En la primera parte de este artículo en dos partes, Chris Mallac explora la anatomía y la función de la cabeza larga del tendón del bíceps, y los tipos de lesiones sufridas

Las lesiones de la cabeza larga del tendón del bíceps (LHBT) son razonablemente comunes en los atletas lanzadores y en los que practican deportes con posiciones repetitivas de la mano por encima de la cabeza. Entre ellos se encuentran los nadadores, los tenistas, los atletas de crossfit y los gimnastas. Las lesiones pueden ser tan sencillas como una tendinitis o una tenosinovitis, y extenderse a lesiones más traumáticas como roturas completas.

La anatomía del LHBT y sus estructuras correspondientes ha sido extremadamente bien investigada durante el último siglo. Por lo tanto, es de esperar que se conozca bien la función de esta estructura y su papel en las lesiones del hombro. Sin embargo, siguen existiendo conjeturas sobre la anatomía y la función exactas de este tejido anatómico único.

Anatomía relevante

El LHBT es único ya que tiene una estructura intraarticular que se origina dentro de la articulación glenohumeral, convirtiéndose en extrasinovial al pasar por el intervalo rotador anterior para entrar en el surco bicipital. El tendón de la cabeza larga proximal tiene una longitud de aproximadamente 9 cm y un diámetro de 5 a 6 mm. La porción articular es flatter y un poco más grande que la porción del surco, que es redonda y más pequeña y tiene una inclinación oblicua de 30-40 grados. A continuación, el tendón atraviesa el surco intertubercular y sigue su curso hasta el surco bicipital, protegido por una vaina sinovial(1).

En términos de su anatomía y función, el LHBT puede compararse con los componentes de un barco:

1. El «ancla» es la fijación proximal del tendón en el tubérculo supraglenoideo y el labrum (aproximadamente el 50% se origina en el tubérculo y el 50% en el labrum)(2).
2. La «polea» es el componente tendinoso que discurre sobre la cabeza del húmero y se apoya en los ligamentos que crean el «sistema de poleas de reflexión del bíceps» (que se comenta en el siguiente apartado).
3. La «borda» está formada por los bordes duros del hueso del húmero, que forman el surco bicipital y aloja el tendón y su correspondiente vaina cuando desciende por el húmero para unirse al músculo bíceps.

El «sistema de poleas de reflexión del bíceps»

Proximalmente al surco bicipital, el tendón está estabilizado por un «sistema de poleas de reflexión del bíceps» (véase la figura 1). El ligamento glenohumeral superior (LGS) y el ligamento coracohumeral (LCC) son las estructuras que envuelven el tendón, y que conforman el sistema de poleas – siendo el LGS el estabilizador más importante del LHBT(3).

Además, en el surco bicipital, el tendón está estabilizado por el ligamento humeral transverso, que está formado por fibres de los tendones subescapular y supraespinoso(4). Sin embargo, el ligamento humeral transverso no es un estabilizador significativo de la «polea del bíceps» a la entrada del surco. Se han expresado dudas sobre la existencia del ligamento transverso como una entidad distinta, y puede ser simplemente una continuación de la inserción del subescapular(4). Además, el tendón del pectoral mayor también cruza por encima del tendón en el surco bicipital.

Figura 1: Anatomía del LHBT que muestra el sistema de poleas de reflexión del bíceps

Interesantemente, se han descrito varias variantes proximales al LHBT y esto ha provocado cierta confusión entre los radiólogos y cirujanos que realizan investigaciones artroscópicas(2,5-8). Estas incluyen:

1. Ausencia congénita del tendón.
2. Un «mesenterio» sinovial.
3. Adherencia al tendón del supraespinoso y fusión con el manguito de los rotadores(9).
4. Tendones de origen bifurcado.
5. Segmento extraarticular.
6. Presencia de una vincula (banda de tejido conectivo).

El LHBT está vascularizado por ramas de la arteria supraescapular, la arteria circunfleja humeral anterior y la arteria braquial profunda(10). El suministro de sangre al tendón se ha descrito en dos zonas anatómicas: la zona de tracción y la zona de deslizamiento(11). Se observa un patrón vascular característico en la superficie superficial del tendón dentro del surco (zona de tracción), pero la superficie profunda «de deslizamiento» es avascular y está compuesta por fibrocartílago. Existe una zona hipovascular consistente de 1 a 3 cm desde el origen del tendón, lo que posiblemente explique la susceptibilidad de esta zona a la rotura(11, 12).

Función del LHBT

A pesar de los estudios anatómicos, biomecánicos y electromiográficos, sigue habiendo mucha controversia sobre la función del LHBT en el hombro. En general, las principales funciones atribuidas al LHBT han sido la depresión de la cabeza humeral, la estabilización glenohumeral y la rotación externa del hombro. Para resumir, a continuación se presentan algunos estudios clave que han analizado la función del LHBT:

1. La cabeza larga del bíceps es un abductor débil del hombro (sólo del 7% al 10% de la acción total)(13).
2. La contracción del bíceps, o rotación externa del brazo, proporciona estabilidad a la cabeza del húmero, impidiendo la migración superior de la cabeza del húmero(14-16).
3. Las pruebas electromiográficas no mostraron actividad muscular en el bíceps con la rotación externa cuando se mantuvo el codo inmovilizado. Esto puede implicar que su función depende del movimiento del codo(17-18).
4. En pacientes con desgarros del manguito de los rotadores, se demostró una mayor actividad del bíceps. Esto sugiere que puede actuar de forma compensatoria para proporcionar estabilidad al hombro en un hombro con daño en el manguito(16).
5. El desprendimiento del labrum superior y del anclaje del bíceps provoca un aumento de la traslación anterior e inferior de la cabeza del húmero en la articulación glenohumeral, con más tensión transmitida al ligamento glenohumeral inferior en la posición de lanzamiento(19, 20). Esto sugiere que el LHBT tiene un papel en la estabilidad anterior del hombro cuando el bíceps se contrae con la acción de lanzamiento.
6. En otros estudios basados en el lanzamiento, se demostró que en un hombro inestable, la contribución a la estabilización anterior es mayor, con una mayor actividad electromiográfica del músculo bíceps en dichos individuos durante el movimiento de lanzamiento(21-24).

A medida que la estructura humana ha evolucionado con el tiempo, la escápula se ha desplazado hacia un plano más frontal con una torsión asociada del húmero, reduciendo así la acción del LHB en el hombro(25,26). Debido a la torsión del húmero, el surco bicipital ya no está centrado en el plano de la cabeza del húmero, sino que forma un ángulo de unos 30 grados con respecto a él(27). Esto crea un sistema de poleas con la tuberosidad menor del húmero, y como consecuencia el LHBT es forzado contra la tuberosidad menor y la pared medial del surco, en lugar de en el centro del surco. Esta acción de polea de la pared medial y la tuberosidad menor hace que el tendón sea vulnerable a los traumatismos. De hecho, con el paso del tiempo, debido al cambio de la estructura y la orientación de la escápula y el húmero para adaptarse a la función humana actual, ahora se cree que el LHBT es una estructura vestigial que ya no es funcionalmente necesaria(17, 18).

Patología en el LHBT

El dolor que surge del LHBT puede provenir de la porción intraarticular debido a la inflamación, la inestabilidad y la ruptura, y/o de la porción extraarticular en el surco bicipital, que puede ser propensa a las lesiones debido a su estrecha asociación con la vaina del tendón. Al ser a la vez intraarticular y extrasinovial, ejerce fuerzas únicas sobre el LHBT durante el movimiento, lo que puede dar lugar a patrones de lesión particulares.

El hecho de ser una estructura intraarticular pero extrasinovial garantiza que sea esencialmente estática dentro de la articulación. Se desliza pasivamente sobre la cabeza del húmero durante la abducción o la rotación, y esto crea un cizallamiento interno a través del tendón y el hueso(25). Además, debido a su ubicación anatómica dentro del hombro, el LHBT también puede estar sometido a un pinzamiento extraarticular en el espacio subacromial.

Los trastornos del tendón del bíceps pueden clasificarse en degenerativos, inflamatorios, mecánicos/de inestabilidad y traumáticos (rotura). Sin embargo, suelen coexistir diferentes patologías. Aunque existe una patología aislada del bíceps, tiene una alta asociación con las roturas del manguito de los rotadores (especialmente del supraespinoso) y también se asocia con anomalías del labrum glenoideo. Para los fines de este artículo, la discusión se centrará en las lesiones del tendón en la polea del bíceps y en el surco bicipital y su asociación con la patología del manguito rotador. No se tratarán las lesiones de la fijación glenoidea superior, como las lesiones SLAP, ya que se han tratado en ediciones anteriores del Sports Injury Bulletin (véanse los números 135, 155 y 156).

Mecanismos de lesión

Los mecanismos típicos de lesión del sistema de poleas pueden incluir:(28-30)

1. Una caída sobre el brazo extendido en combinación con una rotación externa o interna completa.
2. Una caída hacia atrás sobre la mano o el codo.
3. Un movimiento de lanzamiento por encima de la cabeza detenido con fuerza.
4. Durante las acciones de lanzamiento, con la contracción activa del bíceps en rotación interna, la tensión aumenta en el bíceps mientras el codo se desacelera en extensión. Mediante esta desaceleración, se provoca una contracción máxima del LHB, que puede causar desgarros en la cápsula del intervalo de los rotadores.
5. La rotación interna repetitiva y forzada por encima del plano horizontal. Esto provoca daños por fricción entre el sistema de poleas y el subescapular, por un lado, y el borde glenoideo anterosuperior, por otro.

Las roturas del LHBT se asocian más comúnmente con una fuerte contracción del bíceps mientras se realiza la rotación externa del hombro, como al hacer una entrada en el fútbol. La fuerza combinada de tracción y torsión puede superar el punto de fallo de la carga de tracción del tendón, especialmente en presencia de un tendón degenerativo.

Otras lesiones que causan inflamación y posterior degeneración a largo plazo incluyen el pinzamiento del LHBT. Esto puede deberse a la estrecha aproximación del surco bicipital (y, por tanto, del LHBT) y la cara anterior de la apófisis acromiana cuando el brazo se eleva completamente por encima de la cabeza (véase la figura 2). Este sería un movimiento potencialmente provocador en los atletas que utilizan repetidamente los brazos por encima de la cabeza, como los nadadores, los atletas de crossfit y los tenistas.

Figura 2: El potencial pinzamiento del surco bicipital sobre la apófisis acromiana

Las lesiones de hombro en nadadores y atletas de crossfit

El dolor de hombro es el síndrome debilitante más común que afecta a los nadadores de estilo libre/mariposa. McMaster ha demostrado que existe una prevalencia del 35% de dolor de hombro en nadadores de competición(31). Becker también ha sugerido que las nadadoras probablemente sufrirán dolor de hombro al menos tres veces en su carrera de natación(32). La siguiente discusión está diseñada para un programa de natación típico de Norteamérica; sin embargo, la discusión puede extrapolarse para cualquier población nadadora, independientemente del país de residencia:

• Durante la mitad de la adolescencia (a medida que el peso corporal aumenta pero el sistema muscular aún no se ha desarrollado completamente) el aumento de la masa y el incremento resultante de la resistencia en el agua crea una situación de sobrecarga en el hombro.
• Al final de la adolescencia (durante las últimas etapas de la escuela secundaria), el cuerpo ha alcanzado el peso corporal máximo. Sin embargo, todavía no es lo suficientemente fuerte muscularmente para soportar los esfuerzos del entrenamiento más duro.
• El tercer período es la transición de la escuela secundaria a la universidad, donde el volumen de entrenamiento de natación aumenta considerablemente. Sin embargo, los nadadores de primer año a menudo tienen miedo de informar de los inicios del dolor de hombro debido al temor de quedarse atrás con su programa de natación.

Los nadadores masculinos, sin embargo, tienden a tener dos momentos máximos de dolor de hombro:

• El final del segundo brote de crecimiento en la adolescencia, cuando el peso corporal aumenta pero la fuerza muscular aún no ha alcanzado el aumento de peso corporal.
• El segundo momento álgido es en el primer año universitario, cuando alrededor de la época de diciembre, la carga de entrenamiento aumenta repentinamente en un corto período de tiempo.

El «hombro de nadador», que implica una subluxación del hombro que impacta la cabeza larga del bíceps y el tendón del supraespinoso, fue descrito por primera vez en 1978 por Kennedy y Hawkins(33). La posición de alcance en el punto de recepción del estilo libre implica la máxima flexión/abducción del hombro. En este punto, la mano intenta supinar con fuerza mientras el brazo es empujado agresivamente a través del agua con la flexión del codo. Ambos movimientos requieren una fuerte contracción del bíceps. Mientras esto ocurre, el brazo está rotando internamente con fuerza, creando un cizallamiento anterior de la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea. A medida que el hombro empuja y rueda hacia delante, el tendón del bíceps está sometido a una tensión adicional.

El riesgo de pinzamiento aquí es el mayor, y la tensión sobre el tendón del bíceps y los tendones del manguito de los rotadores es la mayor. Por lo tanto, los síndromes de pinzamiento que implican a la bursa, el tendón del supraespinoso y el tendón del bíceps y las tendinopatías de los tendones del manguito de los rotadores son un riesgo de lesión importante.

Se atribuye a estas fuerzas únicas sobre el hombro las fuerzas perjudiciales sobre las estructuras de los tejidos blandos en y alrededor del hombro. El nadador necesita no sólo una flexibilidad adecuada en la rotación del hombro, sino también flexibilidad en la columna torácica para permitir que se produzca el alcance. Además, el hombro necesita una fuerza adecuada en los músculos de control de la rotación – el manguito de los rotadores – así como estabilizadores y movilizadores escapulares bien acondicionados.

Los atletas de cross-fit son de especial interés debido a las habilidades únicas que necesitan para realizar determinados entrenamientos. Movimientos como las «caminatas con las manos», las «flexiones con las manos», los «kipping chins» y las «sentadillas con agarre de esnórquel por encima de la cabeza» pueden ser posiciones potencialmente impactantes (véase la figura 3). En un estudio basado en una encuesta sobre las lesiones de hombro en el crossfit, se descubrió que los movimientos basados en la gimnasia y los movimientos olímpicos parecían ser las cargas más provocativas para el hombro de los atletas(34).

Figura 3: Atleta de crossfit en una posición potencialmente impactante

Tipos de lesiones del LHBT

*Tendinopatía del bíceps

Los términos tendinitis y tenosinovitis se utilizan habitualmente para describir la irritación del tendón y su vaina dentro del surco bicipital. Aunque la comprensión de la tendinosis degenerativa ha progresado rápidamente en los últimos tiempos(35), son relativamente pocos los trabajos que se han centrado en el manguito de los rotadores, y ninguno específicamente en el LHBT. Por lo tanto, las ideas sobre la tendinosis y la patología del tendón deben extrapolarse de otros tendones más investigados, como el Aquiles y la rótula(35). La tenosinovitis, la tendinosis, la delaminación, la prerruptura y la rotura representan probablemente la historia natural de la degeneración progresiva del bíceps.

Debido a su anatomía, con una vaina sinovial y un trayecto constreñido en el surco bicipital, el LHBT está sujeto a tendinitis/tenosinovitis(36). El dolor en la vaina del tendón y a su alrededor puede representar un proceso degenerativo crónico «estenosante» similar a la patología que afecta al primer compartimento dorsal de la muñeca (conocido como síndrome deQuervain)(37).

Con respecto al LHBT, puede estar causado por lo siguiente:

• Atrición del tendón y de la vaina en el surco debido a anomalías como osteofitos bajo el tendón.
• Un ligamento humeral transverso compresivo.
• Una forma poco profunda y estrecha del surco, que aumenta la fuerza de compresión a través del tendón y la vaina(36, 38).
• Fallas patomecánicas debidas a la discinesia de la escápula (problemas de desequilibrio muscular en y alrededor de la escápula y la columna torácica).

Sin embargo, se cree que la tendinitis primaria es una patología infrecuente que sólo se produce en aproximadamente el 5% de todos los casos de tendinopatía del bíceps, y si se produce es más probable en atletas de lanzamiento más jóvenes, o en atletas con posturas repetitivas de la mano por encima de la cabeza(39). Es más probable que esté presente junto con la patología del manguito de los rotadores. La mayoría de los cambios degenerativos en el LHBT están asociados a la patología del manguito de los rotadores(40, 41).

Para apoyar esta idea, en un estudio de desgarros completos del manguito de los rotadores, Chen et al encontraron que el 76% de los desgarros del manguito tenían patología asociada del LHBT(42). Gill et al demostraron que en el 85% de los desgarros parciales del LHBT había patología del manguito asociada(43). A medida que la degeneración evoluciona, el tendón puede fibrilarse y luego dividirse, y puede producirse una hipertrofia o atenuación. Esto puede describirse como delaminación o pre-ruptura.

Para explicar la asociación entre la lesión del LHBT y el daño del manguito rotador, Refior y Sowa propusieron un modelo patomecánico(44). Este sugirió que una migración hacia arriba de la cabeza del húmero debido al daño del manguito de los rotadores conduce a la tracción repetitiva, la fricción y la rotación glenohumeral. La presión y las fuerzas de cizallamiento pueden producirse en el tendón en lugares distintos y anatómicamente estrechos, lo que da lugar a cambios degenerativos como fibrosis, engrosamiento, desorganización del colágeno, tejido cicatricial y desarrollo de adherencias.

*Instabilidad del bíceps

La anatomía única del LHBT (con su sistema de poleas) es responsable de la estabilidad del tendón en su recorrido desde el espacio intraarticular hasta el surco bicipital. La polea está formada por cuatro estructuras (véase la anatomía anterior)(30):

1. El ligamento coracohumeral (CHL).
2. El ligamento glenohumeral superior (SGHL).
3. Las fibras del tendón subescapular.
4. El tendón supraespinoso.

Una lesión del sistema de poleas puede ser secundaria a un acontecimiento traumático, que daña las estructuras ligamentosas de soporte, o a un proceso degenerativo que afecta al supraespinoso y/o al subescapular (ver cuadro 1) (28,45). En caso de rotura del sistema de poleas, el LHBT se vuelve inestable. Al volverse inestable, puede desplazarse y subluxarse o dislocarse del surco bicipital.

Cuadro 1: Cuatro tipos de lesiones de la polea del bíceps descritas por Habermayer et al (30)

Tipo 1	Lesión aislada del SGHL.
Tipo 2	Lesión del SGHL y del tendón del supraespinoso.
Tipo 3	Lesión del SGHL y del tendón del subescapular.
Tipo 4	Lesiones de todas las estructuras.

*Subluxación del LHBT

Una subluxación del LHBT es una pérdida parcial y/o transitoria del contacto entre el tendón y su surco. Esto genera dolor sin sensación de bloqueo o pérdida de función. Una luxación es la pérdida completa y permanente del contacto entre el tendón y el surco. En una luxación, los pacientes pueden sufrir una «pseudoparálisis» del hombro debido a la patología asociada del manguito de los rotadores(46).

*Dislocación del LHBT

Las luxaciones del LHBT pueden clasificarse en subtipos intraarticulares, intratendinosos y extraarticulares. La luxación puede estar asociada a un desgarro del tendón subescapular o (cuando el subescapular permanece intacto) cuando el LHBT se disloca por encima o por debajo del tendón subescapular(46, 47). Una luxación del LHBT con un tendón subescapular intacto implica un daño del tejido del intervalo de los rotadores, incluidos el CHL y el SGHL (48). Las luxaciones del tendón del bíceps medial a la tuberosidad menor suelen ir acompañadas de desgarros o atenuación de la polea ligamentosa(46). El ligamento transversal que recubre el surco bicipital no se considera una estructura estabilizadora crucial, a menos que se desgarre el CHL medial(49).

La patología del supraespinoso se asocia con frecuencia a las lesiones del LHBT, y esto puede tener implicaciones para la estabilidad del LHBT en el surco. En su borde posterior, el supraespinoso es el freno al movimiento del LHBT. Los daños en el supraespinoso y, por tanto, en el borde superior de la polea, pueden conducir a la subluxación y, finalmente, a la luxación del LHBT.

La luxación también puede producir un cambio de contorno en el músculo bíceps debido al acortamiento del curso del tendón. Esto se ha denominado «bíceps en reloj de arena». El resultado es que el tendón se vuelve hipertrófico – a menudo en asociación con una enfermedad avanzada del manguito de los rotadores – y es incapaz de deslizarse en el surco bicipital. Esta forma de presentación es más frecuente que el tendón quede fijado en el surco bicipital por adherencias (25). Ambas tienen el mismo efecto mecánico de doblamiento del tendón al elevar el hombro, con atrapamiento del tendón entre la cabeza del húmero y la glenoides. Esto provoca dolor y un bloqueo a la elevación terminal.

*Instabilidad del LHBT

La inestabilidad del LHBT es un patrón de lesión común en los atletas de lanzamiento debido a la alta prevalencia de las lesiones del SLAP encontradas en los atletas(50). En los atletas de lanzamiento, el contacto de la polea con el labrum posterosuperior en la fase de amartillado tardío puede dañar la polea(51). Bennett et al descubrieron que en el 43% de las reparaciones de SLAP había daños en el sistema de poleas(52).

La variante más común de la inestabilidad del LHBT es la inestabilidad medial, como se ha comentado anteriormente. También puede producirse una inestabilidad lateral, aunque es poco frecuente. Se ha descrito principalmente en un contexto traumático tras una luxación anterior del hombro y/o fracturas de la tuberosidad mayor(53,54). Sin embargo, la inestabilidad posterior y lateral también puede encontrarse en asociación con desgarros del supraespinoso. La exploración dinámica mediante artroscopia o cirugía abierta muestra que, en presencia de una rotura del supraespinoso, el LHB puede rodar sobre el borde lateral del surco cuando el brazo se coloca en abducción y rotación interna.

Rupturas del tendón

Al igual que otras rupturas de tendones, las rupturas del LHBT suelen ser secundarias a un proceso degenerativo, que puede deberse a la inestabilidad del tendón y/o a síndromes de pinzamiento, y suelen producirse en presencia de una rotura del manguito rotador. El mecanismo habitual de lesión en el deportista será una contracción forzada del bíceps en una posición de estiramiento (como la realización de un placaje de rugby), pero también puede ocurrir en actividades inocuas de la vida diaria.

La rotura del LHBT suele crear una deformidad en el contorno del músculo bíceps debido a la migración distal de la cabeza larga del bíceps y esto se denomina comúnmente «signo de Popeye». Sin embargo, en algunos casos, la presencia de una ligadura, una adherencia o una hipertrofia del tendón pueden impedir la migración distal del tendón y el consiguiente «signo de Popeye»(55). Los tendones que se dislocan a menudo se encajan en tejido fibro o se adhieren al subescapular antes de la rotura, y los tendones hipertróficos pueden quedar fijados dentro del surco bicipital, dando una autotenodesis. Si la rotura se produce en la sustancia del tendón en el surco bicipital (y el extremo distal se retrae y crea el «signo de Popeye»), el extremo proximal o muñón puede permanecer con la articulación y causar dolor al estar comprimido entre la cabeza del húmero y la glenoides(56, 57).

Conclusión

El LHBT es una estructura anatómica única dentro del complejo articular del hombro. Tiene una compleja interacción con los ligamentos del hombro, que crean el «sistema de poleas de reflexión del bíceps». Sin embargo, se ha cuestionado su papel funcional en el movimiento y la estabilidad del hombro. Algunos autores han sugerido que es un abductor y rotador externo débil del hombro, y que su función principal es la de estabilizador glenohumeral. Otros han refutado esta idea y afirman que se ha convertido en una estructura redundante, similar al apéndice. Sin embargo, puede dañarse en atletas que practican deportes que requieren la contracción repetitiva del bíceps en posiciones vulnerables o debido a las fuerzas de compresión mientras el hombro está constantemente elevado. Las lesiones pueden ir desde una simple tendinitis y tenosinovitis, hasta daños en el «sistema de poleas» y finalmente la rotura del LHBT. En la segunda parte, describiremos cómo se pueden diagnosticar las lesiones del LHBT y su tratamiento.

1. J of Bone Joint Surg. 2007; 89-B (8), 1001-1009
2. J Bone Joint Surg Br. 1994; 76:951-4
3. Am J Sports Med 2000;28:28-31
4. Am J Sports Med 2006;34:72-7.
5. Unfall chirurg. 1987;90:319-29
6. Artroscopia 2004;20:1081-3
7. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:e25-30
8. J Shoulder Elbow Surg 2008;17:114S-17S
9. Rev Bras Ortop. 2016. 51(1); 96-99
10. Burkhead W. The biceps tendon. En: Rockwood CJ, ed. The shoulder (El hombro). Philadelphia, Pennsylvania, USA: WB Saunders, 2004:1059-150
11. Orthopaedics 2006;29:149-52
12. Clinical Anatomy. 2010; 23(6), 683-692
13. Acta Anat (Basel). 1976; 96:270-84
14. Clin Orthop 1989;244:172-5
15. J Bone Joint Surg Am 1995;77:366-72
16. J Bone Joint Surg Br 2000;82:416-19
17. Clin Orthop 1997;336:122-9
18. J Shoulder Elbow Surg 2001;10:250-5
19. Am J Sports Med 1994;22:121-30
20. J Bone Joint Surg Am 1995;77:1003-10
21. J Bone Joint Surg Br 1993;75:546-50
22. J Bone Joint Surg Am 1988;70:220-6
23. Arthroscopy 2001;17:864-8
24. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18:122-9
25. J Bone Joint Surg 1948;30-A:263-73
26. Am J Phys Anthrop 1945;3:229-53
27. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:195-8
28. J Shoulder Elbow Surg 1996;5:41-6
29. J Shoulder Elbow Surg 2000;9:483-90
30. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:5-12
31. Clinical Sports Medicine. 1999. 18(2): 349-59
32. Journal of Swimming Research. 2011. Volumen 18 https://www.swimmingcoach.org/journal/manuscript-becker.pdf
33. Am J of Sports Medicine. 1978. 6(6): 309-322
34. Salud Deportiva. 2016. 8(6); 541-546
35. Br J Sports Med 2009;43:409-416
36. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:419-24
37. Open Access Journal of Sports Medicine 2015:6 63-70
38. Arthroscopy 2001;17:430-2
39. Clin Orthop Relat Res 1989;246:117-25
40. J Bone Joint Surg Am 1972;54:41-50
41. Clin Orthop Relat Res 1982;163:107-12
42. J Trauma 2005;58:1189-93
43. Am J Sports Med 2007;35:1334-40
44. J of Should and Elb Surgery. 1995; 4(6), 436-440
45. Orthop 1987;215:132-8
46. J Shoulder Elbow Surg 1998;7:100-8
47. J Bone Joint Surg Br 1990;72:145
48. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:e20-2
49. Clin Orthop 1986;211:224-7
50. Int J Sports Phys Ther. 201; 8(5): 579-600
51. Artroscopia 2004;20 (Suppl 2):80-3
52. Artroscopia 2004;20:964-73
53. Ortopedia 1985;8:468-9
54. J Shoulder Elbow Surg 2005;14:557-8
55. J Shoulder Elbow Surg 1992;1:162-6
56. Sports Med Arthrosc 2008;16:162-9
57. Habermeyer P, Walch G. El tendón del bíceps y la enfermedad del manguito rotador. En: Burkhead WZ Jr, ed. Rotator cuff disorders. Philadelphia, Pennsylvania, USA: Lippincott/Williams & Wilkins, 1996:142