La respuesta del cuerpo al combustible adecuado en la anorexia

Por Jaimie Winkler, RD, LDN y David Alperovitz, Psy.D.

Las investigaciones sobre el proceso de realimentación nos proporcionan parámetros relativos a la tasa metabólica en reposo, a la composición corporal y a la composición hormonal mientras alguien recupera su peso. Este conocimiento puede proporcionar consuelo a aquellos que sufren física y psicológicamente durante la realimentación. El grado y la cantidad de conocimiento que se da a las personas durante este proceso es importante, ya que los individuos tienen diferentes preferencias sobre el grado de implicación que quieren tener en el conocimiento de los detalles de su tratamiento. Hay indicios de que, para algunos individuos, demasiada información sobre el proceso de realimentación puede provocar más comparaciones sociales, una mayor necesidad de reafirmación, una autoevaluación negativa (por no cumplir la norma) y puede alimentar la intolerancia del enfermo a la incertidumbre y el malestar. Los síntomas principales de un trastorno alimentario consisten en: miedo al aumento de peso (plenitud, gordura o incomodidad), miedo a la incertidumbre, deseo de previsibilidad, necesidad de reafirmación, incomodidad y evitación. Todos estos síntomas deben abordarse con el desarrollo de habilidades, así como con información.

La ciencia y la experiencia clínica revelan que el proceso de realimentación puede ser especialmente doloroso para cada individuo, independientemente del peso. La realimentación puede ser tan incómoda física y psicológicamente para alguien con sobrepeso como para alguien con un peso medio o para alguien con un peso inferior al normal. Este artículo habla del proceso de aumento de peso. Incluso aquellos que no están en planes formales de aumento de peso pueden reconocerse en esta descripción.

La línea de tiempo que proporcionamos se ha extraído de una recopilación de la experiencia clínica y está respaldada por estudios de investigación que abordan partes singulares de este complicado proceso. Para entender lo que ocurre durante el reabastecimiento de combustible, primero tenemos que ver lo que ocurre durante el proceso de desnutrición. Las cosas clave que hay que saber son:

1. Realización de energía. Este es el hecho de «la tasa metabólica disminuye» que asusta a mucha gente. Llamémoslo por su nombre: cuando no hay suficiente energía para que el cuerpo funcione correctamente, la energía se asigna de los procesos y estructuras menos importantes a los más importantes. La energía se suministra a los músculos, órganos y tejidos sólo en lo que se refiere a la supervivencia, y no a la función óptima. En esta etapa puede que no se dé cuenta de lo mal que está funcionando hasta que tenga la energía adecuada y sea capaz de comparar la diferencia.
2. Aumento del interés/la «atracción» hacia la comida. Siempre que evita la comida, se siente más atraído por ella. Es importante diferenciar el interés por la comida de disfrutar realmente de ella. El interés a menudo se traduce en la experiencia de ver comida por todas partes, notar cuando los demás están comiendo, y la preocupación de que si empiezas a comer nunca vas a parar. Cuando esto ocurre, los intereses sociales, las actividades intelectuales y el disfrute de la vida suelen pasar a un segundo plano con respecto a la comida.
3. Insuficiencia emocional. Cuando la comida es el objetivo principal de cada día, las emociones útiles que le guían a través de las interacciones sociales y las situaciones de seguridad están frecuentemente ausentes. Algunas personas prefieren apagar sus emociones o «adormecerse» restringiendo la comida. Este proceso puede ser tanto consciente como inconsciente. Es importante señalar que el proceso de restricción suprime por igual las emociones positivas y las negativas. Hemos llegado a saber que las emociones pueden considerarse datos críticos para navegar por el mundo y tomar decisiones. Con un acceso limitado a las emociones uno se vuelve significativamente discapacitado para navegar por la vida.

Fase 1: Cambios inmediatos: Ir a contracorriente

Física:

Inmediatamente después de comer más su cuerpo saborea la energía extra y rápidamente comienza a poner esta energía a trabajar. La tasa metabólica (capacidad de uso de calorías) aumenta a medida que se proporciona una alimentación adecuada. Las calorías son el desencadenante del aumento de la tasa metabólica.

Los graves riesgos asociados al «síndrome de realimentación» están directamente relacionados con la forma en que el cuerpo comienza inmediatamente a producir más energía cuando no tiene suficientes nutrientes para satisfacer la demanda. Las consecuencias del síndrome de realimentación, que es diferente del proceso de realimentación, pueden ir desde valores de laboratorio bajos hasta edemas leves e insuficiencia cardíaca.

Cuando se está en un estado de desnutrición, los niveles hormonales que regulan el crecimiento de los tejidos disminuyen y las células se vuelven resistentes a sus efectos. El resultado neto es que hay más glucosa disponible para los órganos vitales y el movimiento vital. Un cuerpo desnutrido asume que este movimiento está dirigido a conseguir alimentos para comer, no con el objetivo de hacer ejercicio o quemar más calorías. Los brazos y las piernas pueden seguir llevándole a un trabajo, a una clase o a una cita porque la energía se ha asignado a esas extremidades para que trabajen en la caza y la recolección de alimentos. El hecho de que estas actividades sean posibles puede hacerle pensar que las cosas están bien. Nada más lejos de la realidad. Hay que diferenciar el modo de supervivencia del «OK».

Las mismas hormonas que contribuyen a la construcción de la masa corporal magra y la grasa corporal siguen siendo ineficaces cuando se empieza a comer más. En este punto, la energía y los nutrientes se dirigen principalmente a restaurar la función de los órganos vitales.

El primer paso es que el cuerpo gane peso de agua para lograr una hidratación normal. Aquí el cuerpo pasa de un estado de deshidratación a un estado de hidratación. Esto puede ocurrir repentinamente y puede ser severamente incómodo porque el cambio es inmediato. Por ejemplo, puedes ganar varios kilos de «peso de agua» de la noche a la mañana porque bebes varios kilos de líquido en un día para mantenerte adecuadamente hidratado. No ocurre lo mismo con la comida, no se pueden ganar varios kilos de peso corporal de la noche a la mañana porque gran parte de los alimentos ingeridos se convierten en energía y salen del cuerpo a través del calor, la energía, el dióxido de carbono o el agua (a través de la nariz, el sudor o la orina).

La deshidratación se produce por muchas razones: el abuso de laxantes o diuréticos; la disminución de la ingesta de glucosa, proteínas y electrolitos; el rechazo a beber agua; así como el consumo excesivo de proteínas o la ingesta de cafeína.

Un peligro aquí es que aparezca confirmada una de las creencias/temores centrales del trastorno alimentario: Que no se puede comer normalmente sin «reventar». Sin embargo, el aumento de peso no es ni debe ser visto como una respuesta desadaptativa a la comida. El aumento de peso es un proceso normativo y la respuesta lógica y correcta del cuerpo a la reintroducción de alimentos que el trastorno alimentario pretendía evitar.

Apetito:

Los patrones alimentarios restrictivos pueden causar dolor e hinchazón abdominal. El importante mantenimiento diario de los intestinos del cuerpo se sacrifica cuando se restringe la ingesta. A menudo se necesitan muchas reparaciones antes de que el sistema comience a funcionar de forma óptima. La baja ingesta calórica ralentiza y retrasa el vaciado del contenido del estómago, lo que provoca náuseas, digestión lenta y estreñimiento. Tanto la alimentación restrictiva como la baja ingesta calórica pueden hacer que te sientas más lleno con menos comida. Es normal empezar a sentir hambre o sentirse excesivamente lleno en este momento. El hambre puede ser evidente una vez que su cuerpo comience a utilizar y solicitar más energía. Sin embargo, la depresión, el estrés y la ansiedad pueden seguir siendo potentes supresores del apetito incluso cuando su cuerpo demanda comida.

Actitud:

Cuando se empieza a comer más no hay forma de dirigir la asignación de energía a un sistema corporal específico. Este período inicial de realimentación se asocia a menudo con una sensación de «malestar» por no estar escuchando las señales del cuerpo. La lógica/temor del trastorno alimentario de «una vez que empieza nunca se detendrá» puede estar presente, en un intento de frustrar la recuperación. Los individuos suelen tener la experiencia de temer que cada nuevo síntoma físico incómodo nunca cesará. De ello se desprende que esta ocurrencia suele estar llena de gran ansiedad y puede ser uno de los momentos más temibles de todo el proceso de recuperación.

Fase 2: Sin suelo firme

Físico:

Durante la fase de aumento de peso de la realimentación, se producen tres tipos de aumento de peso: el restablecimiento continuado del equilibrio normal de líquidos, el aumento de masa corporal magra y el aumento de grasa corporal. Los estudios de investigación demuestran sistemáticamente que el aumento de peso de la grasa corporal es sólo una parte de la ecuación. Para crear nueva grasa corporal debe haber un exceso de calorías. Cada día, durante el aumento de peso, se están creando cantidades importantes y pequeñas de masa corporal magra y de aumento de grasa corporal. Simultáneamente, se están produciendo cambios diarios de líquidos de entre 1 y 5 libras. Es imposible saber qué aspecto del peso está aumentando en un día determinado. Esta es un área importante para practicar la tolerancia a la incomodidad asociada a la incertidumbre. Las variaciones en el peso de los fluidos pueden ser más pronunciadas durante el proceso de aumento de peso. Las fluctuaciones de líquidos se relacionan con la ingesta diaria de sodio y carbohidratos, la cantidad de líquido necesaria para excretar los subproductos de la reparación a través de la orina, así como la retención de líquidos para apoyar el crecimiento de los tejidos.

Apetito:

Durante la fase de aumento de peso, las experiencias individuales de apetito pueden variar dramáticamente. Algunos informan de una prolongada «plenitud» y falta de apetito. La plenitud a menudo puede confundirse con los gases o la hinchazón. El aumento de la producción de gases se produce por muchas razones relacionadas con la producción de alimentos y la curación. Muchos informan de cambios bruscos entre el hambre insaciable y la saciedad profunda. Algunos pueden experimentar ambos extremos del espectro del hambre en el transcurso de una hora. Las señales de hambre son imprevisibles e intensas. Incluso con planes de alimentación muy calóricos diseñados para ganar peso, la gente dice tener hambre. En el famoso estudio de Ancel Keys sobre la inanición, los sujetos comían hasta 6.000 calorías al día y seguían sintiendo hambre o insatisfacción.

Actitud:

Los pensamientos y creencias del trastorno alimentario utilizan el caos y la imprevisibilidad de esta fase para atraerle de nuevo al trastorno. Las personas suelen pasar innumerables horas preocupadas por las características del aumento de peso. Algunos se sumergen en las conductas de los trastornos alimentarios simplemente como una forma de sobrellevarlos. Incluso dentro de un entorno de tratamiento de 24 horas, es posible utilizar las «reglas» del trastorno alimentario con respecto a las cantidades y los tipos de alimentos para desarrollar una sensación de «seguridad» o con el fin de ralentizar el proceso de aumento de peso. Otros crean reglas para aplicarlas a la experiencia de aumento de peso, eligiendo alimentos con muchas calorías para acelerar el proceso o favoreciendo los postres que ya no están prohibidos. Las respuestas menos desordenadas a esta fase son elegir los alimentos que te gustan, desafiar los miedos sobre determinados alimentos y esforzarse siempre por no controlar el proceso. Se puede dedicar demasiado espacio cerebral a los «y si» cuando prevalece el miedo a la incertidumbre. Estar abierto a la información de los médicos sobre el proceso de realimentación también puede ayudar a contextualizar las cosas y, al mismo tiempo, a tranquilizar que el malestar es de esperar. Tolerar la incertidumbre se convierte así en una herramienta de recuperación de vital importancia.

Fase 3: ¿Una luz al final del túnel?

Física:

Muchos se preocupan por desarrollar una «barriga de realimentación». No existe una definición clínica de la barriga de refuerzo. Muchas se preocupan de parecer embarazadas o de tener una circunferencia abdominal por encima de un nivel «normal» o tolerable. A veces es imposible evitar las molestias abdominales. Después de una comida de tamaño normal, a menudo se puede sentir un estrechamiento en los pantalones a medida que el abdomen se expande para acomodar los alimentos que se acaban de ingerir. Con los planes de alimentación diseñados para el aumento de peso, esta experiencia suele aumentar. Además, se producen heces u orina adicionales por la descomposición de los alimentos y su conversión en energía, creando así más masa en los intestinos.

Las investigaciones indican que el aumento de peso suele producirse primero en el abdomen antes que en las piernas y los brazos. Este proceso de adaptación se produce para que la grasa corporal proteja y separe los órganos vitales. Debido al aumento de peso inicial en el abdomen, uno puede tener la experiencia de sentirse «desproporcionado» porque los brazos y las piernas aún no se han puesto al día. En los estudios de investigación, la diferencia entre las circunferencias abdominales de alguien que ha recuperado el peso recientemente frente a un control de la misma edad/peso/altura puede ser de sólo una talla de pantalón en cualquier dirección. Un año después de la recuperación de peso, no hay diferencias estadísticas entre las formas de los individuos que han recuperado su peso y los que nunca han tenido un trastorno alimentario. Las presentaciones reales de un abdomen con aspecto de embarazo en la última etapa son muy raras. Los factores que reducen el riesgo de aumento de peso abdominal desproporcionado incluyen: periodos regulares o menor duración de la amenorrea (menos de 1 año), intervención temprana y prevención de recaídas.

Apetito:

Hacia el final de la fase de aumento de peso los individuos que siguen un plan de comidas de alto contenido calórico (por ejemplo, >3.500 calorías al día), pueden experimentar menos episodios de hambre y sentirse llenos incluso antes de empezar a comer. De nuevo, esto es una respuesta adaptativa y natural a la sobrealimentación. En cierto modo, el cuerpo establece un punto de control de los sistemas hormonales que regulan el apetito y el peso corporal. Esto a menudo puede ser incluso más pronunciado en un entorno de tratamiento de 24 horas donde las cantidades de comida son consistentes y más calóricas que en el tratamiento ambulatorio. Experimentar un cambio en el apetito puede contradecir la noción de que su cuerpo está «roto» y no sabe cómo mantener un peso adecuado.

En los entornos ambulatorios, el aumento de peso puede disminuir un poco a medida que uno se acerca a un peso saludable. Es importante distinguir que un peso saludable se define de manera diferente (basado en varios factores) para cada individuo, y no es simplemente un IMC de 18,5kg/m2. De hecho, más del 85% de las mujeres que se recuperan de un trastorno alimentario necesitan tener un IMC de 20 kg/m2 o superior para que el cuerpo funcione plenamente y las señales de apetito sean normales. Las personas que han sido dadas de alta de un programa con un IMC inferior a 20 kg/m2 y a las que se les ha dicho que pueden mantener ese peso, a menudo descubren que sus cuerpos pueden tener ideas diferentes. Esto no debe considerarse como que el cuerpo «engaña» a uno para que aumente de peso. Más bien lo que ocurre es que uno está tratando de «engañar» al cuerpo para mantener un peso bajo.

Actitud:

El final del aumento de peso puede ser un alivio o sentirse como una pérdida. Las personas que se acercan a esta etapa suelen decir que se sienten tristes (o incluso enfadados) porque la «fiesta de la comida» ha terminado. A menudo se pasa por alto el hecho de que muchas personas que se recuperan de trastornos alimentarios realmente disfrutan de la comida. En esta etapa, las cantidades normales de comida pueden parecer pequeñas. A medida que uno continúa con la recuperación, esto se normaliza.

Muchas personas dicen sentir un gran alivio cuando se acercan o alcanzan un peso saludable. Rara vez es tan malo como esperaban que fuera. El trastorno alimentario se alimenta de los miedos exagerados a lo desconocido. La imagen corporal variará drásticamente porque este es un punto de transición importante en el tratamiento. La incertidumbre de la vida se refleja en esta imagen corporal inestable. A menudo, las personas informan de que sienten que deberían haber «terminado» con el tratamiento en este momento, pero en muchos sentidos el proceso no ha hecho más que empezar. (De ahí el signo de interrogación en el título de esta sección – ¿La luz al final del túnel?)

Fase 4: Hacia la gran apertura

Física:

Cuando un individuo tiene un peso saludable y ha ajustado su ingesta para apoyar el mantenimiento de ese peso, a veces asume prematuramente que el proceso de curación física ha terminado. Las investigaciones sugieren que, en realidad, el cuerpo puede tardar hasta 12 meses en curarse completamente de la desnutrición. En este punto, la mayor parte del trabajo para restaurar la hidratación se ha completado. Aunque hayas creado masa corporal magra, es posible que no te veas «tonificado» (un eufemismo de los trastornos alimentarios para decir que te ves «delgado» o «bien»). Recuerde que al cabo de un año aproximadamente, no hay diferencia de forma entre un cuerpo restaurado en peso y alguien que nunca ha tenido un trastorno alimentario. La mayoría de las personas informan de una «redistribución» del peso en un plazo de seis meses, aunque muchas informan de que empiezan a sentirse más cómodas a las pocas semanas. Hay que tener en cuenta que la masa corporal magra que se crea o se repara comprende los músculos esqueléticos esenciales para los movimientos básicos y no los del rendimiento deportivo. La masa corporal magra también incluye el aumento del tejido de los órganos.

Debido a que la restauración física no es completa, la tasa metabólica puede permanecer elevada durante muchos meses. La gente suele seguir contando calorías o comparando su consumo con el de otros, pero nunca es una comparación justa. En esta coyuntura, uno necesitará más alimentos que si tuviera el mismo peso, altura y edad pero nunca hubiera tenido un trastorno alimentario. Por ejemplo, una mujer de 150 libras puede necesitar entre 2.700 y 4.000 calorías al día para mantener la función corporal completa y el peso después de la recuperación del peso. Podría mantener el peso con menos calorías, pero esto implicaría empezar a sacrificar funciones críticas como la digestión, la reproducción y la fuerza del corazón, además de retrasar la recuperación física y psicológica.

Apetito:

Las señales de hambre pueden seguir sin tener sentido. Muchas personas quieren saltar rápidamente a la alimentación intuitiva y abandonar su plan de comidas. Alcanzar un peso saludable no es el final del proceso. Es importante seguir un plan de comidas básico y trabajar con un equipo para incorporar información sobre las señales de hambre y saciedad. Siempre hay que añadir si se tiene hambre física, ya que la tasa metabólica se mantiene elevada hasta 1 año. Se puede trabajar para distinguir el hambre física y psicológica, pero hay que saber que siempre hay que errar por un poco más que por un poco menos. Los clínicos abogan por ver cuánta comida se puede comer y mantener el peso, no lo poco que se necesita. Las únicas «falsas hambres» que la gente experimenta tienden a estar relacionadas con la medicación, por lo que hablar con los proveedores que prescriben se vuelve importante si hay dudas en torno a confiar en el hambre física.

Sentirse físicamente lleno o demasiado lleno a veces no es un fracaso. El proceso de aumento de peso ha proporcionado conocimientos sobre lo que se necesita para ganar peso realmente con el tiempo. Tener un día de plenitud o saciedad después de una comida no se traduce en un aumento de peso. El principal objetivo de esta fase de recuperación es reducir la intensidad de su respuesta a la saciedad, el aumento de peso percibido, el aumento de peso real y la preocupación por el hambre. Aprender a hacer pequeños ajustes con buena intención se convierte en algo importante cuando cree que ha comido demasiado o demasiado poco. Esto es siempre un equilibrio delicado, ya que el trastorno alimentario a menudo puede llevar a uno a sobrecorregirse, ya sea restringiendo o con atracones, así como a sobreestimar y subestimar.

En última instancia, tener señales consistentes de hambre y saciedad ayuda a romper el mito de que tener hambre está asociado con la pérdida de peso y estar lleno está asociado con el aumento de peso.

Actitud:

La experiencia física a menudo sigue siendo variable. Cada día puede sentir que se aleja de su identidad. Las elecciones pueden parecer contrarias a la intuición, aunque intuitivamente sabes que has sido capaz de alimentarte en ocasiones anteriores en la vida. A menudo anhelas ser «normal» y, al mismo tiempo, lamentas la pérdida del sentido de identidad. Aunque los demás consideren que tu cuerpo está sano y tu patrón de alimentación es adecuado, seguirás luchando a diario contra los pensamientos y los impulsos. Incluso los hombres del estudio sobre la inanición de Ancel Keys tardaron unos 6 meses en recuperar el peso y la ingesta para empezar a «sentirse normales» con respecto a la comida. Poner en palabras las experiencias cognitivas y emocionales de uno es un punto de partida crítico para la validación por parte de los demás, así como crucial en la prevención de un retorno a un enfoque en el cuerpo o los comportamientos para expresar la angustia.

La recuperación se produce una pequeña elección cada vez. Redefines los días «buenos» y «malos». Reparas una célula a la vez. Poco a poco los pensamientos retroceden porque dejas de responder a ellos. Hay breves momentos de respiro. Se encadenan tramos más largos de esperanza y liberación de la carga del trastorno alimentario. Al igual que nadie puede decirte el día exacto en que tu cuerpo se recupera, nadie sabe exactamente cuándo se recupera tu mente. En ambos ámbitos, las señales de recuperación son sutiles y a menudo no se celebran porque parecen ocurrir de las formas más incómodas.

Acerca de los autores –

Jaimie Winkler, RD, LDN

Jaimie se licenció en nutrición en la Universidad de West Chester, en Pensilvania, y realizó sus prácticas de dietética en el Brigham and Women’s Hospital de Boston. También es licenciada en historia y periodismo por la Universidad de Michigan. Jaimie lleva 8 años en el Centro de Trastornos Alimentarios Klarman del Hospital McLean en Belmont, Massachusetts. Desde entonces, ha prestado servicios de nutrición a pacientes externos que luchan contra los trastornos alimentarios o los problemas médicos. Ha dirigido grupos sobre alimentación saludable en escuelas, grupos de trastornos alimentarios para pacientes externos, ha dado conferencias en el programa de enfermería de la Universidad de Boston, ha ayudado a desarrollar programas de alimentación en hospitales y ha hablado con equipos deportivos de escuelas secundarias sobre la alimentación adecuada.

David Alperovitz, Psy.D.

El Dr. Alperovitz obtuvo su doctorado en Psicología Clínica en la Escuela de Psicología Profesional de Massachusetts. Completó su formación predoctoral en la Universidad de Tufts y una beca postdoctoral en Psicología para el tratamiento de Trauma y Trastornos Disociativos en el Hospital McLean y una beca clínica en el Departamento de Psiquiatría de la Escuela de Medicina de Harvard. El Dr. Alperovitz tiene un nombramiento como instructor de Psicología en la Escuela de Medicina de Harvard. Tiene más de 20 años de experiencia trabajando en el Hospital McLean principalmente con individuos con trastornos alimentarios, historias de trauma y síntomas disociativos. El Dr. Alperovitz ha mantenido una práctica privada tratando a adolescentes y adultos durante más de 15 años. El Dr. Alperovitz ha trabajado durante los últimos 5 años en el Klarman Eating Disorders Center del McLean Hospital.