en los niños debería hacer pensar en una enfermedad del tejido conectivo, en trastornos distónicos del movimiento o en epilepsia.

En una dislocación simple sin fractura, la mandíbula puede recolocarse aplicando una presión bimanual intraoral inferior y luego dorsal. Esta técnica «tradicional» es tan exitosa que se ha llevado a cabo de la misma manera durante más de 3.000 años y es una de las técnicas descritas en el antiguo papiro egipcio «Edwin Smith». Sin embargo, los egipcios no tenían el monopolio de la reducción de la ATM: con una jeringa de 10 ml o un empuje moderado de la mandíbula, a menudo se puede reubicar la mandíbula sin necesidad de sedación en adolescentes mayores.

Evaluación

Por supuesto, los pacientes que se presentan tras un traumatismo de alto impacto requieren un estudio primario y la reanimación necesaria como primera prioridad. Suponiendo que nuestro paciente está estable y que sólo necesitamos evaluar la mandíbula en busca de lesiones, entonces podemos proceder con el patrón musculoesquelético estándar de Mirar, Sentir, Mover, Estado Neurovascular.

Mirar

• ¿Alguna asimetría evidente de la cara?
• Los hematomas y la hinchazón pueden dar pistas sobre la posible localización de las fracturas
• Los signos de impacto en/bajo la barbilla pueden sugerir fractura(s) por aplastamiento de los cóndilos
• Los cuerpos extraños en la herida pueden cambiar el manejo

Compruebe el interior de la boca

• Las lesiones dentales deben anotarse y las lesiones en los dientes permanentes necesitan un dentista de urgencia
• No olvide que puede haber cuerpos extraños dentro de la boca
• Las laceraciones intralaceraciones orales pueden hacer que se trate de una fractura abierta
• Cualquier fractura que atraviese una región dentaria se clasifica como fractura abierta

Mire dentro de las orejas

• Las fracturas condilares pueden causar hemorragias o hematomas en la pared anterior del conducto auditivo

Toque

• Palpe los huesos en busca de cualquier paso, punto de sensibilidad o inestabilidad – idealmente la palpación debe ser tanto externa como intraoral si el niño puede tolerarlo
• El examen manual de la mandíbula puede ayudar a encontrar desviaciones en la simetría

Muévase

• Se debe pedir al paciente que muerda y preguntarle por el dolor, así como observar si hay (mal)oclusión. A un niño pequeño le puede resultar más fácil entender el morder un depresor lingual que hacer un movimiento de mordida sobre nada. La oclusión de base en un niño puede no ser recta dependiendo de su etapa de desarrollo dental, por lo que hay que comprobar con los padres si su aspecto es el normal
• Palpar la articulación temporomandibular durante los movimientos de la mandíbula para sentir cualquier movimiento lateral de los cóndilos

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• Puede haber trismo, que a menudo representa un espasmo muscular
• Un paciente que puede morder un depresor lingual entre los dientes de cada lado de la boca y resistirse a que el clínico intente sacarlo es poco probable que tenga una fractura – en una muestra de 12 pacientes pediátricos, en una muestra de 12 pacientes pediátricos, se encontró que era 100% sensible y 889% específico para fracturas (diagnosticadas en TAC)

Neuro

• El entumecimiento del mentón, labio inferior la encía inferior o los dientes son los más probables (nervio mental) con adormecimiento de la lengua y las mejillas también posible (nervio lingual y bucal largo)
• Debe evaluarse y documentarse la función completa de los nervios craneales en la medida de lo posible para la edad y la cognición del paciente

Otros puntos a tener en cuenta

¿Hubo traumatismo en el cuello?

Asegúrese de haber excluido el compromiso de las vías respiratorias, en forma de traumatismo directo, hematoma o cuerpos extraños, y las lesiones de la columna vertebral, que coexisten en aproximadamente el 4% de los niños con fracturas de mandíbula. Una mandíbula significativamente dañada puede afectar a la eficacia de los empujes mandibulares durante la reanimación.

¿Hubo una lesión craneal?

Se han descrito lesiones intracraneales en hasta un 8,5% de los niños con fracturas de mandíbula. Un estudio realizado en 2008 por Imahara et al. encontró fracturas de la base del cráneo en más de una cuarta parte de los niños con lesiones mandibulares. Incluya la detección de cualquier característica preocupante de lesión craneal en su evaluación e investigue si hay señales de alarma.

¿Hay algún diente perdido que no se haya contabilizado?

Considere la posibilidad de realizar una radiografía de tórax si hay indicios de que los dientes perdidos podrían haber sido aspirados durante el incidente.

¿Qué pasa con las encuestas secundarias y terciarias?

Wolfswinkle et al (2013) encontraron que el 75% de los pacientes con fracturas de mandíbula tienen algún otro tipo de lesión, incluyendo el 8% que tiene una segunda fractura facial.

Investigaciones

Si la sospecha clínica de una fractura es alta, la imagen será necesaria. Si se utilizan radiografías simples, se puede elegir entre una «serie de mandíbulas» que consta de unas seis películas, o una vista panorámica (ortopantomografía o Panorex). Ambas opciones de radiografías simples requieren la cooperación del paciente, por lo que podrían no ser adecuadas para niños pequeños conscientes. El TAC, por supuesto, ofrece más detalles pero requiere más radiación – es probable que se requiera si se planea una intervención quirúrgica abierta para fracturas más complejas.

Manejo

El manejo inicial del paciente debe ser según los protocolos de trauma. Suponiendo que el paciente esté estable, el manejo del paciente en urgencias se centrará en el diagnóstico y el control del dolor, y luego se derivará al equipo quirúrgico especializado en maxilofacial. Las fracturas abiertas requieren antibióticos de amplio espectro

El tratamiento conservador es el más utilizado en pediatría. Las fracturas condilares (como las que se producen con más frecuencia en los pacientes más jóvenes y en las mujeres) sin maloclusión significativa suelen curarse bien con un enfoque conservador. A veces se puede utilizar la estabilización no quirúrgica alrededor de la zona.

De cara al futuro, el niño puede necesitar la ayuda del equipo pediátrico para el tratamiento del dolor y la hidratación y la nutrición, ya que una lesión de la mandíbula puede provocar dolor y miedo a la ingesta oral. Por lo general, se requiere una dieta blanda, así como un enjuague bucal para reducir los riesgos de infección en caso de laceraciones intraorales o incisiones quirúrgicas.

La rehabilitación funcional incluye ejercicios de amplitud de movimiento con piruletas grandes o desafiando al niño para que se meta en la boca más depresores linguales apilados. Esta fisioterapia de la mandíbula ayuda a reducir la anquilosis y la disfunción de la ATM. Esto es especialmente importante después de una inmovilización prolongada o en niños más pequeños que pueden ser más reacios a moverse con normalidad después de su lesión.

Un pequeño número de fracturas necesitará una fijación quirúrgica más formal. Dependiendo del estadio dental, pueden utilizarse dientes estables para la fijación (cableado interdental). Las férulas pueden sujetarse al hueso mediante alambres circunmandibulares pasados a través de las encías. Algunas fracturas requieren una fijación maxilomandibular formal, en la que la mandíbula se estabiliza uniéndola al maxilar, lo que se conoce coloquialmente como «alambrar la mandíbula». Esto tiene implicaciones significativas para la nutrición, ya que el paciente necesitará una dieta totalmente líquida mientras los alambres estén colocados.

Ocasionalmente es necesaria la reducción abierta y la fijación interna, aunque la reducción mayor es rara en los pacientes pediátricos, cuya elasticidad ósea significa que son más propensos a sostener fracturas de palo verde. Es más probable que sea necesario algún tipo de estabilización, ya sea externa o interna, cuando hay múltiples fracturas, ya que la mandíbula está en uso constante, por lo que la función depende de la estabilidad.

Potenciales complicaciones

• Osteomielitis, especialmente en las fracturas abiertas
• Es posible una parestesia a largo plazo – si afecta a los labios, las encías o la lengua puede repercutir en el habla o la alimentación
• Maloclusión – tanto por la lesión como por el crecimiento restringido en la zona de curación. Más común en las fracturas unilaterales. Requiere valoración ortodóncica.
• Disfunción de la articulación temporomandibular que incluye tanto anquilosis ósea como dificultades funcionales

Las partes no se olvidan…

• ¿Es una fractura abierta? (¿Has comprobado el interior de la boca?)
• ¿Hay lesiones dentales?
• ¿Hay maloclusión?
• ¿Estás satisfecho con el mecanismo? ¿O hay algún problema de seguridad?

Referencias seleccionadas

Owusu JA, Bellile ES, Moyer JS et al. Patterns of Pediatric Mandible Fractures in the United States. JAMA Facial Plastic Surgery. 2016; 18(1):37-41

Ghasemzadeh A, Mundinger GS, Swanson EW et al.Treatment of Pediatric Condylar Fractures: Una experiencia de 20 años. Plast Reconstr Surg. 2015; 136(6):1279-1288

Imahara SD, Hopper RA, Wang J et al. Patrones y resultados de las fracturas faciales pediátricas en los Estados Unidos: Una encuesta del Banco Nacional de Datos de Trauma. J Am Coll Surg. 2008; 207(5 ):710-716

Neiner J, Free R, Caldito G. Tongue blade bite test predicts mandible fractures. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2016; 9(2):121-124

Gelesko S, Markiewicz MR y Bell MB. Imagen responsable y prudente en el diagnóstico y manejo de las fracturas faciales. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2013; 25(4): 545-560

Sicard L, O’Hana D, Khonsari OH et al. Luxación bilateral de la articulación temporomandibular en niños. Revista de cirugía oral y maxilofacial. 2018; 76(11): 2307-2315

Forshaw RJ. Reducción de la luxación de la articulación temporomandibular: una técnica antigua que ha resistido la prueba del tiempo. British Dental Journal. 2015; 218:691-693

Wolfswinkle E, Hollier L, Monson L et al. Manejo de las fracturas mandibulares pediátricas. Otolaryngol Clin N Am. 2013; 46:791-806

https://radiopaedia.org/articles/guardsman-fracture?lang=gb