Las prostaglandinas pueden beneficiar a los pacientes con glaucoma como medicación de primera línea
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Actualmente, la terapia inicial para el glaucoma de ángulo abierto se basa en la reducción de la presión intraocular (PIO) con medicamentos para obtener una presión objetivo o meta. Se inicia una medicación y se evalúa su eficacia y perfil de efectos secundarios en las primeras semanas o meses de tratamiento. Si tiene éxito en la reducción de la PIO y está libre de efectos secundarios importantes, se continúa con la medicación.
Durante muchos años, los betabloqueantes tópicos fueron la clase inicial de fármacos utilizados para tratar el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA). Cuando se evaluaba un fármaco teniendo en cuenta diferentes parámetros, los betabloqueantes tópicos quedaban en la cima o cerca de ella cuando se comparaban con las alternativas, aunque su perfil de efectos secundarios sistémicos dejaba que desear. Desde que se introdujeron los betabloqueantes han aparecido nuevos medicamentos, como los inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica y los agonistas alfa, pero los betabloqueantes han permanecido en el primer puesto o cerca del mismo en las listas de medicamentos de primera línea para el glaucoma de la mayoría de los médicos.
El panorama terapéutico ha cambiado recientemente con la aparición de varios medicamentos con prostaglandinas o de tipo prostaglandina que ofrecen ventajas en comparación con los betabloqueantes y otros medicamentos para el glaucoma, tanto en lo que respecta a su eficacia como a su perfil de efectos secundarios.
Receptores prostanoides
Las prostaglandinas son ácidos grasos naturales que activan los receptores prostanoides. Cuando se activan, estos receptores mejoran el flujo de salida uveoescleral mediante la remodelación de la matriz extracelular dentro y alrededor del músculo ciliar. Esto permite que el humor acuoso salga a través del tejido uveal y la esclerótica.
Latanoprost, la primera prostaglandina disponible, se clasifica como un eicosanoide y estimula los receptores PGF2. En la actualidad existen otros tres fármacos de tipo prostaglandina o prostaglandina: unoprostona isopropílica, travoprost y bimatoprost.
El isopropilo de unoprostona se clasifica como un docosanoide, ya que parte del ácido docosahexaenoico. Su análogo parece ser un agonista parcial del receptor FP. Travoprost es similar a latanoprost como agonista completo del receptor FP, mientras que bimatoprost se describe como una prostamida de la que se desconoce el receptor exacto que estimula, aunque no parece estimular el receptor FP.
Prostamidas: ¿una nueva clase?
Una cuestión es si las prostamidas son una nueva clase de medicamentos o un subgrupo de prostaglandinas. En la actualidad, muchas personas las consideran un tipo de prostaglandina porque su eficacia, mecanismo y perfil de efectos secundarios son similares a los de los medicamentos con prostaglandina. Si las prostamidas son una nueva clase de fármacos, el bimatoprost debería ser aditivo a otras prostaglandinas, lo que permitiría una flexibilidad aún mayor en nuestro tratamiento del glaucoma de ángulo abierto. Sin embargo, en este momento hay poca información, aparte de los datos de las empresas farmacéuticas, para validar si el bimatoprost forma parte de una nueva categoría de medicamentos.
El latanoprost, como el original de la clase de medicamentos de prostaglandina, estuvo disponible en 1996 y marchó rápidamente al frente de la terapia del glaucoma. Por el camino, cambió nuestra percepción de lo que puede hacer un medicamento para el glaucoma. La PGF2a es el receptor de la prostaglandina estimulada por el latanoprost, el travoprost y, en menor medida, la unoprostona isopropílica, que provoca una mejora del flujo de salida uveoescleral. En cambio, el bimatoprost no parece activar el receptor de la PGF2a, aunque sí aumenta el flujo de salida uveoescleral y de la malla trabecular. Queda por determinar si cada modo de flujo de salida se ve afectado por igual o si uno es mayor que el otro.
El isopropilo de unoprostona, al igual que el bimatoprost, también aumenta tanto el flujo de salida trabecular como el uveoescleral. No sería sorprendente que, en un futuro próximo, tanto latanoprost como travoprost aumenten también el flujo de salida de la malla trabecular, al menos en cierto grado. Por último, el latanoprost y el travoprost son pro-fármacos, ya que se convierten en el componente biológicamente activo tras penetrar en la córnea. Ambos son eficaces en concentraciones mucho más bajas que los demás medicamentos de tipo prostaglandina y prostaglandina (la concentración de isopropilo de unoprostona es del 0,15%, de bimatoprost del 0,03%, de latanoprost del 0,005% y de travoprost del 0,004%).
Determinar si bimatoprost y unoprostona isopropílica tienen un perfil de efectos secundarios diferente, ya sea a nivel local o sistémico porque no son pro-fármacos o debido a su mayor concentración, requerirá estudios independientes, así como una observación cuidadosa para reconocer y comprender.
Evaluación de nuevos agentes
¿Qué criterios deben utilizarse para evaluar nuevos medicamentos? Los criterios obvios son la eficacia, la seguridad, la facilidad de uso y el coste. Todas las prostaglandinas, excepto la unoprostona isopropílica, parecen reducir sistemáticamente la PIO en un 30% o más, con una baja tasa de no respuesta. Se dispone de poca información sobre la eficacia de travoprost y bimatoprost, que son los agentes prostaglandínicos más recientes, aparte de los datos presentados a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) por las distintas empresas.
Los datos de la FDA son impresionantes, ya que ambos fármacos muestran una reducción de la PIO del 30% al 38%. Una característica única de travoprost es su mayor eficacia en los afroamericanos, lo cual es inusual y una ventaja bienvenida. En los caucásicos, los datos entre los dos nuevos fármacos parecen similares, aunque harán falta estudios independientes para validarlo.
El análisis de subgrupos forma parte del proceso de aprobación de nuevos medicamentos por parte de la FDA desde hace 13 años, pero pocos medicamentos de cualquier tipo han mostrado diferencias de raza o género. En el caso de travoprost, esta diferencia es de aproximadamente 1 mm Hg de reducción adicional de la PIO. A partir de los datos de la FDA, tanto bimatoprost como travoprost parecen ofrecer una eficacia ligeramente mayor que latanoprost, pero se necesitan estudios independientes para su validación.
Perfil de efectos secundarios
El perfil de efectos secundarios de todas las prostaglandinas es excelente, siendo la hiperemia el problema más común. Ocasionalmente se observan incidentes de uveítis anterior, crecimiento de las pestañas, edema cistoide de la mácula o cambio de color del iris. Aunque la hiperemia puede ser importante al principio, especialmente con las prostaglandinas más nuevas, tiende a remitir durante las primeras semanas de uso. Si se informa a los pacientes de que puede producirse una hiperemia, pueden afrontar y aceptar mejor este problema, a menudo transitorio. La hiperemia que no disminuye durante las primeras semanas de tratamiento o que va acompañada de síntomas puede deberse a alguna otra causa, como la uveítis anterior, y debe evaluarse más a fondo. Las dos prostaglandinas más nuevas parecen tener una mayor incidencia de hiperemia que latanoprost, aunque en la mayoría de los individuos no conduce a la interrupción de la medicación.
El crecimiento de las pestañas es otro efecto secundario común que es más una preocupación cosmética que un problema significativo. Se visualiza mejor mirando al paciente de perfil y se nota de forma más evidente cuando se realiza una tonometría y las pestañas se interponen en el camino.
Los únicos datos actualmente disponibles que comparan la incidencia de los efectos secundarios provienen del material presentado como parte del proceso de aprobación de la FDA y que está impreso en los prospectos de los medicamentos individuales. La incidencia de sequedad ocular fue del 1% al 4% para travoprost y latanoprost y del 10% para bimatoprost, mientras que la incidencia de prurito fue del 5% al 10% para travoprost, del 5% al 15% para latanoprost y del 15% para bimatoprost. Determinar si existen diferencias significativas requerirá nuestro uso durante un periodo de tiempo, así como estudios independientes.
Facilidad de uso
En cuanto a la facilidad de uso, latanoprost, bimatoprost y travoprost tienen una dosificación de una vez al día; unoprostone isopropyl requiere un esquema de dos veces al día. Aunque se recomienda utilizar latanoprost, bimatoprost y travoprost antes de acostarse, esto es en parte para que la hiperemia, cuando es mayor, se produzca durante el sueño.
Los datos de diferentes estudios sobre latanoprost proporcionan información contrastada sobre qué momento del día de la dosificación conduce a la mejor reducción de la PIO. Y entre los estudios, las diferencias son pequeñas. En el caso de bimatoprost y travoprost, no hubo diferencias en la reducción de la PIO si el fármaco se instilaba por la mañana o a la hora de acostarse, aunque el prospecto recomienda su uso a la hora de acostarse. En las personas que a menudo se saltan la dosis nocturna, puede ser más fácil utilizar el medicamento al despertarse. También en contraste con latanoprost, ninguno de los nuevos medicamentos requiere refrigeración antes de abrirse, lo que será útil para algunos individuos.
Indicaciones de las prostaglandinas
Las indicaciones de las prostaglandinas tal y como se ve en el prospecto son las siguientes: Reducción de la elevación de la PIO en pacientes con glaucoma de ángulo abierto o hipertensión ocular que no toleran otros medicamentos reductores de la presión intraocular o que no responden suficientemente (no logran alcanzar la PIO objetivo determinada tras múltiples mediciones a lo largo del tiempo) a otro medicamento reductor de la presión intraocular.
A partir de este conjunto de indicaciones, parece que la ubicación de las prostaglandinas en el régimen terapéutico es fija y queda relegada a un segundo plano. En realidad, las indicaciones de un determinado fármaco pueden modificarse si el médico considera que es lo mejor para el paciente. Esto ha ocurrido con bastante frecuencia en el uso de las prostaglandinas, ya que muchos médicos reconocen sus ventajas y las han recomendado como fármaco inicial. Datos recientes sugieren que aproximadamente el 35% de todas las prescripciones de latanoprost son como medicamento inicial para el glaucoma. En lo que respecta al coste, no parece haber grandes diferencias entre las prostaglandinas, ya que todas tienen un precio similar.
Beneficios adicionales
Por último, se ha informado de que varios de los nuevos fármacos pueden tener beneficios terapéuticos adicionales más allá de la reducción de la PIO. Los datos sobre animales han demostrado que la unoprostona isopropílica inhibe la endotelina-1, con el efecto previsto de una menor constricción de los vasos sanguíneos y un mayor flujo sanguíneo hacia la parte posterior del ojo. Además, los trabajos con unoprostona, así como con otros fármacos tópicos (betaxolol, travoprost), han demostrado que, en su forma tópica, llegan cantidades significativas a la parte posterior del ojo, incluida la cabeza del nervio óptico.
Además, la unoprostona, por su principio activo, ha demostrado tener propiedades neuroprotectoras en ratas. Del mismo modo, se ha visto que travoprost mejora el flujo sanguíneo a la cabeza del nervio óptico en conejos.
Desafíos de los estudios
Aun así, los trabajos con modelos animales no se trasladan fácilmente a los seres humanos. E incluso los trabajos en humanos no siempre se traducen en cambios en la forma de gestionar el glaucoma. Las mediciones del impacto clínico del flujo sanguíneo y la neuroprotección son extremadamente difíciles de documentar. Los estudios a largo plazo que utilizan la perimetría o las imágenes del nervio óptico y que comparan un grupo con un control son difíciles, tediosos y caros.
Hace una década, el trabajo realizado por Drance, Brach y Flammer demostró que el betaxolol utilizado durante un período de 2 a 3 años parecía afectar positivamente a la preservación del campo visual en comparación con el timolol. Sin embargo, por una serie de razones, este trabajo nunca se tradujo en un cambio en la práctica, y la reducción de la PIO siguió siendo el Santo Grial. Ahora, con medicamentos que reducen la PIO mejor que todo lo visto anteriormente, los factores secundarios, como el flujo sanguíneo, pueden quedar relegados de nuevo a la periferia debido a la dificultad de validar cualquier afirmación de que un fármaco específico tiene un impacto en estos factores. Sólo el tiempo y los estudios adicionales dirán cuán significativos son los nuevos fármacos en estas otras áreas.
¿Necesitamos más prostaglandinas?
¿Necesitamos más de un agente prostaglandínico? Latanoprost ha estado con nosotros durante varios años. Aunque tiene éxito la mayor parte del tiempo, la mayoría de los médicos tienen periódicamente pacientes que no responden, que muestran una eficacia reducida con el tiempo o que desarrollan una alergia o efectos secundarios, de manera que hay que suspender el latanoprost. En el caso de los betabloqueantes tópicos, la opinión generalizada era que si una persona desarrollaba tolerancia o alergia a un fármaco de esta clase, lo mejor era pasar a otra categoría de fármacos. ¿Es esto cierto con las prostaglandinas?
Aunque no hay estudios disponibles en este momento, las pruebas anecdóticas indican que los pacientes que no respondieron o desarrollaron tolerancia a latanoprost pueden mostrar una respuesta positiva con travoprost o bimatoprost. Los individuos que mostraron efectos secundarios como uveítis o edema macular cistoide mostrarían en la mayoría de los casos respuestas similares a cualquiera de los fármacos más nuevos, y debe tenerse precaución si se inician estos fármacos. Si el bimatoprost, como prostamida, pertenece a una clase de fármacos distinta de las prostaglandinas, debería mostrar sinergia con travoprost o latanoprost. Se necesitan estudios para abordar estas cuestiones.
Las prostaglandinas como clase de fármacos suponen una mejora con respecto a los betabloqueantes, los agonistas alfa, los inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica u otros fármacos en lo que respecta a su capacidad para reducir la PIO teniendo en cuenta los efectos secundarios, las complicaciones y la facilidad de uso. Son seguros y eficaces. Al principio se pedía precaución por el temor a las complicaciones desconocidas. Ahora tenemos varios años de experiencia con esta clase de fármacos y los comprendemos mejor. Debido a sus ventajas, la mayoría de los pacientes se beneficiarían de su uso como medicación principal en la terapia del glaucoma, aunque, como con cualquier medicamento, es necesario tener precaución.
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