Infección cervical por el virus del herpes simple, Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae en mujeres sintomáticas de Dubai, EAU: Un enfoque molecular
Abstract
Por desgracia, las infecciones del tracto genital siguen siendo un importante problema de salud pública en muchas regiones. Este estudio se llevó a cabo para determinar la prevalencia de la infección cervical por el virus del herpes simple (VHS), Chlamydia trachomatis (CT) y Neisseria gonorrhoeae (NG) entre las mujeres casadas que se remitieron al Hospital Iraní de Dubái, EAU. En una encuesta transversal retrospectiva, se incluyeron 201 pacientes femeninas de entre 16 y 80 años de edad que fueron remitidas al Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Iraní, Dubai, EAU, en 2010. Las pacientes se clasificaron en tres grupos de edad: 15-30 (grupo I), 31-40 (grupo II) y 41 años (grupo III). Se recogió una muestra de hisopo cervical de cada mujer y se determinó la prevalencia de infección cervical por VHS, CT y NG mediante el método PCR. El VHS, el TC y la GN se detectaron en el 6,5%, el 10,4% y el 5,5% de las muestras de hisopo, respectivamente. En cuanto a la edad, se observó una diferencia significativa en la prevalencia de NG y HSV entre los grupos I y III. Debido a la importancia para la salud pública de las enfermedades de transmisión sexual (ETS), su impacto duradero en la calidad de vida y su carga económica, parecen necesarias las medidas de prevención y la educación de las mujeres.
1. Introducción
Tragicamente, las infecciones del tracto genital siguen siendo un importante problema de salud pública en muchas regiones . Anualmente, en los Estados Unidos, se registran más de 15 millones de nuevos casos de enfermedades de transmisión sexual (ETS) . Entre las mujeres, algunas de ellas pueden provocar a largo plazo enfermedades inflamatorias pélvicas, infertilidad, embarazos ectópicos, dispareunia y cáncer de cuello de útero. Cada año, más de la mitad de los nuevos casos de ETS se producen en individuos jóvenes de entre 15 y 24 años . Además, en las mujeres jóvenes y adolescentes, pueden dar lugar a depresión, bajo apoyo social y estrés prominente.
La mayoría de las ETS, como el virus del herpes simple (VHS), la Chlamydia trachomatis (CT) y la Neisseria gonorrhoeae (NG), han demostrado ser asintomáticas en las mujeres . El herpes genital se considera generalmente una ETS crónica común tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo, con una morbilidad considerable. La infección está causada por dos tipos de virus que incluyen el VHS-2 (principalmente) y el VHS-1 (a veces), mientras que su prevalencia e incidencia han aumentado en las últimas tres décadas.
La infección por TC es la causa más frecuente de ETS bacteriana en el mundo, especialmente en mujeres jóvenes . La infección es asintomática en la mayoría de los casos y puede ser transmitida durante el contacto sexual vaginal, oral o anal y también puede ser transmitida por la madre al recién nacido .
La gonorrea es causada por NG y se demostró que este patógeno tiene el potencial de desarrollar resistencia a los agentes antimicrobianos de uso frecuente, especialmente en pacientes no curados. Estos casos pueden seguir transmitiendo y facilitar la rápida aparición de resistencia a los antimicrobianos . La tasa de incidencia de la enfermedad es elevada, por lo que el diagnóstico de las infecciones tanto sintomáticas como asintomáticas es de gran importancia.
En los últimos años, los kits de detección rápida y los dipsticks se han utilizado como métodos comunes, cómodos y rápidos de detección de ETS. Sin embargo, se han introducido nuevos métodos moleculares como la PCR, la PCR cualitativa y cuantitativa en tiempo real y la hibridación del ADN como técnicas más fiables en el diagnóstico de una amplia variedad de ETS en comparación con los métodos serológicos. Además, el seguimiento del nivel de ADN de un patógeno en los fluidos corporales puede revelar el estado de la enfermedad, su respuesta a la medicación y sus patrones de resistencia.
En Dubai, EAU, el estilo de vida de los individuos ha cambiado. Además, muchos trabajadores inmigrantes o inversores fueron atraídos desde más de 100 países de Asia, África, Europa, etc. a esta ciudad. Dado que Dubái es la octava ciudad más visitada del mundo por los turistas y se ha demostrado que atrae a más de 15 millones de turistas de varios países hasta 2015, las ETS pueden ser un problema de salud pública emergente en Dubái (EAU). El cribado de las ETS en la población de Dubai puede ser el primer y más importante paso en la gestión de un problema de salud pública. El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de la infección cervical por VHS, CT y NG entre las mujeres casadas que acuden al Hospital Iraní de Dubai, EAU.
2. Sujetos y métodos
2.1. Población del estudio
En el estudio participaron 201 pacientes femeninas de entre 16 y 80 años ( años) que fueron remitidas al Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Iraní de Dubai en 2010 con síntomas como picor en la zona genital, dispareunia, disuria o descargas vaginales anormales. Las pacientes eran de diferentes nacionalidades (Tabla 1) y todas ellas estaban casadas. Las pacientes se clasificaron en tres grupos de edad: 15-30 (grupo I), 31-40 (grupo II) y ≥41 años (grupo III). Se recogió una muestra de hisopo cervical mediante hisopos estériles de todas las pacientes y se transfirió en un medio de transporte viral al Centro de Investigación de Microbiología Clínica Profesor Alborzi, Hospital Nemazee, Shiraz, Irán, para su posterior investigación. El estudio fue aprobado en la Oficina de Educación e Investigación del Hospital Iraní, Dubai.
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2.2. Extracción de ADN
El ADN se extrajo de las muestras de hisopo en 200 μL de medio de transporte viral mediante el Invisorb spin virus DNA Mini Kit (Invitek, Berlín, Alemania) según el protocolo del fabricante. Para la detección del TC, se añadió al kit de tampón de lisis una cantidad estandarizada de ADN de control interno, suministrada con el kit de PCR en tiempo real, para controlar la eficacia de las extracciones. Se incluyeron controles negativos y positivos en el proceso de extracción.
2.3. PCR cuantitativa en tiempo real para la detección de HSV y CT
La PCR cuantitativa en tiempo real se llevó a cabo utilizando pares de cebadores de oligonucleótidos y sondas específicas para la región de la glicoproteína B (gB) de HSV1 y HSV2, como se informó previamente . Los cebadores utilizados fueron HSVFP (5′TCC CGG TAC GAA GAC CAG3′) y HSVRP (5′AGC AGG CCG CTG TCC TTG3′), y la sonda fue HSVTCP (5′FAMTGG TCC TCC AGC ATG GTG ATG TTG/C AGG TCGTAMRA3′). La reacción se llevó a cabo con el siguiente protocolo: 2 min de incubación a 50°C para la activación de la AmpErase, 10 min a 95°C para la activación de la polimerasa y durante 45 ciclos, 15 segundos a 94°C para la desnaturalización y 60 segundos a 58°C para el recocido, la extensión y la recogida de datos. Cada 50 μL de mezcla de PCR contenía 10 μL de ADN purificado, una concentración de 840 nM de cada cebador y una sonda de 100 nM en una mezcla maestra de PCR universal TaqMan (Applied Biosystems, Branchburg, Nueva Jersey, EE.UU.).
Para la detección de CT, se llevó a cabo una PCR cuantitativa en tiempo real con pares de cebadores de oligonucleótidos y sonda específicos para el genoma de CT mediante el kit avanzado (PrimerDesign Ltd., Millbrook Technology Campus, South Hampton, Reino Unido). La amplificación se realizó con los reactivos de la mezcla maestra de PCR en tiempo real TaqMan universal (Roche, Branchburg, Nueva Jersey, EE.UU.). Se realizó con el siguiente protocolo de cuatro pasos: 2 min de incubación a 50°C para la activación de la AmpErase, 10 min a 95°C para la activación de la polimerasa y durante 45 ciclos, 10 segundos a 95°C para la desnaturalización, y 60 segundos a 60°C para el recocido, la extensión y la recogida de datos.
Todas las amplificaciones se realizaron en un equipo Applied Biosystem Sequence Detector 7500 (Applied Biosystems, USA). Se incluyeron controles negativos en el proceso de extracción entre cada 20 muestras clínicas. Todas las muestras negativas se analizaron dos veces.
2.4. La detección de NG
NG se detectó con un kit de detección de PCR (CinnaGen Inc., Irán) según el protocolo del fabricante. La mezcla de reacción se calentó a 94°C durante 3 minutos y luego se incubó durante 35 ciclos de 94°C durante 45 segundos, 50°C durante 20 segundos y 72°C durante 30 segundos y durante 5 minutos a 72°C para una extensión adicional. Los productos de la PCR se analizaron en un gel de agarosa al 1%.
2.5. Análisis estadístico
Las diferencias en la prevalencia de VHS, CT y NG entre los grupos de edad se analizaron con la prueba de chi-cuadrado. Además, la asociación entre HSV, CT y NG y la aparición de la infección cervical fúngica-bacteriana se analizó con la prueba de chi-cuadrado. Todos los datos se analizaron con el software SPSS (SPSS para Windows, versión 16, SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.). Todos los valores de se consideraron estadísticamente significativos.
3. Resultados
La infección cervical por Candida spp. y Coccobacilli se consideró infección fúngico-bacteriana con una prevalencia del 45,3% e infección no fúngico-bacteriana con una prevalencia del 54,7%. El VHS y el CT fueron positivos en 13 (6,5%) y 21 (10,4%) muestras de hisopo, respectivamente. El número de copias del ADN del VHS medido por el ensayo de PCR en tiempo real osciló entre 3,11 × 103 y 7,18 × 105 copias/mL en el medio de transporte viral (mediana de 4 × 104 copias/mL) y el número de copias del ADN del TC osciló entre 3,48 × 103 y 7,11 × 106 copias/mL en el medio de transporte viral (mediana de 3,33 × 105 copias/mL). Se detectó NG en 11 (5,5%) pacientes.
La tabla 2 presenta la prevalencia de las enfermedades en diferentes grupos de edad. Ninguno de los pacientes tenía infecciones mixtas. No hubo diferencias significativas en la prevalencia de CT entre los distintos grupos de edad (). La prevalencia de NG y VHS no fue significativamente diferente entre los grupos I y II y II y III (); sin embargo, hubo diferencias significativas entre los grupos I y III (). Además, las diferencias en la prevalencia de las infecciones por VHS, CT y NG no fueron estadísticamente significativas entre el grupo de infección cervical fúngica-bacteriana y el grupo no fúngico-bacteriana (). La tabla 3 compara nuestros datos en Dubai, EAU, para la prevalencia de HSV, CT y NG con diferentes estudios.
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4. Discusión
En el presente estudio, de 201 mujeres, el 6,5%, el 10,4% y el 5,5% estaban infectadas por VHS, CT y NG, respectivamente. Nuestros hallazgos actuales sobre la infección por VHS, CT y NG son coherentes con las encuestas anteriores sobre la prevalencia de las ETS. Más recientemente, una encuesta similar encontró ADN de VHS-2 en el 7% de 509 mujeres en los Estados Unidos. Un estudio anterior realizado en Turquía mostró que el 12,7% de las mujeres de bajo riesgo estaban infectadas por el TC . Gaydos et al. informaron de que el 3,8% de sus poblaciones femeninas estudiadas estaban infectadas por NG.
Literaturas anteriores indicaron que la mayoría de las infecciones por VHS, CT y NG pueden ser asintomáticas y de larga duración . Del mismo modo, en el presente estudio, ninguna de las mujeres era consciente de su infección antes de someterse al cribado; sin embargo, algunos síntomas clínicos eran visibles. La prevalencia de las ETS fue sistemáticamente mayor en las poblaciones de alto riesgo en comparación con las consideradas de menor riesgo. Los factores de riesgo comúnmente citados asociados a las ETS incluyen la soltería y las múltiples parejas sexuales . En Ámsterdam (Países Bajos), la mayor prevalencia de VHS-1 o VHS-2 se observó en los grupos de edad más jóvenes, mientras que los adolescentes y los adultos de 20 años tenían una prevalencia del 5,26% y el 4,31%, respectivamente . En Perú, la prevalencia de la infección en mujeres con CT fue del 6-5%, y con NG del 0-1% . En Corea del Sur, la tasa global de detección del TC fue del 2,4% y la del VHS tipo II del 0,8% . En las trabajadoras del sexo de Túnez, la TC, la NG y la PCR del VHS-2 fueron positivas en el 72,9%, el 11,2% y el 1,1% de las mujeres, respectivamente.
Aunque estudios anteriores han demostrado que la edad joven se asocia con resultados positivos para la TC, hay algunos estudios que no informaron de ninguna correlación entre la edad y la prevalencia de la enfermedad . Del mismo modo, nuestros hallazgos mostraron que no había diferencias significativas en la prevalencia de CT entre los diferentes grupos de edad.
Varios estudios mostraron que la prevalencia de HSV aumentó consistentemente con la edad en la mayoría de las áreas geográficas . Como se esperaba, los resultados del presente estudio indicaron que la prevalencia del VHS era significativamente mayor en el grupo III en comparación con el grupo I. Un estudio similar realizado en Bangladesh reveló que la prevalencia de anticuerpos contra el VHS-2 era baja entre las mujeres casadas menores de 20 años . En consecuencia, esta prevalencia aumentó con la edad, lo que podría estar relacionado con la duración de los años de actividad sexual en las mujeres.
En cambio, nuestros hallazgos demostraron que la prevalencia de NG disminuyó con la edad y hubo una diferencia significativa en la prevalencia de la infección entre los grupos I y III y la infección fue más prevalente en las mujeres jóvenes. Este resultado no concuerda con otro estudio. En Nigeria, la infección por NG era más frecuente en las mujeres de 25 años.
Un estudio realizado en China entre trabajadoras del sexo demostró que el 8% de las poblaciones estudiadas estaban infectadas por NG, lo que se acercaba a la tasa de infección en las mujeres jóvenes. Aunque todas las mujeres del presente estudio estaban casadas y no tenían relaciones sexuales fuera de la familia, la prevalencia de ETS en estas pacientes era elevada. Sin embargo, es necesario evaluar la relación sexual de la pareja. Un estudio anterior realizado en Francia indicó que, entre 111 parejas masculinas asintomáticas de parejas infértiles, se detectó CT mediante las pruebas de PCR COBAS AMPLICOR y serología en el 6,3% y el 4,5% de los pacientes, respectivamente . Por lo tanto, parece que el control de las parejas sexuales es esencial para la prevención de las ETS.
La infección cervical fúngica-bacteriana se encontró en el 45,3% de la población estudiada, pero no hubo diferencias significativas en la prevalencia de las infecciones por VHS, CT y NG entre el grupo de infección cervical fúngica-bacteriana y el no fúngico-bacteriana. Se demostró que pueden darse infecciones mixtas con vaginosis bacteriana o fúngica y ETS como VHS, CT, NG y T. vaginalis . Se necesitan investigaciones adicionales para evaluar exhaustivamente el papel de la infección cervical bacteriana y fúngica en la patogénesis del VHS, la CT, la NG y otras ETS. El seguimiento de la prevalencia e incidencia de las ETS entre la población, y especialmente entre los jóvenes, ayudaría a las autoridades gubernamentales a realizar y evaluar las estrategias y los esfuerzos de prevención. Debido a las considerables y duraderas repercusiones de las ETS en la calidad de vida y a las pérdidas económicas derivadas de los elevados costes médicos, es necesario realizar una evaluación precisa de las ETS en todo el mundo. Jerman et al. informaron de que en 2005 se produjeron 1,1 millones de nuevos casos de ETS entre pacientes jóvenes en California, con un coste médico directo de 1.100 millones de dólares. Además, las ETS sintomáticas son sólo la punta del iceberg y la mayoría de estas enfermedades son asintomáticas. Por ello, los programas de detección de ETS son importantes en todos los países para prevenir la transmisión de la enfermedad y ayudar a los científicos a planificar nuevos protocolos de tratamiento. Debido a la importancia de las ETS para la salud pública, parece necesario tomar medidas de prevención y educar a las mujeres.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo.
Agradecimiento
Los autores agradecen la cooperación del hospital iraní, especialmente de los departamentos de Patología y Obstetricia y Ginecología.