El uso de misoprostol para el aborto incompleto debe limitarse a embarazos de hasta 12 semanas, incluso si se utiliza una dosis relativamente alta, según un estudio realizado en Benín.1 Durante un período de cinco años, el porcentaje de casos de aborto incompleto que fueron tratados con éxito con 800 mcg de misoprostol (es decir, que no requirieron aspiración manual para completar la evacuación uterina) fue del 99% entre las mujeres con embarazos de 12 o menos semanas, en comparación con el 26% entre las mujeres con embarazos de 13-14 semanas y el 28% entre las mujeres con embarazos de 15-18 semanas. Además, el riesgo de efectos adversos del misoprostol fue significativamente menor durante las primeras 12 semanas de embarazo que más adelante.

En 2006, en un esfuerzo por reducir la elevada tasa de mortalidad materna del país, el gobierno de Benín aplicó una política para mejorar la atención postaborto de las mujeres que habían tenido abortos espontáneos o inducidos. Se sustituyó el legrado instrumental por la aspiración manual al vacío y, en 2008, se adoptó el uso de misoprostol. Aunque un importante cuerpo de literatura ha documentado la eficacia del misoprostol para tratar el aborto incompleto temprano, ningún estudio ha examinado la tasa de éxito del misoprostol en dosis más altas para tratar los abortos incompletos después de las 12 semanas de gestación. Para llenar este vacío, y para proporcionar una imagen del uso de misoprostol en un entorno de bajos recursos con una alta demanda de atención postaborto, los investigadores llevaron a cabo un estudio descriptivo y prospectivo entre 2008 y 2012 en tres hospitales de maternidad en Cotonou.

Las mujeres fueron elegibles para el estudio si fueron admitidas en uno de los hospitales con un diagnóstico de aborto incompleto (determinado por ultrasonografía y examen clínico), no tenían complicaciones graves que requirieran tratamiento inmediato y tenían una edad gestacional estimada de hasta 18 semanas. A las que tenían una circulación sanguínea estable y un contenido uterino inferior a 20 mm se les dio la opción de tratamiento médico, aspiración manual al vacío, legrado uterino instrumental o ningún tratamiento, y se les aconsejó sobre los posibles efectos adversos y la importancia de las visitas de seguimiento. A las mujeres que eligieron el tratamiento médico se les administró 800 mcg de misoprostol por vía sublingual; las visitas de seguimiento se programaron para tres días después (para evaluar la evolución) y 15 días después (para realizar una ecografía). En esta última visita, el tratamiento se consideró exitoso si el útero estaba vacío o si el contenido uterino era mínimo y la mujer estaba asintomática. El tratamiento se consideraba fallido si la mujer seguía sangrando o tenía cólicos y el útero no estaba vacío; en ese momento se realizaba la aspiración manual al vacío, a menos que la mujer estuviera estable y optara por una segunda dosis de 800 mcg de misoprostol. Si optaba por el misoprostol, la mujer era examinada de nuevo 10-15 días después; si el útero seguía sin estar vacío, se realizaba la aspiración manual al vacío. Se recogieron datos sobre la elección del tratamiento, la edad gestacional en el momento del aborto, los efectos adversos, los resultados de la ecografía y la necesidad de realizar una aspiración al vacío después del misoprostol. Se utilizó la prueba de Chi-cuadrado para evaluar las diferencias en la tasa de éxito y en la incidencia de efectos adversos según la edad gestacional.

En total, 3.139 mujeres fueron admitidas por aborto incompleto durante el período de estudio; 630 no requirieron tratamiento adicional. De las 2.509 mujeres restantes, el 21% eligió el tratamiento con misoprostol. En los tres centros, la proporción de mujeres que eligieron el misoprostol aumentó entre 2008 y 2011 (del 8-12% al 25-28%), pero disminuyó en 2012 (al 21-27%). Alrededor del 64% de las mujeres tratadas con misoprostol estaban embarazadas de 10 o menos semanas, el 15% de 11 a 12 semanas, el 13% de 13 a 14 semanas y el 8% de 15 a 18 semanas. El 56% de las mujeres que eligieron el misoprostol recibieron una dosis de 800 mcg, y el 44% necesitaron dos dosis. El 66% de las mujeres con embarazos de hasta 12 semanas requirieron sólo una dosis de misoprostol; esto fue así para el 34% de las mujeres que tenían 13-14 semanas de embarazo y el 23% de las que tenían 15-18 semanas. Sólo el 6% de las mujeres que recibieron misoprostol fueron ingresadas en el hospital; el resto fueron tratadas como pacientes externas.

La tasa de éxito del tratamiento del aborto incompleto con misoprostol difería sustancialmente según la edad gestacional: El 99% de los embarazos de 12 o menos semanas no requirieron aspiración manual al vacío después del misoprostol, en comparación con el 26% de los embarazos de 13-14 semanas y el 28% de los embarazos de 15-18 semanas. Estos casos exitosos incluyeron aquellos en los que la ecografía en el seguimiento de 15 días reveló residuos que no requerían intervención (4% de las mujeres embarazadas de 12 o menos semanas, 10% de las embarazadas de 13-14 semanas y 14% de las embarazadas de 15-18 semanas). El 8% de las mujeres con embarazos de 12 o menos semanas y el 3% de las embarazadas de 13-14 semanas se perdieron en el seguimiento y se presumió que no habían tenido complicaciones; ninguna mujer con un embarazo de más de 14 semanas no regresó para el seguimiento.

Después de la administración de misoprostol, el 27% de las mujeres informó de dolor intenso, el 18% experimentó escalofríos, el 11% se sintió hipertérmica y el 5% tuvo una hemorragia intensa. La proporción de mujeres que informaron de efectos adversos fue menor entre las que tenían 12 o menos semanas de embarazo que entre las que tenían embarazos más avanzados. Por ejemplo, el 8% de las mujeres con embarazos de hasta 12 semanas de gestación experimentaron dolor intenso, en comparación con el 93-100% de las mujeres con embarazos de mayor duración. Las hemorragias intensas sólo se produjeron entre las mujeres con embarazos de más de 12 semanas; el 7% de las mujeres con embarazos de 13-14 semanas y el 44% de las mujeres con embarazos de 15-18 semanas informaron de este resultado.

Al defender la suposición de que era probable que las mujeres perdidas durante el seguimiento no hubieran necesitado una evacuación quirúrgica, los investigadores señalaron que el estatus socioeconómico de estas mujeres indica que probablemente habrían buscado atención gratuita en uno de los tres centros del estudio si hubieran necesitado un tratamiento adicional. Además, señalan que aunque la evaluación «muestra que ha sido muy bien aceptada tanto por los proveedores como por las usuarias», los resultados del estudio indican que el fármaco «no funcionó… en casi el 75% de los casos en los que la edad gestacional superaba las 12 semanas». Las directrices actuales recomiendan utilizar 600 mcg de misoprostol y limitar su uso a pacientes con embarazos de hasta 12 semanas; el estudio actual confirma esas recomendaciones, concluyen los investigadores, e indica que una dosis más alta no es eficaz de forma rutinaria para embarazos más avanzados.L. Melhado