Apariencia de las imágenes

En la ecografía, los cálculos biliares se ven normalmente como focos ecogénicos móviles que proyectan sombras acústicas posteriores, y a veces se observa un signo de sombra mural si la vesícula está llena de cálculos biliares (Figs. 1A, 1B y 1C). Los cálculos biliares pueden aparecer hiper, iso o hipoatenuados en la TC (Figs. 1A, 1B y 1C). La acumulación de gas nitrógeno dentro de las fisuras de los cálculos biliares se observa a veces en un patrón en forma de estrella en la TC, denominado signo de «Mercedes-Benz» . Los signos ecográficos de la colecistitis aguda incluyen el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (> 3 mm), el edema de la pared, la distensión de la vesícula biliar (> 40 mm), el signo de Murphy positivo en la ecografía y el líquido pericolecístico y perihepático (signo C) (Figs. 4A y 4B). En la colescintigrafía, la excreción biliar del radioisótopo en los 10 minutos siguientes a la inyección en ausencia de acumulación del isótopo en la vesícula biliar en 1 hora es típica de la colecistitis aguda (Fig. 5). Se recomienda continuar con la obtención de imágenes durante otras 3 horas para excluir un llenado retardado o, alternativamente, se puede administrar morfina a la 1 hora y continuar con la obtención de imágenes durante otros 30 minutos .

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Fig. 3 -La gammagrafía hepatobiliar normal con ácido iminodiacético después de una comida grasa en una mujer de 57 años muestra una excreción progresiva del isótopo desde la vesícula biliar (flecha) tras la ingestión de una comida grasa. Se observa una fracción de eyección del 44%.

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Fig. 4A -Ultrasonido y TC en un hombre de 72 años con colecistitis acalculosa aguda. La imagen ecográfica de la parte superior del abdomen muestra un engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (flecha recta), lodo (cabeza de flecha) y líquido pericolecístico (flecha curva) sin identificar cálculos biliares.

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Fig. 4B -Ultrasonido y TC en hombre de 72 años con colecistitis acalculosa aguda. La imagen de TC en fase venosa portal del abdomen también muestra un engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (flecha) y líquido pericolecístico (flecha curva).

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Fig. 5 -La colescintigrafía en una mujer de 72 años con colecistitis aguda muestra una rápida excreción biliar del isótopo tras la inyección, con posterior acumulación del isótopo en el intestino delgado (flecha). No se observa la vesícula biliar.

La colecistitis aguda en la TC se asocia con un encallamiento graso inflamatorio pericolecístico; cálculos biliares hipo o hiperatenuantes; e hiperatenuación edematosa de la fosa vesicular hepática, denominada «diferencia de atenuación hepática transitoria» . La TC es especialmente útil para evaluar las numerosas complicaciones de la colecistitis aguda, como la colestitis enfisematosa, la colecistitis gangrenosa, la hemorragia y el íleo biliar. La colecistitis enfisematosa se diagnostica normalmente en la TC por la presencia de gas intraluminal o intramural, que puede confundirse con cálculos o vesícula biliar de porcelana en la ecografía (artefacto de reverberación hiperecoico) o en la RM (vacío de señal) (Figs. 6A, 6B, 6C, 6D, 7A y 7B). La colecistitis gangrenosa se sugiere en la TC por la presencia de membranas intraluminales, gas dentro de la pared o la luz de la vesícula biliar, realce mural irregular o discontinuo, o un defecto mural (Fig. 8). La alternancia de focos de hipo e hiperatenuación mural son signos específicos de necrosis en la TC. La necrosis isquémica de la vesícula biliar que causa gangrena produce ulceración, hemorragia o formación de microabscesos en la pared de la vesícula biliar, que dan lugar a asimetría e hiperintensidad intramural focal en la RM ponderada en T con supresión de grasa . En la ecografía, se observan estrías en la pared de la vesícula biliar o membranas intraluminales. La colecistitis gangrenosa conduce a la necrosis mural, que es la causa más común de perforación, y debido a que tanto la necrosis como la perforación comparten muchos signos clínicos en común, un alto índice de sospecha es prudente porque la intervención quirúrgica temprana es fundamental para un buen resultado .

La administración de contraste IV en la RM y la TC puede ayudar a diagnosticar la colecistitis gangrenosa, que carece de realce, y la perforación de la vesícula biliar, que se ve como un defecto de la pared de la vesícula (Figs. 9A, 9B, 9C, 9D y 9E). Los tres subtipos de perforación de la vesícula biliar que se describen incluyen la perforación localizada, la fístula colecistoentérica y el derrame libre intraperitoneal que puede dar lugar posteriormente a un biloma loculado (Fig. 10). El sitio más común de perforación es el fondo de la vesícula biliar (Figs. 11A y 11B). La perforación es a menudo difícil de diagnosticar, pero la detección de un cálculo biliar extraluminal o el colapso de la vesícula biliar en presencia de líquido pericolecístico o absceso son signos útiles . La inspección minuciosa de la circunferencia de la pared de la vesícula en busca de defectos focales también es vital en pacientes con sospecha de vesícula perforada . La TC es más sensible que la ecografía para la detección de la perforación; sin embargo, sólo se observa un defecto mural en el 70% de los casos. La CPRE o la RM pueden ser beneficiosas en tales circunstancias y para la evaluación de la sospecha de fuga biliar después de la colecistectomía (Figs. 12A, 12B y 12C).

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Fig. 6A -Radiografía convencional, ecografía, TC y RM en un hombre de 87 años con colecistitis enfisematosa. La radiografía convencional muestra una vesícula biliar dilatada con aire en la pared (flecha).

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Fig. 6B -Radiografía convencional, ecografía, TC y RM en un hombre de 87 años con colecistitis enfisematosa. La imagen ecográfica muestra material ecogénico (flecha) en la región de la vesícula biliar, pero no se puede ver definitivamente que esté dentro de la pared o la luz de la vesícula.

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Fig. 6C -Radiografía convencional, ecografía, TC y RM en hombre de 87 años con colecistitis enfisematosa. La imagen de TAC muestra aire en la vesícula biliar (flecha recta), encallamiento de grasa periquística (cabeza de flecha) y engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (flecha curva), consistente con colecistitis enfisematosa.

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Fig. 6D – Radiografía convencional, ecografía, TC y RM en hombre de 87 años con colecistitis enfisematosa. La imagen de RM saturada de grasa en T2 muestra una intensidad de señal reducida dentro del lumen de la vesícula biliar, lo que sugiere lodo o pus. Además, se observa un vacío de señal en la parte anterior de la luz de la vesícula biliar (flecha), lo que sugiere la presencia de aire, y una colección fuera de la vesícula biliar (cabeza de flecha).

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Fig. 7A -Ultrasonido y radiografía convencional en un hombre de 64 años con vesícula biliar de porcelana. La imagen ecográfica muestra un área focal hiperecoica (flecha) en el lecho de la vesícula biliar, que inicialmente se pensó que representaba cálculos biliares en la vesícula.

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Fig. 7B -Ultrasonido y radiografía convencional en un hombre de 64 años con vesícula biliar de porcelana. El examen de los riñones y de la parte superior de la vejiga realizado después de la ecografía muestra una calcificación mural concéntrica de la vesícula biliar (flecha), consistente con una vesícula biliar de porcelana.

La TAC es posiblemente el mejor método para obtener imágenes del íleo biliar. Los signos de imagen de neumobilia, un cálculo biliar ectópico y la obstrucción intestinal constituyen la tríada de Rigler (Figs. 13A y 13B). Otras características del íleo biliar son el colapso de la vesícula biliar y una conexión fistulosa entre la vesícula biliar y el duodeno, el intestino delgado o el colon. Un foco central de baja densidad dentro de un cálculo debido a la presencia de colesterol puede ayudar a identificar un cálculo biliar ectópico situado dentro de la luz del intestino delgado . La TC también puede identificar el nivel de obstrucción, que se observa con mayor frecuencia en el íleon terminal. Un cálculo biliar también puede comprimir y obstruir el conducto biliar común cuando se encuentra en el conducto cístico o en el infundíbulo de la vesícula. Este fenómeno se denomina «síndrome de Mirizzi» (Figs. 14A y 14B).

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Fig. 8 -Imagen de TAC en un hombre de 54 años con colecistitis gangrenosa que muestra un encallamiento graso pericolecístico, ausencia de realce de la pared de la vesícula y gas en la pared (flecha) y en el lumen de la vesícula.

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Fig. 9A -Ultrasonido, CPRM, TC y CPRE en un hombre de 87 años antes y después de la perforación de la vesícula. La ecografía muestra la pared de la vesícula biliar engrosada (flecha) y un gran cálculo biliar en el cuello de la vesícula, consistente con una colecistitis aguda.

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Fig. 9B -Ultrasonido, CPM, TC y CPRE en un hombre de 87 años antes y después de la perforación de la vesícula biliar. La imagen de la CPRM muestra un gran cálculo biliar en la vesícula y un pequeño cálculo en el conducto biliar común distal (flecha).

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Fig. 9C -Ultrasonido, CPRM, TC y CPRE en un hombre de 87 años antes y después de la perforación de la vesícula. La imagen de CPRE obtenida después de A y B pero antes de D muestra un gran defecto de llenado en la vesícula biliar (flecha) y extravasación de contraste (cabeza de flecha), consistente con una perforación.

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Fig. 9D -Ultrasonido, CPRM, TC y CPRE en un hombre de 87 años antes y después de la perforación de la vesícula. La ecografía obtenida después de A y B muestra una masa heterogénea debida a una perforación localizada de la vesícula biliar (flecha) sin que se pueda distinguir la pared de la vesícula.

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Fig. 9E -Ultrasonido, CPRM, TC y CPRE en hombre de 87 años antes y después de perforación de vesícula. La imagen de TC confirma la presencia de una colección compleja en la fosa biliar secundaria a la perforación (flecha).

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Fig. 10 -Imagen de TAC en mujer de 80 años con fístula colecistoentérica por colecistitis muestra vesícula biliar colapsada con defecto de apertura al duodeno (flecha). Hay un stent biliar (punta de flecha).

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Fig. 11A -Ultrasonido y TC en hombre de 79 años con perforación de vesícula biliar. La ecografía muestra un engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, consistente con una colecistitis.

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Fig. 11B -Ultrasonido y TC en un hombre de 79 años con perforación de la vesícula biliar. La imagen de TC muestra un defecto en la pared de la vesícula biliar en su fondo, con biloma localizado (punta de flecha).

La colecistitis, los traumatismos, incluida la iatrogenia, la coagulopatía y las neoplasias son causas conocidas de hemorragia de la vesícula biliar . La TC muestra líquido hiperatenuante y la ecografía muestra líquido ecogénico o heterogéneo, pero la RM puede ser más específica que ambas (Figs. 15A, 15B y 15C). La metahemoglobina intracelular en la hemobilia tiene una señal alta y baja en la RM ponderada en T1 y T2, respectivamente . La metahemoglobina extracelular puede ser alta tanto en la RM ponderada en T1 como en T2. Las secuencias gradientecho son particularmente sensibles a la presencia de hemorragia . El pus dentro de la vesícula biliar (empiema) se asemeja al lodo en la ecografía, la TC y la RM, con material (ecogénico, hiperatenuante, de baja señal) en la porción dependiente de la vesícula biliar . Por tanto, los hallazgos deben correlacionarse con la historia clínica y la exploración física (la diabetes o la aterosclerosis son importantes en el contexto del empiema, la colecistitis enfisematosa o la hemorragia) y puede ser necesaria la aspiración guiada por ecografía o la colocación profiláctica de un catéter de colecistostomía para su confirmación.

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Fig. 12A -TC, ecografía y CPRE en hombre de 71 años con fuga biliar tras colecistectomía. La imagen de TC muestra una colección de líquido hipoatenuante y aire (flecha) en la fosa biliar. El paciente tenía signos de infección, e inicialmente se creyó que se trataba de una colección postoperatoria infectada.

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Fig. 12B -TC, ecografía y CPRE en hombre de 71 años con fuga biliar tras colecistectomía. La imagen ecográfica muestra una colección ecogénica (flecha) en el espacio subhepático. Se insertó un catéter de drenaje en este momento.

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Fig. 12C -TC, ecografía y CPRE en hombre de 71 años con fuga biliar tras colecistectomía. La imagen de CPRE muestra drenaje percutáneo (cabeza de flecha) y extravasación de contraste (flecha) consistente con fuga biliar.

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Fig. 13A -Radiografía convencional y TC en mujer de 82 años con íleo biliar. La radiografía de abdomen muestra múltiples asas de intestino delgado dilatadas (flecha) en la parte media del abdomen.

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Fig. 13B -Radiografía convencional y TC en mujer de 82 años con íleo biliar. La imagen de TC confirma la dilatación del intestino delgado (flecha) hasta el punto de transición, en el que se localizó el cálculo biliar. El cálculo biliar contiene gas que muestra el signo de Mercedes-Benz (punta de flecha).

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Fig. 14A – CPRE e imágenes de TC de proyección de máxima intensidad coronal en mujer de 77 años con ictericia secundaria a síndrome de Mirizzi. La imagen de CPRE muestra una compresión extrínseca suave del conducto biliar común proximal (flecha) con estenosis de la luz y dilatación biliar intrahepática.

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Fig. 14B – Imágenes de TC de proyección de máxima intensidad coronal en una mujer de 77 años con ictericia secundaria al síndrome de Mirizzi. La imagen de TC muestra que la obstrucción del conducto biliar común se debe a un cálculo biliar impactado en el cuello de la vesícula biliar (cabeza de flecha). Se ha insertado un stent en el conducto biliar común (flecha negra) y también se ve la vena porta (flecha blanca).

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Fig. 15A -Ultrasonido y TC en mujer de 60 años con hepatitis C y hematoma biliar tras biopsia hepática. La imagen de TC sin realce obtenida 8 días después de la biopsia hepática muestra una lesión hiperatenuante (flecha) en la vesícula biliar, que sugiere un hematoma.

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Fig. 15B -Ultrasonido y TC en mujer de 60 años con hepatitis C y hematoma de vesícula biliar tras biopsia hepática. La imagen ecográfica obtenida 9 días después de la biopsia hepática muestra una hemorragia ecogénica (flecha) en la vesícula biliar.

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Fig. 15C -Ultrasonido y TC en mujer de 60 años con hepatitis C y hematoma de vesícula biliar tras biopsia hepática. La imagen ecográfica obtenida 5 semanas después de la biopsia hepática muestra una resolución completa.

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Fig. 16A -Colescintigrafía en mujer de 80 años con colecistitis crónica. Después de la colescintigrafía convencional, se infundió 0,01 μg/kg de colecistoquinina durante 3 minutos y se realizaron imágenes de la vesícula biliar (flecha) durante 30 minutos después de la inyección.

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Fig. 16B -Colescintigrafía en mujer de 80 años con colecistitis crónica. La fracción de eyección se calculó restando los recuentos máximos de los mínimos y dividiendo por el número máximo de recuentos dentro de la región de interés dibujada alrededor de la vesícula biliar. La fracción de eyección en este caso fue del 6%, consistente con una colecistitis crónica.

La colecistitis crónica se caracteriza por la presencia de un engrosamiento de la pared de la vesícula biliar en presencia de cálculos biliares con fibrosis de la pared, que altera la motilidad normal y puede dar lugar a una apariencia contraída . Las características ecográficas y de TC de la colecistitis crónica pueden ser inespecíficas. La colescintigrafía es útil para diagnosticar la colecistitis crónica y para diferenciar la colecistitis aguda de la crónica. Los signos de colecistitis crónica en la colescintigrafía incluyen la acumulación retardada de isótopos en la vesícula biliar, el llenado irregular de la vesícula biliar o las áreas fotopénicas y las septaciones. Una fracción de eyección de la vesícula biliar inferior al 35% tras la administración de colecistoquinina indica la presencia de cálculo crónico o colecistitis crónica acalculosa (Figs. 16A y 16B).

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Fig. 17 -La imagen ecográfica en una mujer de 61 años con adenomiomatosis muestra un engrosamiento de la pared de la vesícula biliar con múltiples focos intramurales ecogénicos con un artefacto de anillo descendente asociado consistente con adenomiomatosis. También se observa lodo (punta de flecha) en la porción dependiente de la vesícula biliar.

La vesícula biliar de porcelana es una manifestación poco común de la colecistitis crónica (Figs. 7A y 7B). Se ve mejor en la TC como placas o focos puntuales de calcificación mural. La colecistectomía profiláctica puede realizarse en estas circunstancias debido a la asociación entre la vesícula biliar de porcelana y el carcinoma de vesícula biliar, que se estima entre el 11% y el 33% . La colecistitis crónica puede simular un carcinoma de la vesícula biliar, especialmente en el caso de la colecistitis xantogranulomatosa, que puede causar un engrosamiento asimétrico de la pared de la vesícula biliar, una masa de la vesícula biliar o una masa infiltrante en ausencia de metástasis. Este diagnóstico rara vez se realiza en el preoperatorio, pero la presencia de nódulos murales hipoatenuantes es un signo útil . La hipoatenuación subserosa difusa debida a la proliferación adiposa puede observarse en la TC en la colesterolosis y la adenomiomatosis, que son afecciones hiperplásicas benignas no inflamatorias de la vesícula biliar. Los divertículos intramurales que se producen en la adenomiomatosis suelen producir un engrosamiento de la pared de la vesícula biliar en la TC. La adenomiomatosis en la ecografía se sugiere por la presencia de cristales de colesterol inmóviles y ecogénicos con una cola de cometa debido al artefacto del anillo y una pared de la vesícula biliar engrosada (Fig. 17).