Una mujer coreana de 80 años fue remitida con disnea de esfuerzo. Tenía la clase II de la New York Heart Association. No tenía antecedentes médicos previos, y se le diagnosticó estenosis mitral de moderada a grave (área valvular: 1,23 cm2 por 2D, gradiente de presión diastólica media, MDPG = 11,1 mmHg), estenosis aórtica moderada (área de la válvula: 1,21 cm2 por 2D, gradiente de presión sistólica media, MSPG = 29,5 mmHg) y regurgitación tricuspídea de grado II. La ecocardiografía preoperatoria mostró una aurícula izquierda agrandada (índice de volumen: 72 ml/m2) que incluía un trombo (3,8 cm × 4,2 cm), una dimensión diastólica final del ventrículo izquierdo (DFEI) de 46 mm y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 66%. Su electrocardiograma mostraba fibrilación auricular, y su superficie corporal era de 1,68 m2.

Se sometió a una trombectomía tras una RVM con una bioprótesis Hancock II de 29 mm (Medtronic, Minneapolis, MN, EE.UU.), una sustitución de la válvula aórtica con una bioprótesis Hancock II de 21 mm (Medtronic, Minneapolis, MN, EE.UU.) y una anuloplastia tricuspídea con el método DeVega modificado. Había una calcificación grave de ambas valvas, las comisuras y parte de la zona del anillo mitral posterial. Por lo tanto, resecamos ambas valvas. No conservamos las estructuras subvalvulares del velo posterior.

Después de retirar al paciente de la pinza cruzada aórtica, observamos un extenso hematoma que rodeaba el surco auriculoventricular posterior. Aplicamos suturas desde la superficie exterior del corazón, pero la hemorragia continuaba en otro punto del epicardio. Decidimos reanudar la circulación extracorpórea (CEC). Se reabrió la aurícula izquierda y se retiró la bioprótesis mitral. Se exploraron minuciosamente la unión atrioventricular posterior y la pared posterior del ventrículo izquierdo (VI). Encontramos el lugar del pequeño desgarro justo debajo de la comisura anterolateral y la laceración en el endocardio de la pared posterior del VI (figura 1A). El pequeño desgarro en el endocardio permitía la entrada de sangre en el surco auriculoventricular. Reparamos el lugar del pequeño desgarro en el surco auriculoventricular posterior con un pequeño trozo de pledget de pericardio bovino y suturamos continuamente el endocardio sano con un parche de pericardio bovino en la zona de laceración de la pared posterior del VI (figura 1B). Para evitar más lesiones en la pared posterior del VI, se implantó de nuevo una válvula mecánica ATS de 25 mm (ATS Medical, Minneapolis, MN, EE.UU.). Por último, se colocó un gran parche de pericardio bovino sobre la zona exterior del surco auriculoventricular anterior. Se utilizó una solución cardiopléjica sanguínea que se infundió cada 20 minutos durante la operación. El tiempo total de bombeo fue de 441 minutos y el tiempo de ACC fue de 190 minutos.

Resultados y procedimientos de la operación. El pequeño desgarro del surco atrioventricular y la laceración de la pared posterior del ventrículo izquierdo (A). Se realizó una sutura simple de pericardio bovino en el lugar del pequeño desgarro del surco auriculoventricular y se suturó un parche de pericardio bovino al endocardio sano de la pared posterior del ventrículo izquierdo (B).

La paciente fue llevada a la unidad de cuidados intensivos y extubada el quinto día del postoperatorio. Fue dada de alta en buen estado a los 30 días. Cinco meses después, la ecocardiografía mostraba una GPDM de 3,5 mmHg, una GPDM de 12 mmHg, unas válvulas protésicas que funcionaban bien y ningún signo de trombosis.

Discusión

Como consecuencia de los cambios demográficos debidos al aumento de la esperanza de vida media, la edad de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca sigue aumentando. Por ejemplo, la edad que describe a los pacientes de edad avanzada ha pasado de 65 años o más a más de 80 años en sólo 30 años. En consecuencia, la cantidad de enfermedades valvulares degenerativas ha aumentado debido al envejecimiento de la población. Asimismo, las mejoras en las técnicas operatorias y en los cuidados postoperatorios han contribuido a un aumento de los pacientes cardioquirúrgicos de edad avanzada.

Independientemente de la edad, la incidencia de rotura del VI tras una RVM es de aproximadamente el 1,2% y tiene una tasa de mortalidad de hasta el 75% . Sin embargo, los pacientes de edad avanzada tienen un miocardio más friable y una calcificación anular mitral más grave en la estenosis mitral. La edad avanzada, el sexo femenino, la hemodiálisis y una DVI < 50 mm son factores de riesgo significativos para la rotura del VI tras la RVM. Una vez que se rompe, el tratamiento es difícil y da lugar a una elevada mortalidad y morbilidad para el paciente. Por lo tanto, la rotura del VI después de un RVM debe diagnosticarse inmediatamente y repararse sin ninguna duda.

Las roturas se clasifican en tres tipos según la localización del lugar del desgarro . La rotura de tipo I se localiza en el surco auriculoventricular, la de tipo II en la base del músculo papilar posterior y la de tipo III se produce a medio camino entre los lugares de tipo I y II. Cada tipo puede dividirse a su vez en rotura intraoperatoria (temprana) y postoperatoria (tardía). El tipo I es el más común y puede verse en el anillo de la válvula mitral muy calcificado. En la rotura de tipo I, el hallazgo patológico es la separación del anillo del esqueleto fibroso del corazón con las extravasaciones de sangre en el miocardio y, en última instancia, la perforación y la rotura francas. El pronóstico de la rotura de tipo I es peor que el del tipo II. Esta elevada mortalidad se debe a la localización anatómica de la rotura que requiere un abordaje quirúrgico específico y al curso cercano de la arteria coronaria circunfleja izquierda, que puede suturarse y producir un infarto de miocardio.

La mayoría de las roturas se producen por la técnica quirúrgica durante la RVM o por la lesión por estiramiento como resultado de la desvinculación del VI mediante la extracción de la valva posterior de la válvula mitral . La conservación de las cuerdas basales de la valva posterior es importante para prevenir la rotura del VI. Se han descrito consideraciones técnicas como la extirpación excesiva de la válvula mitral o del músculo papilar y el exceso de tracción, que suelen asociarse a la rotura de tipo I o II. En nuestro procedimiento, no realizamos una sutura cuidadosa en la zona de la comisura anterolateral y no preservamos las estructuras subvalvulares de la valva posterior.

En la literatura se han descrito varios métodos quirúrgicos para la reparación, incluyendo abordajes internos y externos. Un informe demostró que una reparación del tejido biológico de la rotura del VI sin circulación extracorpórea era posible incluso en presencia de una gran área defectuosa.

Reparamos con éxito la rotura del surco auriculoventricular después de la RVM mediante un diagnóstico temprano, la reanudación de la CEC, la exposición adecuada y la reparación completa de la rotura mediante un abordaje interno. La reparación interna se considera el abordaje más seguro y exitoso, aunque la prótesis implantada tenga que ser retirada durante la reparación. Sin embargo, la prevención es el factor más importante y, teniendo especial cuidado con los pacientes de edad avanzada con el anillo mitral calcificado, se pueden reducir las posibilidades de rotura del VI.