El iris

El tamaño del iris humano oscila entre 11 y 13 mm. La parte de este diámetro que es visible para el observador viene determinada por la claridad de la córnea en el limbo, el borde de tejido de transición donde la córnea transparente se une a la esclerótica blanca y opaca. Aunque el iris anatómico es redondo, el iris visible es ligeramente ovoide, con la parte superior e inferior algo cubiertas por el limbo. Este aspecto ovoide es más pronunciado en la parte inferior de la córnea y en los ojos más viejos (Warwick, 1976). Este «arcus senilis» es un anillo opaco y grisáceo en la periferia de la córnea. El artista debe recordar que el limbo está delante del iris y proyecta una sombra sobre él, al igual que el párpado.

Anatómicamente, el iris tiene generalmente una forma cónica, definida por el cristalino que empuja la parte central del iris ligeramente hacia delante. Esta característica es a menudo malinterpretada, como demuestran las ilustraciones que lo muestran flotando de forma independiente. Los ocularistas suelen utilizar las cualidades ópticas de la córnea protésica para dar al iris artificial una forma cónica de aspecto natural. Esta forma afecta al modo en que la luz incide en la superficie del iris. En las ilustraciones, la luz suele provenir de la parte superior izquierda; por lo tanto, una pintura o un dibujo del ojo mostrará más del iris superior derecho en la luz.

El iris muestra mejor su tridimensionalidad bajo biomicroscopía con un aumento de 40X (Daughman, 1999). La parte más gruesa se encuentra en el collarín, mientras que el margen pupilar y la raíz del iris son las zonas más finas. El músculo esfínter de la porción pupilar recoge el iris, produciendo estrías radiales, mientras que los pliegues discontinuos y circunferenciales de la porción periférica del iris se deben a la acción del músculo dilatador. Estos pliegues periféricos no son ni continuos ni círculos perfectos (Daughman, 1999) (Figura 1).

La creación de ilustraciones y prótesis de aspecto realista requiere una comprensión matizada de la anatomía del ojo; por ejemplo, una comprensión de lo que da a las capas anterior y posterior su aspecto distintivo. En un ojo humano sano, la discontinuidad de la capa anterior del iris es lo que hace visible la capa posterior. Esta capa posterior da un aspecto de radio al iris pupilar, y puede verse en las criptas del iris en la periferia del mismo, así como en la variada textura del iris cerca de la pupila. Mientras que sólo son visibles los efectos de la acción del músculo dilatador, el propio esfínter pupilar puede ser visible como una banda de color rosado claro (0,5 mm – 0,8 mm de ancho) cerca de la pupila. En realidad está flotando libre en el estroma posterior, gran parte del cual es incoloro y transparente.

Mientras que las criptas periféricas del iris suelen estar cubiertas por el limbo y, por tanto, son poco llamativas en sí mismas, la naturaleza ciliar de la capa posterior es muy evidente en la región pupilar. Los vasos del iris están cubiertos por una lámina propia engrosada y fibroblastos, y están rodeados de melanocitos y fibrillas de colágeno.

El grosor del delicado y esponjoso estroma del iris es a menudo subestimado, ya que las partes no pigmentadas son ópticamente claras. La refracción de la luz dentro de las paredes de los vasos del iris, en contraste con el pigmento marrón oscuro de la capa de pigmento del iris posterior, crea la aparente variación de coloración que se observa en los iris claros. Un iris poco pigmentado parece azul, mientras que un estroma fino permite que aparezca la coloración del pigmento marrón del iris posterior, creando ojos verdes o avellana; la capa anterior de un iris muy pigmentado aparece de color marrón aterciopelado. La ausencia de pigmento en el iris pone de manifiesto el reflejo retiniano, lo que da lugar a ojos aparentemente rosados asociados al albinismo (Figura 2).

Los elementos identificables en un ojo individual incluyen puntos de referencia incluso más únicos que las huellas dactilares y útiles para los sistemas de identificación por ordenador. Por ejemplo, las irregularidades de la capa anterior del iris hacen evidentes los pliegues y surcos distintivos de la capa posterior. Los agregados de melanocitos aparecen como nevos de manchas marrones, mientras que las células agrupadas pueden verse como manchas marrones esféricas en el estroma periférico y cerca del músculo del esfínter. Aunque a veces se puede ver una capa de pigmento amarillo de xantina, o manchas de Wolff, en la superficie de un ojo con un iris claro, casi todo el color del iris procede de los gránulos de melanina marrón de los melanocitos. Cuanto más concentrada sea su distribución, más oscuro parecerá el ojo. El conocimiento de estas variaciones altamente individualizadas es especialmente importante para el ocularista que está creando una prótesis para que coincida con el otro ojo del paciente.

Aunque hay muchas técnicas para pintar el iris, pintar por detrás directamente sobre un botón corneal da a los ocularistas la flexibilidad de montar los elementos anatómicos de una variedad de maneras. La pupila suele estar preestablecida, pero también puede modificarse a un tamaño medio (3 mm). El amarillo, u otro color de iris anterior brumoso, se coloca como primera capa. Los detalles más finos del iris pupilar pueden crearse raspando el color de fondo más oscuro con una cuchilla, y luego repintando la zona con variantes de color. Los nevos pueden pintarse primero, o bien perforar el botón corneal y volver a rellenarlo. Utilizando el pincel con un movimiento de fregado se crean complejas estrías del iris en la región pupilar. Estas técnicas de repintado se han desarrollado para los ocularistas que trabajan con medios tradicionales. La producción y el secado más rápidos se consiguen pintando en capas con una pintura acrílica y un monómero utilizado como catalizador. El vástago de la prótesis puede girarse para agilizar la cobertura (Figura 3).

Al elegir el color del iris, los ilustradores médicos deben recordar que, aunque la mayoría de los ojos humanos son marrones, elegir el azul o el verde para el iris ayudará a equilibrar el rojo de la cirugía y el negro y el naranja del interior del ojo.

En la ilustración médica, así como en la ocularística, un poco de pincelada o de roce con el pincel puede hacer que el estroma del iris parezca más natural. El artista puede hacer «cucharadas» tentativas de estrías garabateando con el pincel o el lápiz, y luego oscureciendo selectivamente algunas líneas. La estría puede hacerse parecer más tridimensional pintando o dibujando los vasos vecinos que parecen estar tanto «por encima» como «por debajo» de la estría. Por último, aunque algunas estrías de los vasos tienen forma de sacacorchos (lo que les permite enderezarse como un cable de teléfono antiguo cuando la pupila se contrae), enfatizar demasiado este aspecto puede distraer la atención; esta característica es más rara de lo que generalmente se ve en las ilustraciones.

La representación de la «corona» del collarín es otra área que justifica una cuidadosa atención a los detalles. Puede parecer casi nebuloso o translúcido en el ojo más claro, aunque a menudo muy bien definido en el ojo marrón. Está festoneada sobre todo periféricamente, como la arcada de vasos incompleta que era en el vientre, y puede considerarse a efectos de la ilustración como «en retirada», arrastrando hilos detrás de ella. Un escollo que deben evitar los ilustradores es pintar el collarín como si fuera simplemente una imagen especular del estroma posterior.

Emparejar un ojo compañero ayuda a los ocularistas a crear una representación realista del collarín. Aunque el collarín del ojo vivo haya sido alterado por una enfermedad o una intervención quirúrgica, algunos ocularistas crean una prótesis que indica un collarín sano. Incluso cuando el collarín del otro ojo no está bien definido, pintar uno en la prótesis puede suavizar la apariencia de la pupila artificial.

El limbo

Un limbo de apariencia natural es esencial tanto en la ilustración como en la ocularística, o el iris aparecerá irrealmente nítido y claro. Los ocularistas hablan de crear un limbo «suave» o «duro». En la ilustración, esta unión puede tener un tinte azul suave. La mayoría de los ocularistas producen un sombreado del limbo, esmerilando el material acrílico de la esclerótica hasta convertirlo en un filo de pluma y/o pintándolo.

Las luces en la córnea transparente pueden iluminar difusamente el lado del iris más alejado del espectador, así como la esclerótica en el limbo. Esta iluminación es evidente en los mejores retratos e ilustraciones. Los ilustradores deben crear un resplandor difuso y cálido en esta zona, delimitada posteriormente por la raíz del iris. El tejido vivo rara vez es opaco, y este brillo puede compararse con la dispersión subsuperficial de la luz en la piel.

La esclerótica, normalmente casi blanca, se extiende desde el limbo para cubrir el resto del globo. Las cubiertas esclerales (esclera, epiesclera, cápsula de Tenon anterior y conjuntiva) son prácticamente transparentes y se fusionan con la córnea cerca del limbo. Estas estructuras son dignas de mención para los ocularistas e ilustradores, sólo en el sentido de que los vasos sanguíneos que se ven en la superficie blanca de la esclerótica residen realmente entre estas diversas capas y, por tanto, por encima de la propia esclerótica. Las largas arterias ciliares posteriores irrigan cada cuadrante del ojo anterior y son visibles en la conjuntiva. A efectos ilustrativos, no deben dibujarse como si se cruzaran en la misma capa de tejido. Los vasos más rectos del ojo anterior son arteriolas, y pueden representarse más rojos que las venas; los vasos ondulados suelen ser venas y son más grandes y generalmente más profundos en las capas tisulares que la irrigación arteriolar en el mismo cuadrante. En la región del limbo, justo fuera del margen claro de la córnea, pueden verse arcos vasculares extremadamente finos. Una reproducción tan precisa de la anatomía vascular es importante para quienes crean tanto ilustraciones como prótesis. En ocularística, el efecto de los vasos que recubren la esclerótica puede reproducirse utilizando óleos y pigmentos secos, haciendo vasos con hilos de seda o trazos de lápiz rojo sobre una capa de recubrimiento transparente, y añadiendo después un recubrimiento transparente sobre ellos.

Si los vasos esclerales se dibujan o pintan sin una sombra que los acompañe, parecen descansar directamente sobre o en la esclerótica en lugar de sobre su superficie. Puede ser más fácil reproducir primero las sombras y luego ilustrar los vasos. En Photoshop™, los vasos pueden duplicarse en una segunda capa, desaturarse como una sombra multiplicadora y difuminarse con efecto gaussiano; o bien puede emplearse una sombra de caída para obtener un efecto de capas. Los vasos epiesclerales o conjuntivales más grandes a veces expresan el contorno externo de la conjuntiva y, por lo tanto, hacen posible dos iluminaciones: una justo en el vaso y otra justo por encima de él, representando el reflejo de la cubierta clara de la conjuntiva (Figura 4).

Como es evidente por la parte visible en el ojo abierto, la esclerótica está muy vascularizada, más aún en la parte visible entre los párpados llamada fisura palpebral. Aquí se observan variaciones de color y nevos, por la sencilla razón de que la presión atmosférica en la superficie del ojo es menor que la del interior del globo, lo que permite que el pigmento «flote» hacia la superficie ocular. Los ojos marrones oscuros, por ejemplo, a menudo muestran una mancha de color marrón en toda la esclerótica, más marcada en las regiones limbal y conjuntival. El ilustrador, y el ocularista, deben tener en cuenta el ligero amarillamiento de la esclerótica, debido a los subproductos hepáticos depositados, que suele acompañar al proceso de envejecimiento. Esto explica por qué los «ojos claros» se asocian a menudo con la juventud. Las escleras de los bebés, o de los pacientes con osteogenita imperfecta, suelen tener un ligero tono azulado debido a la delgadez de la esclera. La expresión «ojos azules de bebé» puede referirse, por tanto, a algo más que al iris (Jakobiec, 1982) (Figura 5).

Las partes I y II de este artículo han descrito la combinación de precisión y arte necesaria para representar la anatomía del ojo anterior. Merece la pena realizar más estudios sobre cómo representar la parte visible del ojo, prestando atención a las aportaciones tanto de los ocularistas como de los ilustradores médicos especializados en oftalmología. La colaboración y cooperación profesional entre los campos de la ilustración médica y la ocularística tienen una larga historia. Merece la pena explorar los retos técnicos y artísticos similares a los que se enfrentan los ocularistas y los ilustradores médicos.

Agradecimientos

Por sus críticas, revisión y estímulo, los autores agradecen a Howard Bartner, Jefe de Ilustración Médica (Ret.), National Institutes of Health, Bethesda, Md.; Ranice W. Crosby, Associate Professor of Art as Applied to Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Md.; Sara A. Kaltreider, M.D., Departamento de Oftalmología, Universidad de Virginia, Charlottesville, Va.; y el ocularista Joseph LeGrand, LeGrand Associates, Filadelfia, Pa. Los autores también dan las gracias a Victor Weaver (www.victorweaver.com) por el diseño gráfico y a Genevieve J. Long, Ph.D., Portland, Ore, por su ayuda en la redacción y edición.

Daughman, J. 1999. Biometric decision landscapes. Cambridge: University of Cambridge Computer Laboratory, Technical Report No. TR482.

Warwick, Roger, ed. 1976. Eugene Wolff’s Anatomy of the Eye and Orbit. 7th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co.

Autores

Michael O. Hughes es un ocularista que ha estado en la práctica privada durante más de veinte años en los suburbios de Washington, D.C. (Viena, Va). También es el ocularista principal del Departamento de Oftalmología de la Universidad de Virginia, Charlottesville. Se puede encontrar información sobre Hughes en: www.artificialeyeclinic.com.

Craig A. Luce es un ilustrador médico que trabaja en Atlanta y Charlottesville, Va. Lleva 28 años pintando anatomía y cirugía oftálmica. Entre sus trabajos se encuentran 75 imágenes para The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol. 8, Part III. Se puede encontrar información sobre Luce en www.medical-illustration.com.

Los autores han colaborado en muchos proyectos en la Universidad de Virginia, incluidas las revisiones de A Singular View: The Art of Seeing With One Eye, del difunto Frank Brady.