Las puntuaciones altas en la versión corta y de cribado de la lista de comprobación (PCL-SV) son predictoras de la violencia tras el alta entre los pacientes psiquiátricos4,6 y los pacientes psiquiátricos civiles.7,8 En el estudio MacArthur8 de pacientes tras el alta hospitalaria, una puntuación alta en la PCL-SV fue un fuerte predictor de la violencia tras el alta – de hecho, fue el predictor más fuerte de todas las variables estudiadas. Aun así, con una prevalencia del 35,7%, más de la mitad de los pacientes con psicopatía elevada no registraron incidentes de violencia en los 6 meses siguientes al alta. Los antecedentes de maltrato infantil grave y de abuso de alcohol o drogas, junto con la psicopatía elevada y la ausencia de conductas suicidas como motivo de ingreso hospitalario, elevan la prevalencia de la violencia al 58,5%.

En la década de los 70, la edad joven y el sexo masculino se consideraban más predictores de la violencia que el hecho de padecer alguna condición clínica. Debido a su fuerza estadística -incluso si no eran fuertes predictores en sí mismos- se consideraba que estos correlatos actuariales estaban en un terreno científico más firme que los factores clínicos y la investigación sobre la predicción se dirigía hacia las determinaciones actuariales, como lo ejemplifica el estudio MacArthur.8

Sin embargo, el hallazgo de que la psicopatía predecía la violencia futura fue una revelación emocionante. La psicopatía no sólo tiene validez predictiva en la evaluación del riesgo de violencia futura, sino que también tiene validez de constructo. El PCL, en particular, identifica un trastorno, condición o dimensión. Las decisiones no tienen por qué limitarse a opciones dicotómicas para proteger al público. Si se puede hacer algo adecuado a la condición (el tratamiento sería lo ideal), entonces una intervención clínica que ofrezca esperanza a la persona afectada es concebible y más coherente con las funciones de los clínicos como ayudantes y no como guardianes del público. Por lo tanto, las investigaciones que sugieren que el tratamiento no mejora el comportamiento de los psicópatas, y que de hecho puede empeorarlo, son aún más decepcionantes.9 Obviamente, la sociedad no encarcelará a todos los jóvenes varones para su protección. La asociación entre la psicopatía y la violencia sugiere un grupo más pequeño y manejable del que preocuparse; sin embargo, la detención preventiva sin otros objetivos beneficiosos es, como mínimo, moralmente controvertida.

La opinión contraria sostiene que para la seguridad pública, si no para el tratamiento (especialmente si la persona ya ha victimizado a otros), puede estar justificada alguna detención preventiva, ya sea por encarcelamiento u hospitalización. Tal vez sea debido a esta opinión que los acusados han sido absueltos sobre la base de la demencia cuando el trastorno principal es un trastorno de la personalidad, a pesar de que la ley de demencia diga lo contrario.10 Leyes específicas como los estatutos de predicción de violencia sexual permiten el internamiento civil cuando el único trastorno es un trastorno de la personalidad. No profundizaremos aquí en el debate sobre la idoneidad del internamiento preventivo civil o penal, salvo para señalar que las opiniones y las leyes relativas al internamiento involuntario por trastornos de la personalidad no son tan sencillas ni están tan asentadas como podrían sugerir algunos comentaristas.

Consideraciones sobre el tratamiento con trastornos concurrentes

Lo más importante y lo que a menudo se pasa por alto es que el trastorno antisocial de la personalidad o la psicopatía en el ámbito clínico a menudo no se presentan en estado puro. Los comentarios suelen hablar de los trastornos psicopáticos como si existieran en ausencia de otros trastornos más o menos graves. Por ejemplo, condiciones tales como el abuso de sustancias y la agresión impulsiva pueden ser conceptualizadas como dimensiones de la perturbación psicopática básica o como condiciones distintas que frecuentemente coocurren con los trastornos psicopáticos.

En cualquier caso, especialmente si el paciente coopera con los esfuerzos de tratamiento, tales condiciones no deben ser pasadas por alto, porque una respuesta favorable a las intervenciones terapéuticas puede mejorar el funcionamiento social general del paciente y disminuir el riesgo de reincidencia, incluso mientras otros rasgos psicopáticos persisten. Las condiciones concurrentes en los delincuentes criminales psicopáticos y en los pacientes civiles no deben ser pasadas por alto. Ya sea que estas personas estén en libertad condicional, libertad bajo palabra o encarceladas, el hecho de no abordar terapéuticamente las condiciones concurrentes sólo refuerza la incorregibilidad de la perturbación psicopática central.

Las personas que son antisociales y psicopáticas también pueden tener una enfermedad mental importante como la esquizofrenia. Si manifiestan una agresividad extrema y conductas difíciles de manejar, pueden requerir un tratamiento intensivo en un hospital de máxima seguridad. Incluso la agresión que es el resultado de la psicosis puede tener características impulsivas, como en la agitación psicótica y cualidades premeditadas cuando el acto es planeado pero impulsado por el delirio. El tratamiento adecuado de la psicosis con medicación antipsicótica suele servir para controlar la agresión y otros síntomas psicóticos. Pueden añadirse estabilizadores del estado de ánimo o anticonvulsivos seleccionados cuando la medicación antipsicótica por sí sola no controla la agresividad.

Una vez controlada la psicosis manifiesta, la agresividad puede o no disiparse. En algunos pacientes ingresados, la agresividad asociada a la alteración psicopática puede persistir. Además de la farmacoterapia antipsicótica de mantenimiento, un anticonvulsivo o un estabilizador del estado de ánimo pueden mejorar aún más la agresividad que es predominantemente impulsiva. Por el contrario, la agresión antisocial organizada y premeditada no se alterará con la farmacoterapia. Dependiendo de la gravedad de la psicopatía central del paciente, la rehabilitación psicosocial y la terapia cognitiva o conductual pueden ser útiles con un tratamiento continuo después del alta.

El tratamiento del paciente hospitalizado que es psicopático debe implicar el establecimiento de límites justos, razonables y consistentes, y los intentos de manipulación del paciente deben ser confrontados y tratados terapéuticamente. A primera vista, este enfoque puede parecer contradictorio con los enfoques contemporáneos de la hospitalización, que hacen hincapié en el respeto de los deseos del paciente y no hacen hincapié en el uso de medidas de control y coercitivas, la observación constante uno a uno, la reclusión y la restricción. De hecho, hay que hacer todos los esfuerzos razonables para evitar provocar a los pacientes potencialmente agresivos y utilizar las medidas menos intrusivas y restrictivas para garantizar la seguridad. Por supuesto, incluso en los pacientes con enfermedades mentales graves que están suficientemente perturbados y requieren atención hospitalaria, la valoración de la relación entre la libertad individual y el apoyo y el control debe ser continua en su proceso de recuperación.

Transferencia, procesamiento y alta

Cuando los principios rectores de la hospitalización abordan las necesidades de los pacientes con enfermedades mentales graves, pero no las de los pacientes que son psicópatas, estos últimos pueden necesitar ser transferidos, dados de alta o procesados con el fin de mantener la integridad de la programación no controladora. Llevado al extremo, el chivo expiatorio y el exilio mediante el enjuiciamiento de todo paciente que no se conforme constituye una práctica abusiva. Si se utiliza con criterio, el enjuiciamiento respeta realmente la autonomía del paciente al hacerle responsable de su conducta. Sin embargo, hay que tener siempre presente que, cuando tiene éxito, el enjuiciamiento es una medida mucho más controladora, coercitiva y punitiva que cualquiera de las medidas de protección temporal que se utilizan habitualmente en el tratamiento hospitalario.

Existen argumentos a favor y en contra de la continuación de la hospitalización de un paciente cuyos síntomas de enfermedad mental grave han sido controlados pero que sigue siendo peligroso para los demás como resultado de su psicopatía. De nuevo, cuanto mayor sea el riesgo de violencia futura, mayor será la justificación de la detención preventiva, si se acepta la controvertida opinión de que la detención preventiva para la protección pública es una política social digna. Pero, cuanto mayor es la psicopatía, peor es el pronóstico con el tratamiento hospitalario y, por tanto, más débil se vuelve el tratamiento como justificación de la internación.

La cuestión no es simplemente un debate entre las justificaciones contrapuestas de la protección pública y el tratamiento eficaz. Independientemente de si un paciente está perturbado psicopáticamente, la justificación tradicional para el alta es que el paciente ha logrado beneficios óptimos de la hospitalización. Una justificación mínima, que favorece la contención de costes, es que la crisis o el estado agudo que precipitó la hospitalización ha remitido hasta el punto de que el paciente ya no presenta un riesgo significativo de dañarse a sí mismo o a otros en un futuro próximo. Una justificación de compromiso entre estas opciones es la reducción sustancial de la probabilidad de que la rehospitalización sea necesaria pronto.

Muchos abogarían por un enfoque de laissez-faire para las personas con trastornos psicopáticos. Si no parecen sufrir y estar motivados, los intentos de tratar a estos pacientes podrían ser esfuerzos inútiles. El internamiento civil es inadecuado porque el trastorno no perturba cognitivamente su capacidad de consentimiento. En el caso Foucha contra Luisiana,11 un absuelto por trastorno psicopático de locura tuvo que ser liberado de la hospitalización involuntaria porque, aunque fuera peligroso, carecía de una enfermedad mental por la que estuviera justificada la continuación de la hospitalización. Sin embargo, si una persona con psicopatía infringe la ley penal, está sujeta a un castigo, incluido el encarcelamiento, como cualquier otra persona. El encarcelamiento para castigar a la persona y proteger a la sociedad es preferible al tratamiento y al internamiento civil. La intervención penal es reactiva, no proactiva, y la justicia retributiva no tiene en cuenta si la persona tiene un trastorno de la personalidad.

Capacidad para consentir y beneficiarse del tratamiento

El internamiento hospitalario voluntario se justifica más fácilmente cuando el paciente que no está dispuesto tiene un trastorno mental que le priva de la capacidad de consentir, es susceptible de tratamiento psiquiátrico y crea un grave riesgo de daño para sí mismo o para los demás. La psicopatía, por sí sola, eleva estadísticamente el riesgo de dañar a otros, pero no da lugar a la incapacidad de consentir y, por lo general, se considera que no responde a los tratamientos psiquiátricos estándar.

En el caso Zinermon v Burch,12 el Tribunal Supremo de EE.UU. observó que Burch fue ingresado voluntariamente en un hospital y que no se intentó averiguar si era competente para firmar los formularios de ingreso voluntario. Esto y la privación de libertad resultante fueron suficientes para presentar una demanda ante el Tribunal Federal. Por supuesto, las personas con psicopatía sólo deberían ser competentes para aceptar voluntariamente la hospitalización. A pesar de la decisión Burch del Tribunal Supremo de los Estados Unidos12 , muchos pacientes han sido históricamente hospitalizados, y muchos lo siguen siendo, de forma voluntaria e involuntaria sin haber sido declarados legalmente incompetentes para tomar decisiones de tratamiento. Los que son hospitalizados involuntariamente muestran una amplia gama de capacidades de decisión.

La mayoría de los pacientes internados finalmente se benefician del tratamiento lo suficiente como para tener derecho al alta hospitalaria. Dependiendo de la ley jurisdiccional, algunas personas con discapacidades del desarrollo y los delincuentes sexuales están sujetos a un largo confinamiento con poco que sugiera la posibilidad de recuperación como resultado del tratamiento. Históricamente, las personas con enfermedades mentales a veces eran internadas de por vida, antes de la llegada de la medicina psicotrópica eficaz. La probabilidad de que el paciente responda al tratamiento hospitalario es una consideración importante para el internamiento civil, pero la posibilidad de tratamiento per se no es necesariamente determinante.

Riesgo de violencia

Para abordar el riesgo de violencia personal o de daño a otros, deben evaluarse tres cualidades: la gravedad del riesgo, su probabilidad y su proximidad en el tiempo.13 Incluso si es poco probable que ocurra inmediatamente, un riesgo que parece grave y casi seguro debe considerarse grave. Si la violencia está a punto de producirse, no es necesario que su gravedad sea extremadamente catastrófica para justificar la intervención.

Cuando el riesgo es secundario a la agitación psicótica asociada a la esquizofrenia, la aplicación de estas 3 consideraciones -capacidad de decisión sobre el tratamiento, susceptibilidad al tratamiento y riesgo- es sencilla a efectos de abordar la idoneidad general y los criterios legales jurisdiccionales específicos para la hospitalización involuntaria. Para el paciente con esquizofrenia que remite y que además es psicópata, la cuestión se complica. Si ya no se le considera de alto riesgo, el paciente puede no tener derecho a la hospitalización involuntaria. Sin embargo, si el paciente con esquizofrenia también es psicopático, la psicopatía no puede pasarse por alto porque la psicopatía puede aumentar el riesgo de agresión presente y futura más que la esquizofrenia por sí sola.

Joyal y sus colegas14 sugieren que muchos delitos índice, incluso cuando son perpetrados por pacientes con esquizofrenia, son en realidad impulsados por aspectos de su personalidad desordenada. Cualquier agresión significativa durante la psicosis activa puede atribuirse razonablemente a la psicosis con el fin de justificar el internamiento civil, incluso si el mecanismo causal exacto no puede demostrarse y la psicopatía puede haber contribuido. Una vez que los síntomas psicóticos y otros síntomas esquizofrénicos se han disipado, el riesgo de agresión debido a la psicopatía en un futuro lejano no justificaría la continuación del internamiento en virtud de la ley estándar de internamiento civil por enfermedad mental.

Un área gris es la agresión impulsiva que puede persistir después de que los síntomas psicóticos hayan disminuido. Conceptualmente, dicha agresión puede representar un control incompleto de los síntomas esquizofrénicos, como una alteración persistente de las funciones del lóbulo frontal, la agresión impulsiva que se observa en la psicopatía o una tercera comorbilidad como el trastorno explosivo intermitente. En cualquier caso, puede ser difícil determinar el origen exacto en el paciente con esquizofrenia y psicopatía. Debido a que la agresión está fuera del control del paciente y se puede esperar razonablemente que responda al tratamiento apropiado, recomendamos errar en la dirección del tratamiento hospitalario, apoyado por una orden judicial involuntaria si es necesario.

La planificación del alta hospitalaria debe tener en cuenta los factores ambientales que pueden interactuar con los rasgos psicopáticos con la recurrencia resultante de los comportamientos agresivos y antisociales y la descompensación psicótica. Dichos factores de riesgo incluyen la disponibilidad de armas, drogas callejeras y personas con influencia adversa como los miembros de bandas criminales. Para que sea óptimo, cualquier terapia o programación iniciada en el hospital debe continuarse en la comunidad tras el alta.

Conclusión

Queda mucho por aprender a través de la investigación básica y clínica sobre el desarrollo de estrategias para ayudar a las personas con trastornos psicopáticos a llevar vidas más constructivas y significativas, o al menos a minimizar el riesgo de dañar a los demás e invitar a dañarse a sí mismos. Paradójicamente, las personas que padecen trastornos psicopáticos pueden ser más «previsiblemente» agresivas que las que padecen otros trastornos, aunque su reputación de intratables e intransigentes no carece de fundamento. No obstante, la evaluación de la psicopatía puede ser útil para establecer un contexto de tratamiento total para abordar condiciones comunes concurrentes como el abuso de sustancias y la agresión impulsiva, así como enfermedades mentales mayores como la esquizofrenia.

1. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, texto revisado. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2000.
2. Hare RD. The Hare Psychopathy Checklist-Revised. Toronto: Multihealth Systems; 1991.
3. Hare RD, Clark D, Grann M, Thornton D. Psychopathy and the predictive validity of the PCL-R: an international perspective. Behav Sci Law. 2000;18:623-645.
4. Hart SD, Kropp PR, Hare RD. Performance of male psychopaths following conditional release from prison. J Consult Clin Psychol. 1988;56:227-232.
5. Serin R, Amos NL. El papel de la psicopatía en la evaluación de la peligrosidad. Int J Law Psychiatry. 1995; 18:231-238.
6. Strand S, Belfrage H, Fransson G, Levander S. Clinical and risk management factors in risk prediction of mentally disordered offenders-more important than historical data? Legal and Criminological Psychology. 1999; 4:67-76.
7. Douglas KS, Ogloff JR, Nicholls TL, Grant I. Assessing risk for violence among psychiatric patients: the HCR-20 violence risk assessment scheme and the Psychopathy Checklist: screening version. J Consult Clin Psychol. 1999;67:917-930.
8. Monahan J, Steadman HJ, Silver E, et al. Rethinking Risk Assessment: The MacArthur Study of Mental Disorder and Violence. New York: Oxford University Press; 2001.
9. Rice M, Harris G, Cormier C. An evaluation of maximum security therapeutic community for psychopaths and other mentally disordered offenders. Law Hum Behav. 1992; 16:399-412
10. Reichlin SM, Bloom JD, Williams MH. Post-Hinkley insanity reform in Oregon. Bull Am Acad Psychiatry Law. 1990;18: 405-412.
11.Foucha v Louisiana, 112 Ct 1780 (1992).
12.Zinermon v Burch, 494 US 113 (1990).
13. Felthous AR. Personal violence. En: Simon RI, Gold LH, eds. Textbook of Forensic Psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2004:471-500.
14. Joyal CC, Putkonen A, Paavola P, Tiihonen J. Characteristics and circumstances of homicidal acts committed by offenders with schizophrenia. Psychol Med. 2004;34: 433-442.