• Care for Your Mind
• 29 Nov 2016

Daniel D. Sewell, MD, Director, Senior Behavioral Health, UC San Diego Medical Center

Care For Your Mind reconoce y agradece la colaboración de la Red Nacional de Centros de Depresión y la Asociación Americana de Psiquiatría Geriátrica en el desarrollo de este post.

La restricción química es un problema grave en las residencias de ancianos. La historia ha demostrado que los medicamentos psicotrópicos tienden a utilizarse en exceso para mantener sometidos o «bajo control» a los residentes con comportamientos problemáticos como la deambulación o la combatividad.

En otras palabras, hay casos documentados en los que se administran medicamentos psiquiátricos graves a personas que podrían no necesitarlos.

Para abordar este y otros problemas de calidad de las residencias de ancianos, los Centros de Servicios de Medicare &Medicaid (CMS) crearon un Sistema de Calificación de Calidad de Cinco Estrellas. Uno de los criterios de calificación es el número de residentes del centro que reciben medicamentos antipsicóticos: cuanto mayor sea el número, menor será la puntuación que reciba el centro.

Aunque este sistema se creó con buenas intenciones, como psiquiatra geriátrico veo las consecuencias negativas de primera mano.

Para mantener sus calificaciones altas, las residencias de ancianos de mi comunidad están rechazando a los pacientes que requieren medicamentos para controlar sus condiciones de salud mental. Incluso se rechaza a pacientes con enfermedades mentales crónicas de larga duración y bien documentadas, como la depresión mayor recurrente. Lamentablemente, esto deja a muchos adultos mayores necesitados sin ningún lugar a donde ir.

Mi pregunta para colegas y pacientes: ¿Está ocurriendo esto en todo el país? Si es así, ¿qué podemos hacer para arreglar el sistema y garantizar una mejor atención de salud mental para nuestros ciudadanos mayores?

Herir a las personas a las que intentan ayudar
En San Diego, una metrópolis de más de tres millones de habitantes, hay cientos de residencias de ancianos, y sin embargo, actualmente sólo puedo contar con unas pocas que acepten a personas con enfermedades psiquiátricas crónicas. Así que cuando los pacientes mayores con enfermedades mentales crónicas dejan mi unidad de hospitalización, ¿a dónde se supone que van?

El problema radica en las regulaciones y políticas que hay detrás del sistema de clasificación. Es demasiado blanco y negro, sin espacio para los matices o las excepciones. He aquí el motivo: para calcular la calificación, el sistema cuenta el número de pacientes que toman medicamentos psiquiátricos sin tener en cuenta las circunstancias individuales. El sistema no reconoce la diferencia entre las personas que realmente necesitan los medicamentos y las que los reciben innecesariamente. En la evaluación del sistema, todos los medicamentos psiquiátricos son esencialmente etiquetados como malos.

En la práctica, este proceso es discriminatorio y pone en peligro a las personas que necesitan estos medicamentos.

El sistema actual también es económicamente miope. Muchos pacientes que no reciben sus medicamentos psiquiátricos acaban volviendo al hospital, lo que no sólo es un proceso extremadamente costoso, sino también cruel para los pacientes y sus familias. El precio del uso continuado de antidepresivos u otros medicamentos psiquiátricos es mucho, mucho menor. A largo plazo, el sistema de clasificación no ahorra dinero porque no mantiene a las personas fuera del hospital y estabilizadas.

Consecuencias en la vida real
En mi trabajo diario como psiquiatra, he visto las implicaciones de este sistema en el mundo real. Por desgracia, los responsables políticos y los burócratas no parecen entender cómo un concepto bienintencionado puede traducirse en graves problemas con los pacientes reales.

He aquí un ejemplo. Hay una mujer que ha ingresado en la unidad de hospitalización de psiquiatría geriátrica de mi hospital un total de tres veces. La primera vez fue comprensible: sufría una depresión resistente al tratamiento. La tratamos con éxito con medicación y terapia electroconvulsiva. A continuación, fue dada de alta a una residencia de ancianos con instrucciones para que continuaran con su medicación para la depresión. Sin embargo, al cabo de cierto tiempo, la residencia redujo considerablemente su dosis de antidepresivos. A continuación, fue dada de alta en el domicilio de un familiar, pero éste no fue informado de la reducción de la dosis. Como resultado, tuvo una recaída y volvió a ser ingresada en la unidad de hospitalización.

Cuando volvió a estar lo suficientemente bien como para ser dada de alta de nuestra unidad de hospitalización, a petición de su familia organizamos su alta en la misma residencia de ancianos en la que la paciente había estado antes porque estaba muy cerca del lugar donde vivían sus familiares. Esta vez, sin embargo, hablamos directamente con un clínico de la residencia de ancianos y le explicamos que había una alta probabilidad de que se produjera otra recaída si no seguía tomando esta medicación a la dosis que habíamos establecido como óptima. Debido a su historial de episodios recurrentes, le explicamos que debía tomar un antidepresivo para el resto de su vida. Pensamos que habíamos establecido una relación de confianza con el centro, así que la enviamos de vuelta.

Lamentablemente, acabó ingresando de nuevo en nuestra unidad psiquiátrica para pacientes internos con síntomas de depresión. A pesar de nuestra advertencia, así como de la supervisión por parte de los miembros de la familia, el médico de la residencia de ancianos había suspendido su antidepresivo debido a la preocupación por la disminución de la calificación de cinco estrellas.

Este es un escenario demasiado común, y que tiene consecuencias devastadoras a nivel humano y del sistema.

Avanzando y haciendo mejoras
Aunque sé que el sistema de calificaciones ha causado un problema en mi comunidad, no puedo hablar de lo que está ocurriendo en otros lugares.

Así que planteo la pregunta a colegas, pacientes, familiares y cuidadores de otras regiones: ¿es este un problema a nivel nacional? Si es así, ¿qué podemos hacer? ¿Cómo podemos mejorar el sistema de calificaciones de manera que permita el uso legítimo de medicamentos psicotrópicos?

Aquí hay una idea: permitir una forma de que las residencias de ancianos presenten más información sobre el historial de salud mental de cada paciente. De ese modo, el uso de medicamentos puede evaluarse caso por caso, sin que afecte negativamente a la calificación general del centro. Por ejemplo, si una persona tiene un largo historial de depresión y necesita medicación para mantenerse estabilizada, esa información puede presentarse como parte del proceso de calificación y el centro no perderá ningún punto.

En general, el sistema de calificación es una idea noble, pero necesita un ajuste. Tenemos el deber de atender a nuestra población mayor lo mejor posible. Para muchos, eso incluye tomar medicamentos psiquiátricos. No se debería castigar a ningún centro ni a ningún médico por proporcionar recetas a las personas que las necesitan.

Su turno

• ¿Qué problemas ha encontrado en los ajustes de las residencias de ancianos de los medicamentos psiquiátricos para sus residentes?
• ¿Cómo debería el CMS tener en cuenta a los residentes de residencias de ancianos que toman medicamentos psiquiátricos por razones legítimas de salud mental?

Bio
Daniel D. Sewell, MD, es profesor de Psiquiatría Clínica en el Departamento de Psiquiatría de la UC San Diego. El El Dr. Sewell desempeña actualmente una serie de funciones en la UC San Diego que incluyen: Director Médico del Programa de Salud Conductual para Personas Mayores, Director Emérito del Programa de Becas de Geropsiquiatría, Codirector de la Clínica de Envejecimiento y Resiliencia de la Memoria, y Director del Curso para la asignatura electiva de geropsiquiatría para estudiantes de medicina de cuarto año. Dr. Los honores, premios y contribuciones del Dr. Sewell al campo incluyen ser nombrado «Top Doc» en el condado de San Diego durante los últimos 5 años consecutivos, recibir el Premio al Humanismo en Medicina de la UC San Diego Leonard Tow 2005; ser reconocido como Miembro Distinguido de la Asociación Americana de Psiquiatría; sirviendo como Representante de ACROSS para la Asociación Americana de Psiquiatría Geriátrica en la Asamblea de la Asociación Americana de Psiquiatría, sirviendo como miembro de la Junta Directiva de la Asociación Americana de Psiquiatría Geriátrica, 2010-2013; recibiendo el Premio Educador del Año de la Asociación Americana de Psiquiatría Geriátrica 2014 y siendo votado como el Recipiente, del Premio Kaiser a la Excelencia en la Enseñanza de la Clase de Tercer Año de la UC San Diego 2016. Además, el Dr. Sewell es actualmente presidente de la Asociación Americana de Psiquiatría Geriátrica y es autor de más de cuatro docenas de publicaciones científicas revisadas por pares.