Tecnología médica de «vanguardia» a partir de 2019.

Timothy C. Hain, MD – Page last modified: 20 de agosto, 2020

Laberinto membranoso normal	Laberinto membranoso dilatado laberinto en la enfermedad de Meniere (Hidrops)

Hidrops significa que la presión en el compartimiento endolinfático del oído interno es elevada. El dogma afirma que todas las personas con la enfermedad de Meniere tienen hidropesía.

Recientemente la resolución de la resonancia magnética ha llegado a ser lo suficientemente buena como para que sea posible obtener imágenes del oído interno y diagnosticar la hidropesía de la normalidad utilizando imágenes. En esta situación se debe utilizar un tinte. El tinte puede ser administrado por vía intravenosa, o colocado dentro del oído medio para que pueda difundir a través de la ventana redonda. Este último método se utiliza raramente, pero puede aumentar ya que trabajos recientes sugieren que el gadolinio no es ototóxico (en ratones), (Nonoyama et al, 2016). Las imágenes 3D-Flair se utilizan para minimizar los fantasmas no deseados del flujo del LCR (Yamazaki et al, 2012)

En el momento de escribir este artículo (2018), está claro que la resonancia magnética 3T se puede utilizar para identificar la hidropesía, y podría ser útil en el diagnóstico de la enfermedad de Meniere. Sin embargo, en la práctica, la mayoría de las instalaciones de radiología no pueden hacer esta prueba, y ahora mismo es un área de la medicina «de vanguardia». Como discutimos en otro lugar, es muy inusual que la resonancia magnética descubra un tumor en una persona con Meniere «clásico», por lo que esto tampoco es una buena razón para hacer la resonancia magnética.

El método «estándar» actual parece incluir imágenes a las 4 horas después de la inyección IV en un escáner de 3T, utilizando Flair altamente ponderado en T2. Flair es una recuperación de inversión atenuada por fluidos. El contraste se acumula en la perilinfa que aparece brillante en Flair. El compartimento endolinfático aparece oscuro.

Varios grupos sugieren el uso de doble dosis de gadolinio. El método de inyección de gadolinio a través del TM o de la trompa de Eustaquio, aunque es más sensible, se utiliza con menos frecuencia. Cuando se utiliza, la obtención de imágenes se realiza 24 horas después.

Este método parece ser muy exitoso para documentar la hidropesía en los pacientes de Meniere (Ito et al, 2016). Este método es «emergente», y no es ofrecido por la mayoría de los departamentos de radiología.

El Dr. A Sephardi (2015), tuvo la amabilidad de proporcionar las imágenes de abajo que son ejemplos de la resonancia magnética en pacientes con Meniere. Utilizaron una técnica de sustracción ahora que muestra la señal de la perilinfa como blanco, la endolinfa como negro, y el hueso circundante como un gris medio. Esto hace que sea más fácil distinguir el laberinto membranoso de la cápsula ótica en algunas áreas. El texto siguiente y las imágenes son del Dr. Sephardi:

Sáculo y cóclea normales (imagen del Dr. A. Sephardi)	Utrículo normal.(imagen del Dr. A. Sephardi)

Ductos cocleares dilatados en la enfermedad de Meniere y sáculo dilatado.(imagen del Dr. A. Sephardi)	Utrículo dilatado en la enfermedad de Meniere. (imagen del Dr. A. Sephardi)

En los pacientes normales, el utrículo se ve bien y ocupa aproximadamente el 50% del vestíbulo a nivel del canal semicircular lateral, mientras que el sáculo y el conducto coclear son imperceptiblemente pequeños. Estas zonas aparecen prácticamente llenas de perilinfa (blanco). Con la hidropesía, el sáculo llena el vestíbulo anterior/inferior, y el conducto coclear se dilata para borrar la escama vestibular. El efecto neto es la aparición de bandas blancas y negras alternas en la cóclea. La hidropsia del utrículo es menos común, y normalmente sólo se ve si también hay hidropsia del sáculo y del conducto coclear.

Asimetría en la señal perilinfática post-contraste con mayor señal en el lado sintomático en la enfermedad de Meniere unilateral. (imagen del Dr. A. Sephardi)

El Dr. Sephardi declaró – «También evaluamos rutinariamente la asimetría en la intensidad de la señal perilinfática post-contraste. A menudo vemos una mayor intensidad de la señal perilinfática en el lado sintomático en la DM unilateral. Creemos que esto se debe a una mayor permeabilidad de la barrera hemato-laberíntica. Este mayor efecto post-contraste (realce del lado patológico) fue publicado originalmente por Yamazaki et al, 2012.

Revisión de la literatura 2012-2019:

• Shi et al (2019) informaron sobre hidropesía endolinfática parcial en pacientes que se sometieron a imágenes con gadoliunio IV retardado durante 4 horas. Informaron «De los 338 pacientes recogidos con DM definida, 19 pacientes (5,6%) tenían ELH vestibular unilateral (N = 18) o ELH coclear (N = 1), y 4 pacientes (1,2%) con ELH bilateral tenían ELH coclear contralateral». Estos datos son un poco difíciles de interpretar, ya que dependen de una correlación de los criterios clínicos con las imágenes. Uno se preguntaría qué podría revelar la imagen en un número similar de pacientes sin síntomas del oído interno (es decir, ya sea la audición o el vértigo).
• Shi et al (2018). Este estudio informó que el 96,1% de 154 pacientes con Meniere «definitivo» tenían hidropesía. Utilizaron imágenes retardadas de 4 horas También observaron un «efecto de contraste elevado» en el lado afectado.
• Keller et al (2017) informaron que la hidropesía puede detectarse a partir de imágenes de resonancia magnética estándar.
• Wu et al (2016) informaron que la hidropesía en la resonancia magnética se correlaciona con la audición. Se utilizó una inyección intratímpica bilateral. .
• Sephardi et al (2016) informaron de la reversión de la hidropesía tras el tratamiento con diuréticos. Este es un avance importante teniendo en cuenta la literatura que sugiere que el tratamiento diurético es ineficaz en la enfermedad de Meniere.
• Ito et al (2016) informaron que «la EH coclear estaba presente en el 3,3% de 30 oídos de 15 controles, el 6,3% de 32 oídos contralaterales (contra) de 32 uMDs, el 62,5% de 32 oídos afectados de 32 uMDs, y el 55,6% de 18 oídos afectados de nueve bMDs. Se observó una EH vestibular en el 6,7% de los oídos de control, en el 3,1% de los oídos contralaterales (uMD), en el 65,6% de los oídos afectados (uMD) y en el 55,6% de los oídos afectados (bMD). El 10,0% de los oídos de control, el 6,3% de los oídos contrarios a la DMU, el 81,3% de los oídos afectados por la DMU y el 44,4% de los oídos afectados por la DMB presentaban HH coclear o vestibular». Esto muestra un hallazgo aproximadamente 10 veces mayor de hidropesía en los pacientes con DM. Este estudio no menciona el cegamiento.
• Sepahdari et al (2015) informaron que utilizando la RM 3D-Flair, las proyecciones 3D MIP fueron superiores a las imágenes 2D.
• Liu et al (2015) informaron que el flair 3D realizado en una unidad 3T 24 horas después de la inyección IT de gadolinio. Comentario: La inyección IT no es el método habitual. Creemos que podría ser un poco arriesgado.
• Otro Liu (2014) informó en sujetos normales, de nuevo usando 3D Flair y una unidad de 3T, que 24 horas después de la instalación de gadolinio a través de la ET, que el valor normal del espacio endolinfático en la cóclea oscila entre el 7-27%, y en el vestíbulo, 17-39%. No se observaron cambios en la audición ni en la timpanometría a partir de la instalación de gadolinio.
• Hormann et al(2015) informaron de nuevo utilizando resonancia magnética de 3T con secuencias FLAIR y T2DRIVE altamente ponderadas. Informaron que el espacio endolinfático era más grande en pacientes con Meniere prolongado.
• Nonoyama et al (2014) informaron de los resultados de la exploración 3D Flair en pacientes que utilizan 0,2 mg/kg de GBCA. La resonancia magnética se realizó 4 horas después de GBCA IV.
• Mukaida, T., et al. (2014). «Evaluación por resonancia magnética de la hidropesía endolinfática en casos con otoesclerosis». Otol Neurotol.
• Liu Y (2014) informó que la cirugía del saco redujo el volumen endolinfático. Esto se hizo con exploraciones retrasadas 24 horas desde la administración a través de la trompa de Eustaquio.
• Homann (2014) informó del uso de HT2w-Flair 4 horas después del contraste IV.
• Hagiwara, M., et al. (2014). Sugirió que el mapa de color 3D era superior a la RM en escala de grises.
• Gu et al (2014) sugirieron que un sistema de puntuación formal proporcionaba precisión diagnóstica. Esto tiene cierto sentido.
• Barath (2014) informó que la secuencia de recuperación de inversión 3D 4 horas después del contraste IV se identificó con alta fiabilidad en 53 pacientes.
• Uno et al (2013) informaron de que la cirugía de saco redujo la hidropesía medida por FLAIR 4 horas o 24 horas después del contraste IV.
• Uno et al (2013) informaron de que la administración de Gd intratimpánica o IV era equivalente. Los criterios fueron los siguientes: El espacio endolinfático se detectó como un área de baja intensidad de señal, mientras que el espacio perilinfático circundante mostró una alta intensidad con el contraste de Gd. Aquellos casos en los que se apreciaban claramente zonas de baja señal correspondientes al conducto coclear, se clasificaban como hidropesía coclear. Cuando la mayor parte del vestíbulo estaba ocupada por un área de baja señal en más de la mitad de las imágenes, se clasificó como hidropesía vestibular.
• Shimono et al (2013) evaluaron la RM en 3T 4 horas después de la inyección IV o 24 horas después de la inyección intratímpica, en pacientes con SNHL aguda de tono bajo.
• Seo et al (2013) comentaron que «la hidropesía de la cóclea y la hidropesía vestibular (sacular) se visualizan fácilmente con estas técnicas. La hidropesía, tal y como se visualiza en la RM, puede ser un medio fiable para diagnosticar la enfermedad de Meniere; esto está respaldado por las correlaciones adecuadas con las pruebas funcionales vestibulares auditivas» Utilizaron la RM con contraste de 3T.
• Kato et al (2013) sugirieron que la hidropesía que predomina en el vestíbulo tiene más síntomas vestibulares que la hidropesía en la cóclea.
• Lida et al (2013) informaron de que el contraste intratimpánico e intravenoso se localiza de forma diferente en el oído, con una distribución más uniforme en el grupo intravenoso.
• Gurkov et al (2013) informaron de que la medicación con betahistina no tenía ningún efecto sobre la hidropesía medida por RM. Comentarios: Esto encajaría mejor con la idea de que la betahistina no afecta a la hidropesía.
• Sano et al (2012) encontraron que el retraso de 4 horas es más efectivo que el retraso de 10 minutos en la obtención de imágenes. Utilizaron una dosis de 0,1/kg. Esta es una dosis baja.
• Grieve et al (2012) afirmaron que es posible obtener imágenes de la hidropesía utilizando un escáner de 1,5 T. Utilizaron imágenes de 24 horas después de la inyección IT.

Cómo pedir una RMN para la hidropesía.

Rx: RMN 3T del oído interno, 3D Flair, 4 horas después de la doble dosis de gadolinio IV.

No basta con pedir esta prueba. Hay que establecer también un «protocolo» con sus radiólogos, que también necesitan hacer más trabajo para interpretarlas. Creemos que lo ideal es que los radiólogos proporcionen la relación entre el volumen de la endolinfa y el volumen de la perilinfa, tanto para la cóclea como para el vestíbulo. Más sobre esto se encuentra abajo.

La variante FLAIR es a veces constante o tiene un ángulo de flip variable.

Investigadores	Dosis	Espesor (mm)	TR (ms)	TE (ms)	TI (ms)	Ángulo de deslizamiento	Matriz	Ancho de banda	Turbo	Misc
Barath et al (2014)	0.2 mmol/kg (doble)	0.8	6000	177	2000	180	384	27
Yamazaki et al (2012)	0.2 mmol (doble)	0.8	9000	458	2500	120	256
Ito et al (2016)	0.2 ml/kg (estándar)				2250					PeI sustraído del PPI
Sephardi et al(2015)	0.2 mmol/kg (doble)	0.8	9000	534	2350	120	320×260		Fov 200×167

Hay muchas opciones de cómo ir a esto como se puede ver en la tabla anterior.

El plano de imagen es axial, no coronal ni sagital.

La mayoría de los autores recientes utilizan la «dosis doble de contraste», que es de 0,2 mmol/kg. Esto puede ser un poco confuso, ya que la dosis estándar de ml/kg es de 0,2 ml/kg, que puede confundirse con la de 0,2 mmol/kg. Una dosis de 0,4 ml/Kg de peso corporal, es lo mismo que 0,2 mmol/kg de peso corporal. (Yamazaki et al, 2012; Nakashima et al, 2010).

Hay innumerables variantes de FLAIR con casi cada artículo que opta por una combinación diferente de parámetros. Sephardi et al (2015) observaron que las imágenes de FLAIR hT2w-3D eran preferibles al FLAIR T2 estándar.

Aunque a menudo no se menciona, también se necesita una secuencia de RM que muestre tanto la perilinfa como la endolinfa para ayudar a determinar el área de todo el laberinto.

Ito et al (2016) utilizaron la «cisternografía de RM fuertemente ponderada en T2 — (hT2W MRC) para este propósito.

Barah et al (2014) utilizaron una secuencia ponderada en T2 «SPACE». Sephardi et al (2015) hicieron lo mismo utilizando una T2 turbo spin eco SPACE cisternográfica (en un escáner Siemans Skyra).

Otro grupo, Bykowski et al (2015) utilizó Fiesta como comparación. Fiesta es el nombre de GE para una secuencia de eco de gradiente de estado estacionario. La denominación de estos protocolos varía en función del fabricante del dispositivo de RM.

Cómo leer una resonancia magnética para la hidropesía

Así pues, lo que se busca es el porcentaje de endolinfa del espacio fluido total tanto en la cóclea como en el vestíbulo.

En sujetos normales, Liu et al (2012) encontraron que la endolinfa (área negra) en 20 sujetos normales representaba el 8-26% del espacio fluido dentro de la cóclea, y el 20-41% del vestíbulo. Este estudio se llevó a cabo mediante la inserción de un colorante a través de la trompa de Eustaquio y la obtención de imágenes con 24 horas de retraso, por lo que se trata de una comparación entre manzanas y naranjas con el estándar actual en evolución. Uno pensaría que habría más tinte y mejor definición que los estudios posteriores que utilizan contraste IV.

El problema con la metodología actual es que las imágenes son imperfectas (borrosas), y se necesitan conjeturas para estimar estas cifras.

Método de interpretación de la RM para la hidropesía, según Barath et al (2014).

El método general de es hacer imágenes axiales Flair de alta resolución del oído interno, ampliarlas digitalmente, encontrar estructuras conocidas (es decir, coclear, vestíbulo, canales semicirculares), y determinar cuánto de ellos (es decir, área) es blanco (perilinfa) vs negro (endolinfa). Más negro significa más hidropesía. Unas «tiras» más grandes en la cóclea, y una mayor área negra en el vestíbulo, y la pérdida de las asas esperadas de los canales semicirculares significa más hidropesía. Hay algunas cuestiones prácticas, ya que estos protocolos pueden tardar 15 minutos (Bykowski et al, 2015): unos 5 minutos para la FLAIR y otros 5 minutos para una secuencia de comparación sin FLAIR. Además, los radiólogos tardan más tiempo en leerlos, ya que tienen que calcular las áreas.

Barath et al (2014) utilizaron tres conjuntos de secciones axiales: «por debajo del nivel medio de la molécula», «por el nivel medio de la molécula» y «por encima del nivel medio de la molécula». En otras palabras, por el centro, y (presumiblemente) una sección por encima y por debajo. A continuación se muestra un ejemplo de ello. El utrículo está más alto y el sáculo más bajo, y el utrículo está más orientado horizontalmente que el sáculo.

Como la endolinfa es negra en este tipo de imágenes, cabe preguntarse – – ¿cómo se puede ver la endolinfa frente a otras estructuras negras como el hueso circundante? Aunque Barath (2014) no es explícito, a partir de su figura 2, parece que utilizaron una secuencia altamente ponderada en T2 (llamada «SPACE»), a 0,4 mm de resolución con el objetivo de ver el fluido tenga o no contraste. Esto debería mostrar tanto la endolinfa como la perilinfa al mismo tiempo. Por tanto, parece que utilizan dos resoluciones de imagen diferentes, y comparan el Flair con el T2 cuando hay dificultades para decidir qué es endolinfa y perilinfa.

Sephardi et al (2015) informaron sobre su método que «se identificó una imagen axial a través del vestíbulo a nivel del LSC. Se dibujó una región de interés a mano alzada alrededor del VES y se registró el área del ROI. Se dibujó una segunda región de interés a mano alzada alrededor de todo el vestíbulo que incluía tanto la perilinfa vestibular (señal brillante) como la endolinfa vestibular (señal oscura). A continuación se calculó la relación VES/vestibular. Así, Sephardi et al cuantificaron la hidropesía vestibular, pero no midieron la coclear. Estos autores también observaron que la endolinfa era a veces difícil de distinguir del hueso en algunos niveles, y recomendaron computar la hidropesía a nivel del LSC.

Escalas de valoración:

Una característica común a las escalas de valoración es que difieren entre la cóclea y el vestíbulo. Esto se debe a la diferencia de volumen del compartimento endolinfático en estas dos estructuras en sujetos normales.

Criterios del hospital de Nagoya de Nakashima et al, 2009.	Puntuación del vestíbulo de Nakashima et al, 2009. A la derecha, se perfila el área de las porciones más oscuras y realzadas (perilinfa) del vestíbulo. El documento afirma que la relación de área aquí entre el interior y el exterior es del 67,5%.

Nakashima et al (2009) utilizaron la «escala de Nagoya de 2008». Compararon la relación entre el espacio endolinfático y la suma del espacio endolinfático y perilinfático. Obsérvese que las imágenes anteriores se hicieron con contraste en el oído medio y no con contraste intravenoso, es decir, es presumiblemente de mayor concentración.

Para el laberinto vestibular, la ausencia de hidropesía se definió como < 1/3. Hidrops leve entre 1/3-1/2, e «hidrops significativa», superior al 50%.

Para la cóclea, la hidropesía leve se definió como el área del espacio endolinfático no mayor que el área de la escala vestibuli, y en la «hidropesía significativa», el espacio endolinfático en el área de la cóclea superaba el área de la escala vestibuli. Como se ha ilustrado anteriormente, es evidente que existe cierta posibilidad de juicio subjetivo a la hora de decidir los límites del espacio perilinfático, así como a la hora de decidir cómo separar la perilinfa como parte del vestíbulo de la perilinfa de otras estructuras del oído interno.

Ejemplo de puntuación de Barath et al, 2014. A la izquierda la secuencia Flair donde la endolinfa es negra y la perilinfa es blanca, a la derecha la secuencia T2 donde el fluido, endolinfa o perilinfa, es todo blanco.

Barath et al (2014) también sugirió 6 calificaciones diferentes: Grados 0-2 (normal, leve y severo), y cochear o vestibular.

Barath et al (2014) afirmaron que se requería más del 50% (negro) dentro del volumen total del sáculo y el utrículo para su grado de hidropesía 1 (leve). El grado 2 (grave) era del 100% de negro. En comparación con los criterios de Nagoya, el grado «leve» de Barath es equivalente al grado «significativo» de Nagoya, por lo que el sistema de Barath es más conservador, ya que requiere más hidropesía para ser calificada como anormal, para el vestíbulo.

Barath et al no proporcionaron criterios cuantitativos para calificar la hidropesía coclear, pero presumiblemente se necesitarían «rayas» más prominentes de la cóclea para ser calificada como leve o grave. Como Barath et al no proporcionaron criterios numéricos, aquí presumiblemente habría que utilizar los criterios de Nagoya.

Escrito por: Timothy C. Hain, MD de Chicago Dizziness and Hearing.