Introducción

Las pruebas de la función hepática (LFT) se encuentran entre los análisis de sangre más solicitados tanto en atención primaria como secundaria. La capacidad de interpretar las pruebas de función hepática es, por tanto, una habilidad importante a desarrollar. Esta guía proporciona un enfoque estructurado para la interpretación de las pruebas de función hepática que debería ser capaz de aplicar en la mayoría de las circunstancias.

¿Por qué comprobar las pruebas de función hepática?

Las pruebas de función hepática se solicitan por dos razones principales:

• Para confirmar una sospecha clínica de posible lesión o enfermedad hepática.
• Para distinguir entre lesión hepatocelular (ictericia hepática) y colestasis (ictericia posthepática u obstructiva).

¿Qué análisis de sangre se utilizan para evaluar la función hepática?

• Transaminasa de alanina (ALT)
• Aminotransferasa de aspartato (AST)
• Fosfatasa alcalina (ALP)
• Gamma-glutamiltransferasa (GGT)
• Bilirrubina
• Albúmina
• Tiempo de protrombina (TP)

Pista: ALT, AST, ALP y GGT se utilizan para distinguir entre el daño hepatocelular y la colestasis. La bilirrubina, la albúmina y el TP se utilizan para evaluar la función sintética del hígado.

Rangos de referencia

A continuación se muestra un resumen de los rangos de referencia para las pruebas de función hepática, sin embargo, estos suelen variar entre los laboratorios, así que asegúrese de comprobar sus directrices locales.

ALT	3-40 iu/l
AST	3-30 iu/l
ALP	30-100 umol/l
GGT	8-60 u/l
Bilirrubina	3-17 umol/l
Albúmina	35-50 g/l
PT	10-14 segundos

Evaluar ALT y ALP

Evaluar si ALT y/o ALP están elevadas:

• Si la ALT está elevada, decidir si se trata de un aumento de más de 10 veces () o de menos de 10 veces ().
• Si la ALP está elevada, decida si se trata de un aumento de más de 3 veces () o de menos de 3 veces ().

Compare los niveles de ALT y ALP

Datos clave sobre la ALT y la ALP

La ALT se encuentra en altas concentraciones dentro de los hepatocitos y entra en la sangre tras una lesión hepatocelular. Por lo tanto, es un marcador útil de la lesión hepatocelular.

La ALP se concentra especialmente en el hígado, el conducto biliar y los tejidos óseos. La ALP suele elevarse en la patología hepática debido a un aumento de la síntesis en respuesta a la colestasis. En consecuencia, la ALP es un marcador indirecto útil de la colestasis.

¿Cómo comparamos el aumento de la ALT y de la ALP?

• Un aumento mayor de 10 veces de la ALT y menor de 3 veces de la ALP sugiere una lesión predominantemente hepatocelular.
• Un aumento de menos de 10 veces en la ALT y un aumento de más de 3 veces en la ALP sugiere colestasis.
• Es posible tener un cuadro mixto que implique tanto lesión hepatocelular como colestasis.

¿Y la gamma-glutamil transferasa?

Si hay un aumento de ALP, es importante revisar el nivel de gamma-glutamil transferasa (GGT). Un aumento de la GGT puede sugerir un daño epitelial biliar y una obstrucción del flujo biliar. También puede elevarse en respuesta al alcohol y a fármacos como la fenitoína. Una ALP muy elevada con una GGT elevada es altamente sugestiva de colestasis.

Un aumento aislado de la ALP

Una ALP elevada en ausencia de una GGT elevada debe hacer sospechar de una patología no hepatobiliar. La fosfatasa alcalina también está presente en el hueso y, por lo tanto, cualquier cosa que provoque un aumento de la degradación ósea puede elevar la FA.

Las causas de un aumento aislado de la FA incluyen:

• Metástasis óseas o tumores óseos primarios (p.p. ej. sarcoma)
• Déficit de vitamina D
• Fracturas óseas recientes
• Osteodistrofia renal

Pista: Compare en qué grado están elevadas la ALT y la ALP. Si la ALT está muy elevada en comparación con la ALP, se trata principalmente de un patrón de lesión hepatocelular. Si la ALP está muy elevada en comparación con la ALT, se trata principalmente de una lesión colestásica.

¿Qué ocurre si el paciente tiene ictericia pero los niveles de ALT y ALP son normales?

Un aumento aislado de la bilirrubina sugiere una causa prehepática de la ictericia.

Las causas de un aumento aislado de la bilirrubina incluyen:

• Síndrome de Gilbert: la causa más común.
• Haemólisis: compruebe una película de sangre, un recuento sanguíneo completo, un recuento de reticulocitos, haptoglobina y niveles de LDH para confirmar.

Evaluar la función hepática

Las principales funciones sintéticas del hígado son:

• Conjugación y eliminación de bilirrubina
• Síntesis de albúmina
• Síntesis de factores de coagulación
• Gluconeogénesis

Las investigaciones que pueden utilizarse para evaluar la función sintética del hígado incluyen:

• Bilirrubina sérica
• Albúmina sérica
• Tiempo de protrombina (TP)
• Glucosa en sangre sérica

Bilirrubina

La bilirrubina es un producto de descomposición de la hemoglobina. La bilirrubina no conjugada es absorbida por el hígado y luego conjugada. La hiperbilirrubinemia no siempre provoca una ictericia clínicamente aparente (generalmente visible >60 umol/l). Los síntomas y signos clínicos del paciente pueden ayudar a diferenciar entre la hiperbilirrubinemia conjugada y la no conjugada. La bilirrubina no conjugada es insoluble en agua y, por tanto, no afecta al color de la orina del paciente. La bilirrubina conjugada, sin embargo, puede pasar a la orina en forma de urobilinógeno, lo que hace que la orina se vuelva más oscura. 1

De forma similar, el color de las heces puede utilizarse para diferenciar las causas de la ictericia. Si la bilis y las lipasas pancreáticas no pueden llegar al intestino debido a una obstrucción (por ejemplo, en la patología post-hepática obstructiva), la grasa no se puede absorber, lo que hace que las heces aparezcan pálidas, voluminosas y más difíciles de evacuar.

La combinación del color de la orina y las heces puede dar una indicación de la causa de la ictericia:

• Orina normal + heces normales = causa prehepática
• Orina oscura + heces normales = causa hepática
• Orina oscura + heces pálidas = causa poshepática (obstructiva)

Las causas de la hiperbilirrubinemia no conjugada incluyen:

• Hemólisis (e.p. ej. anemia hemolítica)
• Deterioro de la captación hepática (p. ej. fármacos, insuficiencia cardíaca congestiva)
• Deterioro de la conjugación (p. ej. Síndrome de Gilbert)

Las causas de la hiperbilirrubinemia conjugada incluyen:

• Lesión epatocelular
• Colestasis

Albúmina

La albúmina se sintetiza en el hígado y ayuda a unir agua, cationes, ácidos grasos y bilirrubina. También desempeña un papel clave en el mantenimiento de la presión oncótica de la sangre.

Los niveles de albúmina pueden disminuir debido a:

• Enfermedad hepática que da lugar a una menor producción de albúmina (por ejemplo, cirrosis).
• Inflamación que desencadena una respuesta de fase aguda que disminuye temporalmente la producción de albúmina del hígado.
• Pérdida excesiva de albúmina debido a enteropatías perdedoras de proteínas o al síndrome nefrótico.

Tiempo de protrombina

El tiempo de protrombina (TP) es una medida de la tendencia de coagulación de la sangre, que evalúa específicamente la vía extrínseca. En ausencia de otras causas secundarias, como el uso de fármacos anticoagulantes y la deficiencia de vitamina K, un aumento del TP puede indicar una enfermedad y una disfunción hepática. El hígado es responsable de la síntesis de los factores de coagulación, por lo que la patología hepática puede perjudicar este proceso dando lugar a un aumento del tiempo de protrombina.

Relación AST/ALT

La relación AST/ALT puede utilizarse para determinar la causa probable de la alteración de la LFT:

• ALT >La AST se asocia a la enfermedad hepática crónica
• AST >La ALT se asocia a la cirrosis y a la hepatitis alcohólica aguda

La gluconeogénesis

La gluconeogénesis es una vía metabólica que da lugar a la generación de glucosa a partir de ciertos sustratos de carbono no carbohidratos. El hígado desempeña un papel importante en la gluconeogénesis y, por lo tanto, la evaluación de la glucemia sérica puede proporcionar una evaluación indirecta de la función sintética del hígado. La gluconeogénesis tiende a ser una de las últimas funciones en deteriorarse en el contexto de la insuficiencia hepática.

Patrones comunes de alteración de la función hepática

La siguiente tabla muestra los patrones típicos de la función hepática asociados con el daño hepatocelular agudo, el daño hepatocelular crónico y la colestasis. Una flecha simple () se refiere a una alteración leve y una flecha doble () a una alteración grave.

	Daño hepatocelular agudo	Daño hepatocelular crónico	Colestasis
ALT		Normal o	Normal o
ALP	Normal o
GGT	Normal o	Normal o
Bilirrubina	o	Normal o

Qué hacer a continuación

Una vez establecido el patrón de alteración de la LFT, es crucial determinar la causa.

Las causas comunes de lesión hepatocelular aguda incluyen:

• Envenenamiento (sobredosis de paracetamol)
• Infección (hepatitis A y B)
• Isquemia hepática

Las causas comunes de lesión hepatocelular crónica incluyen:

• Enfermedad alcohólica del hígado graso
• Enfermedad no alcohólica del hígado graso
• Infección crónica (hepatitis B o C)
• Cirrosis biliar primaria

Las causas menos comunes de lesión hepatocelular crónica incluyen:

• Deficiencia de alfa-1 antitripsina
• Enfermedad de Wilson
• Haemocromatosis

El cribado hepático

Un «cribado hepático» es un lote de investigaciones centradas en descartar o admitir causas subyacentes de enfermedad hepática.

Un examen hepático típico incluye:

• LFTs
• Prueba de coagulación
• Serología de la hepatitis (A/B/C)
• Virus de Epstein-Barr (EBV)
• Citomegalovirus (CMV)
• Anti-mitocondrial (AMA)
• Anticuerpos contra el músculo liso (ASMA)
• Anticuerpos contra los microsomas del hígado/riñón (Anti-LKM)
• Anti-nuclear (ANA)
• p-ANCA
• Inmunoglobulinas – IgM/IgG
• Alfa-1 Antitripsina (para descartar deficiencia de alfa-1 antitripsina)
• Cobre sérico (para descartar la enfermedad de Wilson)
• Ceruloplasmina (para descartar la enfermedad de Wilson)
• Ferritina (para descartar la hemocromatosis)