Braquiterapia con catéter de balón

En un intento de reducir la complejidad técnica y el grado de traumatismo mamario asociado a la braquiterapia intersticial multicatéter, se desarrolló el aplicador de braquiterapia mamaria MammoSite (Hologic Inc, Bedford, Massachusetts). El MammoSite es un dispositivo de catéter de balón que contiene un único lumen de tratamiento para una fuente de Ir192 poscargada de HDR. Este aplicador se diseñó para aproximarse a las distribuciones de dosis logradas por los implantes de varios catéteres, simplificando al mismo tiempo la inserción del catéter, la planificación del tratamiento y la administración del mismo. El dispositivo se investigó originalmente en un ensayo multiinstitucional, que condujo a la aprobación clínica por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) en 2002.31 Desde su introducción, más de 40.000 mujeres han sido tratadas hasta la fecha con el MammoSite, lo que lo convierte en la forma más utilizada de APBI.

Este dispositivo puede colocarse en el momento de la lumpectomía («técnica abierta»), pero actualmente se recomienda la colocación postoperatoria utilizando la guía de ultrasonidos o TC («técnica cerrada»).32 Después de la inserción, el globo se infla con agua o solución salina y de 2 a 5 ml de contraste radiográfico para permitir la evaluación de la colocación mediante TC para la adecuación de la separación de la piel (óptimamente ≥6 mm), la asimetría del globo (≤2 mm de diferencia en el radio medido a cada lado del lumen central) y la conformidad de la superficie del globo con la cavidad de la tumorectomía (>90%). Al igual que con la braquiterapia multicatéter, el tratamiento se administra generalmente en 10 fracciones de 3,4 Gy cada una, administradas dos veces al día durante 5 días.

Las experiencias clínicas publicadas utilizando el dispositivo MammoSite se resumen en la Tabla 66-2. La experiencia inicial de un ensayo prospectivo y multiinstitucional aprobado por la FDA fue descrita por Keisch y asociados.31-33 Los criterios de elegibilidad incluían pacientes mayores de 45 años con carcinomas ductales invasivos menores de 2 cm, márgenes de resección negativos y sin evidencia de enfermedad axilar. Cuarenta y tres pacientes fueron tratados con éxito. Tras una mediana de seguimiento de 5,5 años, no se registraron recidivas locales (ni en el lecho tumoral ni en otras partes de la mama) ni regionales. El 83,3% de las pacientes obtuvieron resultados cosméticos buenos o excelentes.

El ensayo del registro de la Sociedad Americana de Cirujanos de la Mama (ASBS) representa la mayor serie publicada hasta la fecha.34 Incluyó a 1.440 pacientes con cáncer de mama en fase inicial (87% enfermedad invasiva, 13% carcinoma ductal in situ). Tras una mediana de seguimiento de 30,1 meses, el 1,6% de las pacientes desarrollaron una recidiva tumoral en la mama ipsilateral, con una tasa actuarial a los dos años del 1%. Seis (0,4%) pacientes desarrollaron un fracaso axilar. Más del 93% de las pacientes obtuvieron resultados cosméticos entre buenos y excelentes. Se realizó un análisis de subconjunto de los primeros 400 casos consecutivos inscritos. Con una mediana de seguimiento de 37,5 meses, la tasa actuarial a los 3 años de recurrencia del tumor de mama ipsilateral fue del 2%.

Cuttino y colaboradores analizaron una experiencia retrospectiva multiinstitucional de 483 pacientes con un seguimiento mínimo de 1 año en un intento de identificar qué parámetros del tratamiento pueden afectar a la toxicidad.32 Con una mediana de seguimiento de 24 meses, la incidencia de fracaso local fue del 1,2%. Los resultados cosméticos fueron de buenos a excelentes en el 91% de los pacientes. En el análisis multivariante, varios parámetros se asociaron a un mejor resultado. La separación de la piel de 6 mm o más, el uso de una técnica de cavidad cerrada, el uso de antibióticos profilácticos y el uso de múltiples posiciones de permanencia durante el tratamiento se asociaron con una menor incidencia de toxicidades agudas y tardías.

El tratamiento con el MammoSite es generalmente muy bien tolerado, pero los efectos agudos pueden incluir dermatitis por radiación e infección. Con una técnica de inserción y un cuidado de la piel adecuados, la incidencia de infección es inferior al 5%.32 Los efectos tardíos pueden incluir hiperpigmentación mamaria, fibrosis y telangiectasias.35 Se ha notificado la formación de seromas persistentes o sintomáticos, que parecen ser más frecuentes tras la colocación intraoperatoria del balón. En general, la tasa de seroma sintomático o clínicamente significativo es inferior al 10% en las pacientes con balones colocados con la técnica de cavidad cerrada, en comparación con el 46% en las pacientes en las que el dispositivo se colocó en el momento de la tumorectomía.34,36,37

Dada la popularidad y la relativa sencillez del tratamiento asociado al MammoSite, se han desarrollado otros dispositivos de catéter para la administración de APBI. Entre ellos se encuentran el globo de radiación multilumen Contura (SenoRx, Aliso Viejo, California), el Implante de Volumen Ajustado (Cianna Medical, Aliso Viejo, California), el Sistema de Irradiación Parcial de Mama Acelerada ClearPath (North American Scientific, Chatsworth, California) y el Sistema de Braquiterapia Electrónica Axxent (Xoft Inc, Fremont, California). El sistema Axxent utiliza una fuente de rayos X de 50 kV, que se cree que se aproxima a las distribuciones de dosis logradas por los sistemas de poscarga estándar, al tiempo que disminuye significativamente la necesidad de blindaje. Hasta la fecha, hay muy pocos datos que describan el uso de estos nuevos dispositivos.

Aunque los dispositivos de catéteres de balón son más sencillos que la braquiterapia intersticial, son menos flexibles en su capacidad para crear distribuciones de dosis que se ajusten a la cavidad de escisión. Además, estos dispositivos pueden no ajustarse bien a la forma de la cavidad de escisión. Por último, algunos pacientes pueden tener muy poca separación entre la superficie de la piel y el globo para lograr resultados estéticos aceptables. Por estas y otras razones, el procedimiento no puede completarse en aproximadamente el 10% de los pacientes en los que se intenta colocar un MammoSite.38