Abstract

Introducción. El cóndilo mandibular es el sitio más común de fractura mandibular. El tratamiento quirúrgico de las fracturas condilares mediante reducción abierta y fijación interna (ORIF) exige la visualización directa de la fractura. El objetivo de este proyecto es investigar la relación anatómica del tragus con el nervio facial y el proceso condilar. Materiales y métodos. Se utilizaron doce cabezas de hemicadáveres frescas. Se utilizó un enfoque retromandibular/preauricular ampliado, con una incisión paralela al borde posterior de la rama. Las mediciones se obtuvieron desde el tragus hasta el nervio facial y la apófisis condilar. Resultados. La división temporo-cigomática del nervio facial se encontró durante cada abordaje, cruzando la mandíbula en el cuello condilar. La profundidad media del tejido que separa el nervio facial del cuello condilar fue de 5,5 mm (rango: 3,5 mm-7 mm, SD 1,2 mm). La división superior del nervio facial cruzaba el borde posterior de la apófisis condilar una media de 2,31 cm (DE 0,10 cm) por delante del tragus. Conclusiones. Este estudio sugiere que la división temporo-cigomática del nervio facial se encontrará en la mayoría de los abordajes de la apófisis condilar. Dado que la visualización de la relación del nervio facial con el cóndilo suele ser limitada, el reconocimiento de que, por término medio, 5,5 mm de tejido separan la apófisis condilar del nervio debería ayudar a reducir la incidencia de lesiones del nervio facial durante este procedimiento.

1. Introducción

La apófisis condilar se ha reportado como el sitio más común de fracturas mandibulares, representando el 29% de todas las fracturas mandibulares . El tratamiento quirúrgico de las fracturas condilares mediante reducción abierta y fijación interna (ORIF) exige que la fijación interna y la reducción anatómica se completen bajo visualización directa de la fractura. Uno de los retos de la cirugía abierta de las fracturas de apófisis condilar es la complejidad anatómica de las estructuras vitales adyacentes, concretamente el nervio facial.

Varios autores han descrito la localización del nervio facial en la zona preauricular. A pesar de ello, una de las complicaciones más frecuentes de la reducción abierta y fijación interna de las fracturas subcondíleas sigue siendo la paresia y la parálisis del nervio facial.

En nuestra opinión, el cirujano novel puede beneficiarse de un sistema de referencia que permita predecir las estructuras anatómicas críticas. Este sistema debe basarse en puntos de referencia anatómicos que sean (1) fácilmente identificables, (2) fijos en su posición durante el procedimiento y (3) independientes de la posición del paciente.

Este proyecto tenía como objetivo describir las relaciones anatómicas pertinentes del nervio facial en la región preauricular y relacionar estos hallazgos con los procedimientos de ORIF de la región subcondílea. En concreto, describimos la relación anatómica del nervio con la mandíbula subcondilar y con puntos de referencia topográficos fácilmente palpables, como el tragus. Creemos que estas relaciones son especialmente pertinentes para el cirujano menos experimentado que realiza una ORIF para fracturas de apófisis condilar.

2. Materiales y métodos

Se utilizaron doce cabezas de hemicadáveres. Se utilizó un abordaje preauricular/retromandibular ampliado para proporcionar una amplia exposición del nervio facial y la región subcondilar. La incisión se realizó en paralelo al borde posterior de la rama. Una vez encontrado el tejido parotídeo, se realizó una disección roma hasta las ramas del nervio facial.

Debido a la facilidad de palpación y a la ubicación fija durante la ORIF de la región subcondílea, se utilizaron el vértice posterior del tragus y el polo lateral del cóndilo como puntos de referencia para las mediciones.

Las mediciones se realizaron de la siguiente manera (Figura 1(a)):(1)Profundidad del tejido que separa el nervio facial del cuello condilar subyacente.(2)Trago (vértice posterior) al cóndilo (polo lateral).(3)Trago (vértice posterior) hasta el punto en el que el nervio facial cruza el borde posterior del cuello condilar.(4)Trago (vértice posterior) hasta el pie anserino.Todas las disecciones fueron realizadas por uno de los dos autores (H. P. Barham o A. M. Terella). Las mediciones fueron realizadas por uno de los autores y verificadas independientemente por el otro.

(a)

(b)

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3. Resultados

La división temporocigomática (superior) del nervio facial se encontró durante cada una de nuestras disecciones hasta la región subcondilar. Esta división del nervio facial surgió sistemáticamente de forma posterior y medial al cuello condilar y se desplazó en un plano oblicuo. En todos los casos, esta división cruzaba la mandíbula en el cuello condilar. La profundidad media desde el nervio facial hasta el cuello condilar subyacente fue de 5,5 mm (desviación estándar: 1,2 mm).

La distancia media desde el tragus (vértice posterior) hasta el cóndilo (polo lateral) fue de 2,20 cm (desviación estándar: 0,04 cm), desde el tragus (vértice posterior) hasta el punto en el que el nervio facial cruzaba el borde posterior del cuello condilar fue de 2,31 cm (desviación estándar: 0.10 cm), y desde el tragus hasta el pes anserinus era de 2,25 cm (desviación estándar: 0,10 cm) (Figura 1(b)).

4. Discusión

Un enfoque abierto para el tratamiento de las fracturas condilares se ha vuelto cada vez más común, y se han descrito varias incisiones quirúrgicas que incluyen la preauricular, la ritidectomía, la retromandibular, la submandibular y la postauricular. Una complicación potencial y devastadora de la ORIF en esta región es la parálisis facial. La incidencia comunicada de parálisis del nervio facial varía ampliamente, con una incidencia comunicada del 0% utilizando un abordaje submandibular alto hasta un 30% con un abordaje retromandibular (Tabla 1). Nuestros hallazgos apoyan los de autores anteriores al sugerir que la división temporo-cigomática del nervio facial tiene una íntima relación anatómica con la apófisis condilar. Intentamos ampliar este trabajo destacando la profundidad del tejido que separa el nervio de la apófisis condilar subyacente. Cuando se aborda la región condilar desde un enfoque retromandibular o preauricular, la visualización de la relación nervio facial-cóndilo es limitada, y con frecuencia se requiere una retracción moderadamente fuerte para obtener un campo visual y un espacio de trabajo adecuados para la osteosíntesis. Aunque la división temporo-cigomática (superior) del nervio facial no debería encontrarse durante los abordajes submandibular o submandibular alto, el nervio se retrae lateralmente y se estira con facilidad cuando se intenta conseguir un espacio de trabajo y un campo óptico amplios. Por término medio, sólo 5,5 mm de tejido separan la apófisis condilar del nervio. El cirujano debe apreciar que la retracción lateral o superior ciega y agresiva del tejido blando suprayacente en esta región puede provocar fácilmente una lesión por estiramiento y neuropraxis. La comprensión de esta estrecha relación debería ayudar a reducir la incidencia de lesiones del nervio facial durante la ORIF de la región condilar.