MATERIAL Y MÉTODOS

Pacientes

Se estudiaron dieciséis pacientes consecutivos no seleccionados con SRUS remitidos a un centro de referencia terciario (12 mujeres; edad media 35 años (rango 19-57)). Todos los pacientes refirieron síntomas de esfuerzo excesivo al defecar y paso de moco y sangre, y todos tenían las apariencias endoscópicas características de la ulceración de la mucosa rectal. Todos los pacientes fueron examinados mientras hacían esfuerzos y no se encontró que ninguno tuviera un prolapso rectal manifiesto. Se documentaron los síntomas, antes y después del tratamiento, mediante un cuestionario estandarizado aplicado prospectivamente (tabla 1). La mediana de duración de los síntomas fue de seis años (rango 2-18). Se tomaron biopsias para histología en 14 pacientes para confirmar el diagnóstico.

Veintiséis voluntarios sanos (17 mujeres; edad media de 36 años (rango de 18 a 61)) sin síntomas gastrointestinales fueron estudiados como controles a efectos de los estudios Doppler láser.

Estudios Doppler láser del flujo sanguíneo de la mucosa rectal

La flujometría Doppler láser de la mucosa se realizó en todos los pacientes de SRUS antes del inicio del tratamiento de biorretroalimentación y de nuevo después del último tratamiento por el mismo investigador que no conocía los síntomas del paciente ni el resultado del tratamiento.

Las mujeres premenopáusicas fueron estudiadas durante la fase folicular de sus ciclos. Se pidió a los sujetos que ayunaran durante un mínimo de cuatro horas y que no fumaran durante una hora antes de la investigación. Se estudiaron en una sala mantenida a 22°C tras 15 minutos de aclimatación y se examinaron en posición lateral izquierda. Una vez que el examen digital y la sigmoidoscopia rígida confirmaron que el recto estaba vacío, se introdujo la sonda Doppler láser (DP6A; Moor Instruments, Axminster, Reino Unido) a través del sigmoidoscopio y se realizaron registros a 2 cm proximales de la úlcera en cuatro puntos circunferenciales a 90° entre sí. Las lecturas se tomaron después de que el trazo se estabilizara durante 30 segundos, tal y como se ha descrito anteriormente.10 Los resultados se presentan como media (DE).

Tratamiento de biorretroalimentación

Todos los pacientes completaron el tratamiento con la misma enfermera terapeuta especializada (de las cuales había dos implicadas en el estudio). Cada paciente fue tratado como paciente externo cada cuatro semanas durante una mediana de cinco sesiones (rango 3-6). Cada sesión duró entre 30 y 60 minutos y los pacientes fueron instruidos en una variedad de técnicas previamente descritas.6,7 Se tumbaron en una camilla sobre su lado derecho de cara al terapeuta y a la unidad de visualización de EMG. Se introdujo un globo en el recto y se infló con 50 ml de aire, dando al paciente la sensación de tener el recto lleno y, por tanto, la necesidad de defecar. Se colocaron dos electrodos de superficie adheridos junto al orificio anal para evaluar la función del esfínter anal externo. El paciente observó el trazado de la actividad muscular y pudo ver el patrón de actividad eléctrica en reposo y durante la contracción voluntaria. A continuación, se pidió al paciente que observara el trazado mientras intentaba expulsar el globo. Si se producía un aumento obvio, en lugar de la disminución normal, de la actividad, se animaba al paciente a hacer un esfuerzo sin aumentar la actividad del esfínter para que su aspecto siguiera pareciéndose al trazo en reposo.

También se enseñaba a los pacientes a hacer un esfuerzo eficaz utilizando una fuerza de propulsión mediante un refuerzo con los músculos abdominales.

Se les aconsejaba sobre el comportamiento defecatorio normal y los hábitos intestinales. Esto incluía restringir el número de visitas al retrete para los pacientes que hacían intentos de defecación frecuentes durante el día, o aumentar el número de visitas al retrete para aquellos pacientes con defecación poco frecuente. También se especificaba la cantidad de tiempo que se pasaba, y la postura, en el retrete.

En cada sesión de biorretroalimentación el terapeuta intentaba lograr una buena relación con el paciente para facilitar una buena comprensión y colaboración. Esto incluía obtener una apreciación sobre la vida personal del paciente y los factores psicológicos que pudieran ser relevantes.

Se intentó destetar a los pacientes de los laxantes, enemas y supositorios. A veces esto se lograba al principio del curso de la terapia y otras veces de forma progresiva durante un período más largo. Una vez finalizado el curso de la terapia de biorretroalimentación, se animó a los pacientes a seguir practicando las técnicas que habían aprendido.

Aprobación ética

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de Harrow y todos los pacientes dieron su consentimiento informado.

Análisis estadístico

Estudios anteriores han demostrado que los datos de flujometría Doppler láser se ajustan a una distribución normal.9 Los registros de antes y después del tratamiento en cada grupo se evaluaron mediante una prueba t pareada.