DISCUSIÓN

El fosfuro de aluminio es un rodenticida altamente tóxico y de bajo coste. Al exponerse a la humedad, libera gas fosfina, que se absorbe rápidamente por inhalación, vía dérmica o gastrointestinal. Por esta razón, los pacientes de Nepal que se presentan en la hora siguiente a la ingestión de AlP se someten a un lavado gástrico con aceite vegetal.1 La naturaleza gaseosa de la fosfina tiene el potencial de contaminar al personal de los servicios de emergencia expuesto a las víctimas, y cuando se ingieren pastillas de AlP, se produce una contaminación de los tejidos corporales.2,3 Nuestra evaluación de riesgos sugirió un bajo potencial de contaminación secundaria del servicio de urgencias, ya que la ingestión se había producido 2 horas antes y se acompañó de vómitos profusos. Su ropa no estaba manchada de vómito y no había un olor a ajo característico de la fosfina. Sin embargo, el «off gassing» de fosfina en el aliento expirado de la paciente podría haber sido un peligro potencial. En ausencia de protección respiratoria, el riesgo se minimiza tratando al paciente en un área bien ventilada, y en pacientes ventilados utilizando un sistema de barrido.

En el Reino Unido, el AlP está disponible en forma de pastillas o gránulos (Phostoxin, Talunex y Degesch) utilizados como rodenticidas, y su suministro está restringido, según la Ley de Plaguicidas de 1998, a usuarios cualificados. En la India, el AlP es barato y está ampliamente disponible, y es responsable de muchos casos de envenenamiento. En nuestro caso, el AlP se obtuvo en la India y la exposición fue confirmada por el paciente, que fue llevado al hospital con el sobre vacío. En un estudio de 559 casos de intoxicación aguda en la India, el 68% se debió a la exposición al AlP, con una mortalidad del 60%.4,5 Las características clínicas de la intoxicación por AlP son vómitos graves, hipotensión resistente y acidosis metabólica.6

La liberación inmediata del gas fosfina del AlP cuando se mezcla con soluciones acuosas conduce a una rápida absorción a través de los pulmones y el intestino cuando se ingiere. Su forma gaseosa y su toxicidad lo convierten en un agente potencial para el terrorismo químico, y se ha informado de ventas no reguladas dentro del Reino Unido, con un potencial de importación desde países en vías de desarrollo donde no hay control del suministro.7

La toxicidad de la fosfina está relacionada con los radicales libres oxidantes y la inhibición asociada de las enzimas del metabolismo, como la citocromo c oxidasa.8 Aparte del tratamiento de apoyo, se han sugerido nuevas terapias como la N-acetilcisteína, que repone el glutatión celular, y el magnesio, del que se ha informado que tiene propiedades antioxidantes.9 Un rasgo característico de la intoxicación por AlP es la supresión del miocardio y la hipotensión resistente. En ratas expuestas a AlP, la N-acetilcisteína aumentó el tiempo de supervivencia y redujo la lesión oxidativa del miocardio.10 Otros agentes incluyen la trimetazidina, que cambia el metabolismo de los miocitos a la glucosa desde los ácidos grasos, reduciendo así el consumo de oxígeno, y puede tener un papel potencial.11

Entre enero de 1997 y junio de 2003, se notificaron 93 casos de exposición a AlP al Servicio Nacional de Información sobre Venenos (Londres): 8 por ingestión de AlP, 57 por inhalación de gas fosfina, 3 por exposición tópica, 11 por vía oral/inhalación u oral/tópica, y 14 en los que se desconocía la vía de exposición. De estos 93 casos, 17 eran asintomáticos, 33 tenían síntomas respiratorios y 27 síntomas gastrointestinales. Se notificó una muerte, la de un hombre de 80 años. Sin embargo, la mayoría de los casos se debieron a una exposición accidental y relativamente limitada al gas fosfina en entornos agrícolas. La incidencia de autoenvenenamiento con AlP no parece estar aumentando.

La naturaleza de este veneno lo convierte en un agente potencial para los terroristas químicos, y la liberación de gas fosfina en un espacio cerrado provocaría toxicidad respiratoria, caos público y contaminación generalizada. El reconocimiento del olor característico a ajo del gas fosfina debería alertar al personal de emergencia de primera línea sobre la posibilidad de una exposición a AlP/fosfina. El manejo actual es de apoyo; sin embargo, la supervivencia es poco probable si se ingiere más de 1,5 g.6