Lesiones foliculares de tiroides: Utilizar las consideraciones clínicas para determinar cuáles extirpar
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Jerome M. Hershman
Los nódulos tiroideos se presentan en el 20% al 70% de la población y su incidencia aumenta con la edad. Hay varias cuestiones de importancia actual para determinar si un nódulo tiroideo es un cáncer de tiroides. La mejor prueba para el diagnóstico del cáncer de tiroides es la biopsia por aspiración con aguja fina del nódulo. ¿Deben biopsiarse todos los nódulos?
En 2005, la Sociedad de Radiólogos en Ecografía publicó una declaración de consenso sobre las indicaciones para la biopsia de nódulos tiroideos.
La declaración señalaba que ninguno de los criterios que son sospechosos de malignidad son lo suficientemente sensibles como para ser indicaciones fuertes para la biopsia sin tener en cuenta el tamaño del nódulo. Recomiendan la biopsia de nódulos tan pequeños como 1 cm si hay microcalcificaciones porque probablemente representan cuerpos de psammoma de carcinoma papilar.
Otros criterios para la biopsia por aspiración con aguja fina son los nódulos sólidos de más de 1,5 cm, los nódulos mixtos sólidos y quísticos de más de 2 cm o el crecimiento sustancial de un nódulo desde el examen anterior (intervalo de tiempo no especificado).
Los criterios ecográficos de hipoecogenicidad, márgenes irregulares y aumento de la vascularidad dentro del nódulo se consideraron no lo suficientemente sensibles como para ser indicadores sólidos para la biopsia.
Directrices de la ATA
En cambio, las recientes directrices de la Asociación Americana de Tiroides para el manejo de los nódulos tiroideos y el cáncer recomiendan la biopsia de los nódulos mayores de 1 cm teniendo en cuenta muchos otros factores que influyen en la preocupación por lo benigno frente a lo maligno. Debido a la alta incidencia de incidentalomas tiroideos, se debe tener cuidado al juzgar qué nódulos se deben biopsiar.
Prefiero el enfoque conservador de la Sociedad de Radiólogos en Ecografía, en contraste con una recomendación general de biopsia de todos los nódulos mayores de 1 cm. Utilizo los otros criterios ecográficos para determinar si los nódulos de 1 cm a 1,5 cm de tamaño merecen ser biopsiados. Muchos pacientes tienen múltiples nódulos. Algunos expertos abogan por la biopsia de todos los nódulos. Otros abogan por limitar la biopsia a los nódulos que se consideran más sospechosos de malignidad basándose en los criterios anteriores, defectuosos en cuanto a la sensibilidad.
Datos recientes muestran que hay un aumento de 2,4 veces del cáncer de tiroides durante las últimas tres décadas. El análisis de estos datos indica que el aumento de la incidencia se debe en su totalidad a un mayor número de cánceres papilares de tiroides, principalmente los menores de 2 cm. Esto, a su vez, es probablemente atribuible a las herramientas mucho más sensibles para encontrar estos pequeños tumores. Los incidentalomas tiroideos se encuentran mediante ecografía del cuello realizada con otros fines, tomografía computarizada, resonancia magnética e incluso tomografía por emisión de positrones, también realizada con otras indicaciones.
Los nódulos tiroideos de tan sólo 2 mm pueden detectarse de forma muy eficaz con la actual ultrasonografía de alta resolución utilizando una sonda de 12 MHz a 16 MHz. Los nódulos tan pequeños como 5 mm pueden ser biopsiados por FNA.
¿Qué hacer?
Esto lleva a la pregunta de qué hacer con dichos nódulos. Un reciente estudio italiano de 243 microcarcinomas papilares de tiroides, definidos como menores de 10 mm, descubrió que ninguno de los menores de 8 mm tuvo metástasis a distancia durante el seguimiento de una mediana de 5,1 años.
Ninguno de los pacientes tuvo mortalidad relacionada con el cáncer. Los autores abogaron por la tiroidectomía total o casi total seguida de ablación con 131-I, el mismo tratamiento que se utiliza para los tumores más grandes. ¿Está justificado?
Un estudio de 211 pacientes japoneses con microcarcinomas papilares demostró que los tumores de menos de 7 mm tendían a no agrandarse ni extenderse a los ganglios linfáticos durante un período de cuatro años de seguimiento por ecografía. Por lo tanto, parece razonable evitar la biopsia de un nódulo de menos de 7 mm, aunque pueda ser un microcarcinoma papilar. Hay excepciones a todas las reglas clínicas; yo biopsiaría un nódulo pequeño si hubiera una fuerte historia familiar de cáncer de tiroides.
Cuando se realiza la biopsia, alrededor del 20% al 30% de los nódulos se reportan como una «lesión folicular». Puede tratarse de un adenoma folicular, un nódulo hiperplásico en un bocio coloide, un cáncer folicular o una variante folicular del carcinoma papilar. Sólo entre una décima y una cuarta parte de las lesiones foliculares que se extirpan quirúrgicamente son cánceres.
El diagnóstico de lesión folicular es responsable de casi la mitad de las operaciones de tiroides en nódulos. Se necesita un mejor método para diferenciar las lesiones foliculares benignas de las malignas para reducir la cirugía innecesaria.
Se han descrito muchos marcadores para los cánceres papilares de tiroides, pero ninguno ha demostrado ser totalmente fiable cuando se aplica a la muestra de FNA o al tejido tiroideo resecado. La detección de biomarcadores para el cáncer folicular de tiroides va a la zaga en el ámbito de la investigación, pero es un área de investigación activa.
En la próxima década, es probable que se aplique un biomarcador molecular, o una batería de biomarcadores, a la muestra de FNA para determinar si un nódulo es maligno o benigno. Hasta entonces, deben utilizarse consideraciones clínicas para determinar qué lesiones foliculares deben extirparse.
Para más información:
- Jerome M. Hershman, MD, es Jefe Asociado de la División de Endocrinología y Diabetes del Centro Médico de Veteranos del Oeste de Los Ángeles, y Profesor Distinguido de Medicina en la Escuela de Medicina David Geffen de la UCLA. También es miembro del Consejo Editorial de Endocrine Today.
- Frates MC, Benson CB, Charboneau JW et al. Management of thyroid nodules detected at US: Declaración de la conferencia de consenso de la Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido. Radiology. 2005;237:794-800.
- Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2006;16:109-142.
- Davies L, Welch HG. Aumento de la incidencia del cáncer de tiroides en los Estados Unidos, 1973-2002. JAMA. 2006; 295:2164-2167.
- Roti E, Rossi R, Trasforini G, et al. Clinical and histological characteristics of papillary thyroid microcarcinoma: Resultados de un estudio retrospectivo en 243 pacientes. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2171-2178.
- Ito Y, Tomada C, Uronon T, et al. Microcarcinoma papilar de tiroides: ¿Cómo debe tratarse? World J Surg. 2 2004;8:1115-1121.
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