MEDICINA VETERINARIA

Herniorrafia paracostal laparoscópica en un perro: informe de un caso

Herniorrafia paracostal laparoscópica en un perro: informe de un caso

A.B. TrindadeI; P.C. BassoII; M.C. GonçalvesI; G.A. LimaIII; D.G. GerardiIV; C.A.C. BeckIV; E.A. ContesiniIV; M.V. BrunV

Estudiante de posgrado – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
Estudiante de graduación – Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria, RS
IIIAstudiante de graduación – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
IVUniversidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
VUniversidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria, RS

ABSTRACT

La hernia paracostal traumática se clasifica como una hernia abdominal que sobresale del abdomen a un espacio no fisiológico sobre las costillas. El tratamiento requiere la reconstrucción quirúrgica de la musculatura alterada en la región toracoabdominal. Se realizó una herniorrafia laparoscópica paracostal en un varón Teckel de ocho meses de edad, presentado tras una lesión por accidente de tráfico. Se utilizó un acceso laparoscópico de tres puertos para el diagnóstico definitivo y la corrección de la hernia. Tras la tracción del epiplón herniado, una comunicación toracoabdominal provocó un neumotórax en el lado izquierdo, que se drenó con éxito mediante la colocación de un tubo torácico. La herniorrafia se realizó con suturas intracorpóreas mediante una combinación de patrones de enclavamiento de Ford y de colchón cruzado. El postoperatorio fue tranquilo. La herniorrafia paracostal laparoscópica fue satisfactoria, permitiendo tanto el diagnóstico como la corrección del defecto paracostal, demostrando ser una alternativa factible a la cirugía abierta.

Palabras clave: hernia abdominal, cirugía, videolaparoscopia

ABSTRACT

La hernia paracostal traumática se clasifica como una hernia abdominal con abombamiento del abdomen que forma un espacio no fisiológico sobre las costillas. El tratamiento consiste en reconstruir quirúrgicamente los músculos rotos de la región toracoabdominal. Se realizó una herniorrafia paracostal laparoscópica en un perro Dachshund macho de ocho meses con antecedentes de traumatismo automovilístico. Se eligió la vía laparoscópica tanto para el diagnóstico definitivo como para su corrección. Se utilizó un acceso de tres puertos, permitiendo la tracción del epiplón herniado, momento en el que el animal presentó un neumotórax debido a una comunicación toracoabdominal izquierda. El paciente fue sometido a una toracocentesis y se adaptó un drenaje en el hemitórax izquierdo. La herniorrafia se realizó con sutura intracorpórea en forma de colchón continuo y Ford festoneado con hilo monofilamento de nylon cero. La paciente tuvo una rápida recuperación postoperatoria sin recidivas. Así pues, la herniorrafia paracostal laparoscópica resultó satisfactoria, permitiendo el diagnóstico definitivo y la corrección concomitante del defecto abdominal y diafragmático, y puede estar indicada como alternativa a la cirugía convencional.

Palabras clave: hernia abdominal, cirugía, videolaparoscopia

INTRODUCCIÓN

Las hernias traumáticas en la pared abdominal se caracterizan por la disrupción muscular causada por un traumatismo directo sin penetración de la piel ni evidencia de hernias preexistentes en el lugar herido (Damschen et al, 1994; Moreno-Egea et al., 2007). Debido a la ausencia de saco herniario, se clasifican como falsas hernias (Smeak, 2007). Estas hernias abdominales pueden seguir definiéndose, según su localización, como hernias ventrales, prepúbicas, subcostales, hipocondrales, paracostales o laterales (Soldá, 2002).

Las lesiones en la región toracoabdominal, como las hernias paracostales, suelen causar también daño diafragmático. Sin embargo, no es infrecuente que estas lesiones se diagnostiquen erróneamente o no se identifiquen con prontitud debido a signos inespecíficos e imágenes radiográficas no concluyentes. Las lesiones pequeñas pueden incluso permanecer sin diagnosticar durante meses o años después del traumatismo inicial y sólo pueden sospecharse cuando el paciente empieza a mostrar una disnea significativa o signos de estrangulación intratorácica de los órganos abdominales (Lenot et al., 1990). De hecho, el diagnóstico a menudo se produce como un hallazgo transoperatorio, cuando las intervenciones quirúrgicas están indicadas para la investigación o el tratamiento de los daños de las vísceras abdominales asociadas o la irritación peritoneal (Soldá, 2002).

Para reparar una hernia traumática, se requiere la reconstrucción quirúrgica de la musculatura rota (Moreno-Egea et al., 2007, Smeak, 2007). Para el acceso quirúrgico se puede realizar un procedimiento abierto convencional o un abordaje laparoscópico (Moreno-Egea et al., 2007). Se sabe que la cirugía laparoscópica, en comparación con la operación convencional, reduce las heridas quirúrgicas, disminuye el dolor y las molestias postoperatorias, reduce el tiempo de hospitalización y, en consecuencia, disminuye los costes de hospitalización (Remedius y Fergusson, 1996; Trindade et al., 2010).

La reconstrucción de la pared abdominal y torácica mediante cirugía mínimamente invasiva es todavía reciente, habiendo sido descrita por primera vez por Ger, en 1982. Sin embargo, sólo alcanzó notoriedad a partir de 1990, cuando empezó a mejorar tanto tecnológica como quirúrgicamente (Lau et al., 1997). Hoy en día, con una importante casuística humana a nivel mundial y algunos casos reportados en medicina veterinaria, la videolaparoscopia está siendo apreciada para el tratamiento de las hernias, ya que, además de las ventajas mencionadas, la magnificación de las imágenes resulta ser un recurso diagnóstico detallado y proporciona al cirujano una mejor visión (Brun et al., 2004; Brun et al., 2006).

Este informe describe el diagnóstico y el tratamiento de una hernia paracostal a través de la cirugía mínimamente invasiva en medicina veterinaria.

INFORME DEL CASO

Un Teckel macho de ocho meses de edad, con un peso de 8 kg, fue atendido en el Hospital Veterinario de la Universidad de Passo Fundo (UPF, Brasil) cinco días después de chocar con un coche, mostrando hinchazón en la pared abdominal y dolor local.

En el examen clínico, la evaluación del color de las mucosas, el tiempo de relleno capilar, la temperatura corporal y la auscultación cardiopulmonar no mostraron hallazgos anormales. En la inspección clínica general se observó una ligera disnea con abombamiento en la región toracoabdominal izquierda. Aunque a la palpación de las regiones abdominal meso e hipogástrica no se observaron alteraciones ni dolor, en la región epigástrica izquierda, cerca del abultamiento, se detectó dolor local. Además del edema y la contusión muscular, se sospechó una fractura en la decimotercera costilla izquierda junto con una hernia diafragmática o paracostal.

Las radiografías abdominales y torácicas revelaron la integridad de las costillas y de la línea diafragmática, sugiriendo la ausencia de hernia diafragmática o de fractura costal. La ecografía abdominal reveló una posición anatómica normal de las vísceras y un contenido graso en la región inflamada de la pared toracoabdominal izquierda. Los resultados del recuento sanguíneo completo y del perfil bioquímico estaban dentro de los límites normales para la especie.

Como se seguía considerando la posibilidad de una hernia paracostal izquierda traumática, tras la hospitalización para estabilizar el estado general del animal, se realizó una videolaparoscopia para el diagnóstico definitivo y el posible tratamiento quirúrgico.

Se administró como medicación preanestésica acepromazina 0,05mg.kg-1, IM (Bayer S.A, Brasil) y sulfato de morfina 0,3mg.kg-1, IM (Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda, Brasil). La anestesia general se consiguió mediante inducción con midazolam 0,3mg.kg-1, IV (União Química, Brasil) y cloridrato de ketamina 5,0mg.kg-1, IV (União Química, Brasil), seguido de mantenimiento con isoflurano vaporizado en 100% O2 en circuito semiabierto. El bloqueo epidural se realizó con lidocaína 2,0mg.kg-1 (Astrazeneca do Brasil Ltda, Brasil) y morfina 0,1mg.kg-1. Para la profilaxis antibiótica se utilizó ampicilina sódica 22mg.kg-1, IV (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brasil).

Con el animal en decúbito lateral derecho, se introdujeron tres trocares (Edlo S/A®, Brasil), dos de 10 mm y uno de 5 mm de diámetro, en la pared abdominal izquierda, inmediatamente caudal a la región inflamada, en disposición triangular bajo visualización con un endoscopio rígido de 10 mm (Karl Storz Endoskope, Alemania). La cavidad abdominal fue inflada (12mmHg) con CO2 (Astus Medical®, Brasil).

Al inspeccionar toda la cavidad abdominal, se identificó el defecto paracostal izquierdo, siendo el epiplón el único contenido herniado (Figura 1).

Durante el reposicionamiento del epiplón e inicio de la herniorrafia, el animal presentó disnea intensa, cianosis de la mucosa y neumotórax. En este momento, se interrumpió el procedimiento y se suspendió la insuflación de la cavidad abdominal durante unos 30 minutos. Se colocó un tubo torácico en el hemitórax izquierdo y se realizó un drenaje hasta que se estabilizó la respiración del paciente. No fue posible visualizar una lesión diafragmática que pudiera explicar la entrada de aire en el tórax. Lo más probable es que se debiera a una posible comunicación paracostal de la hernia con el tórax.

El epiplón se extrajo cuidadosamente con unas pinzas Babcock (Edlo S/A®) a través del defecto diafragmático hasta el abdomen. La aposición de los bordes del defecto se inició primero con un patrón de enclavamiento de Ford y luego se concluyó con suturas de colchón cruzadas, utilizando una combinación de materiales de sutura de nylon 0, ácido poliglicólico 0 y polipropileno 0 (Figura 2).

Después de la inspección y desinflamación de la cavidad abdominal, las incisiones del portal de la piel se cerraron con suturas de ácido poliglicólico 2-0 en patrón interrumpido simple. En el postoperatorio, se utilizó NaCl al 0,9% para la limpieza diaria de las heridas quirúrgicas. También se prescribieron en el postoperatorio sulfato de morfina 0,3mgkg-1, cuatro veces al día, durante dos días, ketoprofeno 1,2mgkg-1, una vez al día, durante tres días (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brasil) y cefalotina 20 mgkg-1, tres veces al día, durante dos días (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brasil). Todos los medicamentos se administraron por vía subcutánea durante la hospitalización.

Durante el tiempo de hospitalización postoperatoria, el animal estuvo activo y no mostró signos de dolor. Sólo se realizó un drenaje torácico cuando el animal presentó disnea, y el drenaje se retiró 48 horas después del procedimiento quirúrgico.

El animal fue dado de alta con prescripción antibiótica de cefalexina oral (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brasil), 20 mg.kg-1, dos veces al día, durante cinco días más. Ocho días después de la intervención quirúrgica, el perro volvió para la retirada de la sutura de la piel, mostrando una buena cicatrización de la herida quirúrgica y sin signos de reaparición de la hernia o alteraciones locales (Figura 3).

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

El perro se presentó con alteraciones en la pared abdominal debido a un traumatismo por accidente de tráfico. Se sabe por la literatura que (Smeak, 2007), los accidentes automovilísticos o las contusiones son la principal causa de traumatismos toracoabdominales que conducen a la ruptura de las paredes de estas cavidades. Las áreas inguinal, prepúbica y paracostal presentan la mayor incidencia de hernias abdominales. Entre las lesiones torácicas, el diafragma es el más afectado, siendo los perros machos jóvenes la población más representativa (Moreno-Egea et al., 2007; Smeak, 2007; Unlu et al., 2007).

Durante el examen clínico del animal, se observó una saliencia irreductible bajo la piel en la región paracostal izquierda, junto con una asimetría del contorno abdominal. Dicha alteración podría ser sugestiva de una hernia paracostal, ya que la región próxima al arco costal es una zona delicada de la pared abdominal. Sin embargo, la sospecha clínica no fue confirmada por las imágenes de rutina. La verificación de las hernias abdominales traumáticas irreducibles o mal definidas puede ser un reto debido a cierta falta de especificidad o sensibilidad de sus características clínicas, ultrasonográficas y radiográficas (Moreno-Egea et al., 2007; Smeak 2007). No obstante, en estos casos, la laparoscopia puede ser utilizada como recurso diagnóstico, ya que proporciona al cirujano un campo detallado a través de la ampliación de la imagen, permitiendo la localización y, eventualmente, la corrección de los defectos de la musculatura. Asimismo, la laparoscopia ha sido elegida para realizar diversas exploraciones abdominales con una amplia gama de indicaciones, permitiendo la evaluación de estructuras adyacentes con fines diagnósticos y terapéuticos (Lau et al., 1997). Los exámenes preoperatorios realizados en el paciente permitieron evaluar el estado general del animal y su estabilidad hemodinámica, proporcionando criterios suficientes para la correcta indicación de la laparoscopia.

Dado que las alteraciones presentes en las hernias son anatómicas, el tratamiento sólo se realiza mediante la reconstrucción quirúrgica de la musculatura alterada (Smeak, 2007). El abordaje quirúrgico más común para la herniorrafia abdominal traumática es la laparotomía de línea media o la laparoscopia (Brun et al., 2006). En este caso, la laparoscopia permitió una amplia observación del abdomen y el diafragma, la identificación del epiplón como único contenido de la hernia y la tracción de este tejido. Unlu et al. (2007), en un trabajo realizado con pacientes humanos, encontraron que el epiplón era la principal estructura que sobresalía en las hernias intercostales, seguido del colon y el intestino delgado.

El procedimiento laparoscópico para la herniorrafia duró 182 minutos. Este tiempo quirúrgico puede considerarse largo si se compara con los obtenidos por Brun et al. (2006) en la reparación laparoscópica de hernias abdominales e inguinales. El mayor tiempo, en este caso, puede explicarse en parte por la interrupción del procedimiento quirúrgico para el drenaje torácico tras el imprevisible neumotórax.

El hecho de no haber detectado una pequeña lesión diafragmática o de la pleura parietal antes de la herniorrafia podría haberse debido a un gradiente de presión negativo entre las cavidades torácica y abdominal que establece, en un primer momento, una succión de las vísceras abdominales hacia el tórax, bloqueando la apertura de la lesión. Probablemente, la tracción del epiplón hacia el abdomen, durante el procedimiento quirúrgico, permitió que la comunicación entre las cavidades formara un neumotórax, al escapar el CO2 hacia el tórax. Aunque, la laceración en el diafragma no fue identificada durante la cirugía, es posible que un margen lesionado existente se hubiera incorporado a la sutura de los músculos de la pared toracoabdominal adyacente durante la herniorrafia. Si la comunicación entre cavidades se debía a un defecto en la pleura parietal y los músculos intercostales, el cierre del defecto toracoabdominal fue suficiente para evitar que el aire volviera a la cavidad torácica. A pesar del inconveniente de la inestabilidad respiratoria del paciente promovida por el neumotórax, permitió el diagnóstico de una comunicación toracoabdominal, ya que podría haber sido fácilmente pasada por alto por los cirujanos y llevar a una complicación postoperatoria si no se resolvía durante la cirugía. El neumotórax no se observa con frecuencia, durante la cirugía, en pacientes humanos con lesiones diafragmáticas, incluso después de la extracción de las vísceras hacia el abdomen, posiblemente debido a la presión positiva producida por la ventilación mecánica (Soldá, 2002). En el presente caso, el paciente se mantuvo bajo ventilación asistida. Así, la entrada de CO2 en el tórax con la liberación del epiplón fue detectada por la dificultad respiratoria y el movimiento anormal del diafragma. En ese momento, se interrumpió el procedimiento y se detuvo la insuflación durante unos minutos para reducir la presión intraabdominal y permitir el drenaje del tórax para estabilizar a la paciente. Se colocó un drenaje torácico sólo en el lado izquierdo, ya que los perros pueden tener pleura mediastínica dividiendo la cavidad pleural en dos hemitórax (Unlu et al., 2007) y la lesión se limitaba al izquierdo.

Aunque algunos autores sugieren el uso de malla sintética para el cierre de la hernia, este material no fue necesario porque las suturas intracorpóreas fueron suficientes para una buena aposición de los márgenes (Moreno-Egea et al., 2007).

Concluimos que la herniorrafia laparoscópica demostró ser satisfactoria ya que permitió visualizar las estructuras abdominales sin exponer innecesariamente las cavidades torácicas y abdominales y conducir al diagnóstico definitivo y al tratamiento adecuado. Puede considerarse, dependiendo del estado clínico del paciente, como una alternativa a la técnica abierta convencional para el tratamiento de las hernias paracostales en perros.

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