Cuanto más hablo por todo el país, más me cautiva la inmediatez del momento, y me alejo de mis diapositivas y del guión para interponer una perla o una observación que se me ocurre, o para reflejar lo que creo que el público necesita oír en ese momento. Eso introduce una espontaneidad que nos mantiene a mí y al público frescos y animados en un momento vivo. Adibir esos momentos es algo exteriormente complejo, pero hacerlo más a menudo los hace más subconscientes e intuitivos.

Esto también es cierto cuando comemos. No le decimos a todos nuestros 50 músculos encargados de tragar la comida que actúen de forma concertada sin perjudicar nuestra capacidad de respirar de forma eficaz y segura. Si tienes una mascota, verás que duermen cuando les apetece, se estiran y pasean cuando les apetece y comen cuando lo necesitan. Siguen sus impulsos. Aunque como adultos nos inclinamos por una alimentación programada de dos a tres comidas al día con algún tentempié entre ellas, cada comida se calibra en función de nuestra hambre o necesidad inmediata (en realidad, hay pruebas de que el tamaño de nuestros platos puede alterar nuestra ingesta (!), así que puede que no sea del todo exacto en este punto).

En el caso de los bebés prematuros, la alimentación por sonda gástrica hace que se anulen los instintos y se introduzca una cantidad fija de alimento en sus estómagos. Cuando se establece la alimentación oral, tenemos la opción de determinar cuándo se ajustará esta alimentación en función de las señales de hambre. La mayoría de los algoritmos son muy estructurados hasta el final, cuando liberan al bebé para que siga sus impulsos, vaya «ad libitum» y se alimente de forma más intuitiva y natural. La tendencia creciente hacia la alimentación basada en señales o impulsada por el lactante está ya bien establecida. Alimentar a los bebés prematuros según un horario es una construcción artificial que impusimos para iniciar una alimentación segura a estos bebés vulnerables, pero es necesario hacer la transición a la alimentación por impulsos naturales lo antes posible. El problema es que todavía se debate cómo y cuándo puede tener lugar.

Los retos de la alimentación a demanda en un entorno hospitalario como la UCIN es que la lactancia se convierte en un reto con un patrón de alimentación impreciso. La capacidad de alimentar a tres bebés en una asignación de 3:1 que están todos en el espectro de la progresión de la alimentación oral no es una hazaña pequeña. Este acto de equilibrio es una maravilla para presenciar como algunas enfermeras experimentadas pueden hacer malabares con los cuidados, calentar las alimentaciones y entrenar la alimentación oral de sus cargos con tal aplomo. Es difícil resistir el impulso de simplemente poner una alimentación por la sonda enteral y pasar al siguiente bebé. Estas pesadas tareas deben ser consideradas en el contexto más amplio de lo que es mejor para la alimentación de los bebés.

Hace tiempo que sospecho que no estamos del todo bien con la alimentación de los bebés cuando los sacamos de nuestros protocolos estructurados y los ponemos a alimentar ad libitum variando el tiempo y el volumen de las tomas. Un buen número de estos bebés ampliaban su repertorio de alimentación inmediatamente, y variaban drásticamente el tiempo de su alimentación y sus volúmenes, a menudo saltando en más de un 20-30% de sus objetivos de alimentación anteriores. Recientemente, nuestra UCIN, bajo la guía experta de nuestro impresionante equipo de terapeutas ocupacionales (OT), Erika Clemens y Cindy Ritter, elaboró un nuevo algoritmo de alimentación basado en señales, denominado «Wee Feeds», que combina la evidencia existente para permitir gradualmente que un bebé adquiera sus habilidades en la alimentación oral y coordine todos esos músculos para que se produzca una deglución eficiente. Sólo cuando esto es pautado y robusto, permite una carga hacia la alimentación ad libitum. Este nuevo algoritmo ha introducido la alimentación ad libitum mucho antes en la línea de tiempo de la alimentación que nunca antes para nosotros. Estamos muy satisfechos con el éxito del algoritmo hasta ahora, ya que la apreciación de la cabecera de la cama de la intuición del enfoque de la alimentación, ya que realmente ayuda a establecer el escenario para la mayoría de nuestros bebés en convertirse en competentes antes de la alimentación voluminosa y frecuente está sobre ellos. Analizaremos nuestros datos en breve, y planeamos compartir esos resultados en un futuro próximo.

Hace tiempo que tengo la impresión de que la forma en que gestionamos la alimentación es imprecisa, y que los OT de nuestra unidad pueden ofrecer mucha más riqueza a nuestras prácticas de alimentación. Por ejemplo, cuando hago las rondas en nuestra UCIN, pregunto cómo ha ido la noche. El personal de la casa me dirá que la alimentación oral no fue bien durante la noche. Bien, digo, ¿cómo de mal fue? A continuación, se produce una pausa al no obtener más detalles. Me dirijo a la enfermera de cabecera y le hago la misma pregunta. De repente se suceden detalles que colorean los acontecimientos de la noche. El bebé quería alimentarse, pero una vez que empezó perdió el interés y se quedó dormido. Se les estimuló para que se despertaran, tomaron unos cuantos mL más y, justo después, escupieron un poco. Se continuó la alimentación un poco más y entonces el bebé empezó a apartarse del pezón. Cuando se volvió a colocar al bebé en la cama después de la corta alimentación, el bebé procedió a vomitar todo el alimento que había tomado durante la prolongada alimentación de 20 minutos. «Bueno, los detalles sí importan en la alimentación oral», le digo al personal de la casa. Les digo que utilicen la nemotecnia EATTMOR (algo que nuestro equipo de SPIN inventó) para ayudar a caracterizar la alimentación de la manera más colorida. Lo que salió bien o mal: Energía, Aversión, Tono, Ritmo, Madurez, Coordinación Oromotora y/o Reflujo. Estas características son importantes porque nos indican cómo fue la experiencia de alimentación y qué podemos prescribir para las próximas acciones, a veces polos opuestos entre sí. Un bebé que tiene reflujo es diferente de un bebé que simplemente es demasiado pequeño y que no da señales, que es diferente de uno que no puede marcar el ritmo (tempo) de su alimentación bien.

Una alimentación más temprana y eficiente a través de programas de alimentación basados en señales de mejora de la calidad puede tener efectos positivos no sólo en los resultados de la alimentación sino también en la duración de la estancia.1 Los emocionantes intentos recientes de proporcionar un entrenamiento oromotor con succión no nutritiva con dispositivos específicos parecen acelerar la línea de tiempo de la alimentación oral hasta la alimentación completa y reducir la duración de la estancia.2 Por supuesto, también es cierto lo contrario. Una alimentación deficiente o lenta puede estar asociada a toda una serie de resultados negativos. Una alimentación excesivamente agresiva puede dar lugar a un mal comportamiento alimentario regresivo, siendo el más grave la aversión a la alimentación. Nuestros graduados de bebés prematuros mantienen vivas las clínicas de alimentación de niños pequeños. Todavía no sé, por la bibliografía, si es mejor alimentar oralmente a los niños con parciales frecuentes o limitarse a las alimentaciones orales completas con éxito antes de avanzar, aunque ahora me inclino por esto último. Todavía no está claro cuándo apretar el gatillo del «ad libbing», o si hay que limitar el volumen o limitar los intervalos de tiempo primero.

Escribí un comentario en el pasado en el que decía que todos somos susurradores de bebés porque llegamos a ser buenos entendiendo las señales de nuestros bebés. Esto nunca es más cierto que saber que el llanto es para comer o que los movimientos, la mirada fija o el estiramiento del cuello son señales no tan sutiles de un bebé sin habla que quiere tener su leche, ¡ya! La próxima vez que quiera alimentar a un bebé, ¡escuche los susurros y deje que ellos lo improvisen!

Sugerencias para llevar

1. Desarrolle e implemente un protocolo de alimentación impulsado por el bebé o basado en pistas
2. Hable con el OT, describa las alimentaciones en detalle, piense en EATTMOR
3. Por el bien del bebé y de la enfermera. Los bebés que se alimentan por vía oral requieren mucha más atención para alimentarlos de forma adecuada y segura
4. Nunca sobrealimentar por favor. Piense en la alimentación por agua…
5. Respete el reflujo.