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21 de octubre de 2013

La gestión del ciclo de ingresos sanitarios es complicada. Con la CIE-10 asomando en el horizonte, no parece que las cosas vayan a ser más fáciles. Sin embargo, como facturadores tratamos de simplificar el proceso respondiendo a tres preguntas clave para nuestros clientes:

1. ¿Le pagaron?
2. Si no le pagaron, ¿por qué no?
3. Si le pagaron, ¿recibió lo que debía según sus contratos de seguro?

La primera pregunta es bastante sencilla. La segunda pregunta es un poco más complicada. No es tan difícil mirar el remitente o EOB para averiguar por qué una reclamación particular fue negada, pero ¿sabe usted la fuente de la reclamación negada? ¿Se trata de un problema de codificación, o tiene problemas de calidad con el personal de recepción/registro? ¿Tiene un problema de configuración dentro de su sistema de gestión y facturación o los cargos no se están introduciendo de forma incorrecta? ¿Puede decir con qué frecuencia se deniegan las reclamaciones por este motivo? ¿Puede mejorar su ciclo de ingresos con esta información?

Si sus datos de denegación están enterrados en montones de papel, puedo decirle que va a ser engorroso encontrarlos.

No puedo decirle cuántos líderes de la práctica que he conocido informan que registran todos sus pagos de seguros, pero no las razones de denegación. Siempre me siento un poco mareado cuando escucho esto. Cuando pregunto «¿por qué no?», la respuesta más típica es que no hay suficiente tiempo y que es más fácil trabajar con las denegaciones directamente desde la EOB en lugar de ejecutar los informes del sistema de facturación. En realidad, la razón principal por la que no están introduciendo esos datos en el sistema de facturación es que no se dan cuenta de la cantidad de dinero que están dejando sobre la mesa al no hacerlo. Sus facturadores dirán que saben cuáles son los mayores dolores de cabeza de las denegaciones, pero si se les pide que los cuantifiquen, no pueden. Lo normal es que te respondan que «ocurre todo el tiempo» o «mucho». Definitivamente no pueden dar el volumen de denegaciones de necesidad médica por código CPT y pagador.

El hecho es que si lo supieran, estarían tomando una postura más estratégica en la gestión y resolución de denegaciones. A ellos les parece más eficiente dirigir a sus facturadores para que trabajen con las denegaciones directamente de los EOBs de las compañías. El personal de facturación revisa metódicamente las EOBs, llamando a las reclamaciones o corrigiéndolas en los sitios web de las compañías, mientras que nunca resuelven los problemas de proceso que causan las denegaciones en primer lugar. El primer paso es conseguir que los datos de la denegación se registren en el sistema de facturación.

Es importante saber en qué momento del ciclo de la reclamación los pagadores le avisarán de que no van a pagar la reclamación. Echemos un vistazo a la cantidad de detalles que hay realmente cuando se trata de rechazos y denegaciones.

Durante el proceso de presentación de reclamaciones, el pagador analizará su archivo de reclamaciones en dos áreas; Formato y Contenido. Olvídese de la facturación para «optimizar los ingresos» por ahora, sólo tenemos que hacer llegar algunas reclamaciones al pagador. Los formatos HIPAA X12 respectivos son todos iguales de un pagador a otro. El segmento 2000B del bucle no varía dentro de un formato concreto. Si su archivo de reclamaciones no cumple con las normas mínimas de formato, el pagador rechazará todo el archivo, incluso las reclamaciones buenas son expulsadas. No todos los sistemas de facturación tienen un lugar para rastrear los archivos de reclamaciones rechazados, pero si usted está utilizando un centro de compensación o servicio de facturación definitivamente lo harán. Asegúrese de que dispone de controles sólidos para realizar un seguimiento de cuándo se enviaron los archivos de reclamaciones y de que fueron aceptados por el pagador.

Incluso si cumple con los requisitos de formato estándar, dentro de un formato de reclamación concreto, el pagador puede utilizar sus propias directrices para determinar el contenido entregado en un archivo de reclamación. Como ejemplo (Tabla 1), el plan de Medicaid de un estado puede exigirle que facture todo el detalle CPT de una visita con tarifa completa, mientras que otro estado esperará que deje el detalle CPT en 0,00 dólares y facture el T1015 con tarifa completa.

Dos pagadores distintos que utilicen el mismo formato de archivo de reclamación pueden exigir que se rellene con contenido diferente.

(Tabla 1)

Una vez que un pagador ha aceptado su archivo de reclamaciones, empiezan a examinar esas reclamaciones para ver si pasan sus reglas de pago más rudimentarias (es decires decir, si la identificación del seguro del paciente coincide con sus reglas de formato de número de identificación). En este punto del proceso, las reclamaciones individuales que no pasan el examen serán «rechazadas» del sistema de los pagadores. La compañía de seguros ni siquiera archivará la reclamación en su sistema. La compañía de seguros ni siquiera archiva la reclamación en su sistema, sino que la expulsa por completo. Esta es una distinción importante entre los rechazos y las denegaciones. Estos rechazos se le comunican en los informes de scrubber que puede descargar, (normalmente desde el mismo lugar al que subió sus reclamaciones). Si no dispone de un proceso sólido para el seguimiento de estas reclamaciones rechazadas, puede perder ingresos por los límites de presentación y otros elementos. El hecho de no tener una reclamación en el sistema del pagador le hace fracasar desde el principio. Estas no aparecerán en sus EOBs en el futuro, así que de nuevo tiene que rastrearlas y arreglarlas de inmediato.

Si la reclamación pasa este proceso de depuración, entonces será adjudicada para el pago o la negación.

Códigos de Razón de Negación CO-45 & CO-109

Estas razones de negación se comunican usando «Códigos de Razón». Estos códigos son el alma de su proceso de facturación. La Washington Publishing Company ha publicado listas gratuitas de estos códigos y sus descripciones en http://www.wpc-edi.com/reference/. Haga de este enlace uno de sus favoritos.

Muchos códigos de motivo son de naturaleza informativa por lo que tienden a enturbiar un poco las aguas. Por ejemplo, si usted envió un cargo por 100 dólares y el contrato de seguro sólo cubrió el servicio por 80 dólares, es posible que paguen el reclamo y devuelvan un código de CO-45 (Charge Exceeds fee schedule/maximum allowable or contracted/legislated fee arrangement). En este caso usted ha recibido el pago, y el pagador simplemente le está diciendo qué parte de la factura no estaba permitida según su contrato de seguro.

Otros códigos son mucho más específicos. CO-109 (Reclamación/servicio no cubierto por este pagador/contratista) le indica que podría tener un problema de coordinación de beneficios que resolver. Si usted está recibiendo un montón de estos usted sabe que usted necesita el trabajo en la recepción. Por supuesto, si no está contabilizando sus denegaciones y ejecutando informes, no puede definir realmente «muchos» de estos muy bien.

CO-16 Denial Code

Algunos códigos de denegación le apuntan a otra capa, los códigos de observación. Los códigos de observación son aún más específicos. En una reclamación concreta, puede recibir el código de motivo CO-16 (La reclamación/servicio carece de la información necesaria para la adjudicación. Debe proporcionarse al menos un código de observación). Por sí solo, el código CO-16 es meramente informativo y no le indica lo que debe corregir. Cuando se combina con el código de observación y el CPT se obtiene la imagen completa. Si va a publicar sus denegaciones, necesita incluir las observaciones allí también.

Ahora multiplique todo este tipo de información por el número de códigos de procedimiento que envía anualmente. Acaba siendo mucho. Mucho más, de hecho, de lo que puede esperar que su personal analice directamente de los EOB. Entonces, si toda esta información está disponible, ¿por qué hay que introducirla en el sistema de facturación? Bueno, para empezar, su sistema de facturación debe ser la «fuente de la verdad» cuando se trata de su ciclo de ingresos. Todo el trabajo de facturación y los informes deben estar vinculados a los informes financieros producidos por el sistema de facturación.

Lo más importante es que la contabilización de los datos de denegación en el sistema de facturación le permite ejecutar informes de denegación en los que puede empezar a compararlos por volumen y pagador. Sin esto, usted pierde la oportunidad de producir datos procesables para su personal (tanto los administradores como los cuidadores). Es posible que descubra que está recibiendo las mismas 5-10 razones de denegación una y otra vez, y con un simple cambio de proceso en la recepción o una corrección en su sistema PM puede evitar que esas reclamaciones sean denegadas en primer lugar. Puede descubrir que tiene una enfermera realizando visitas que nunca se le pagarán, por lo que está tirando ese dinero por el desagüe (dinero que es importante para satisfacer las otras necesidades de su centro de salud).

Sin «datos» de denegación no puede saber dónde enfocar sus esfuerzos de manera efectiva. Pasará mucho tiempo persiguiendo asuntos que podrían tener un impacto menor. El tiempo dedicado a contabilizar estos códigos de motivo durante la contabilización del pago puede ser uno de los cambios más impactantes que puede realizar en su operación del ciclo de ingresos.