Hemoneumotórax espontáneo: una causa poco frecuente de inestabilidad hemodinámica inexplicable en un paciente joven
Abstract
El hemoneumotórax espontáneo es un trastorno poco frecuente y potencialmente mortal que complica a alrededor del 1-12% de los pacientes que presentan neumotórax espontáneo y tiene una notable predilección por los pacientes varones. Puede presentarse con signos de shock hipovolémico sin causa aparente. Aunque no existen directrices específicas para el manejo de los pacientes diagnosticados de esta afección, sigue sin resolverse un amplio debate en la literatura sobre la selección de pacientes para la cirugía, y recientemente parece haber una tendencia cada vez más favorable a la intervención quirúrgica temprana. La cirugía torácica videoasistida surge como una excelente opción para los pacientes estables y actualmente se considera el tratamiento de referencia para el hemoneumotórax espontáneo. Presentamos el caso de un paciente varón de 17 años que acudió al servicio de urgencias con una historia de dolor torácico repentino y disnea, sin evidencia previa de traumatismo. Al ingreso, el paciente presentaba hipotensión, taquicardia y palidez cutánea. La radiografía de tórax mostró hidroneumotórax en el hemitórax izquierdo; entonces, se colocó un tubo torácico con un drenaje inicial de 2000 ml de sangre.
1. Introducción
Durante el último siglo y medio, el hemoneumotórax espontáneo (SHP) ha surgido como una entidad rara bien documentada en la literatura, siendo descrita por primera vez por Laënnec en 1828, y complica alrededor del 1-12% de todos los neumotórax espontáneos. Aunque infrecuente, el PCH es una condición potencialmente mortal y, por lo tanto, debe recordarse en el contexto de la aparición repentina de inestabilidad hemodinámica inexplicable, especialmente en varones jóvenes, ya que el manejo adecuado e inmediato en estos casos es un factor determinante tanto para el éxito del tratamiento como para mejorar el pronóstico .
Aunque el papel de las diferentes modalidades quirúrgicas en el abordaje del SHP ha cobrado una importancia creciente en los últimos años, la literatura sigue siendo divergente sobre su indicación, el momento idóneo para su realización y la posibilidad de un tratamiento conservador aislado en casos seleccionados .
Describimos el caso de un paciente de 17 años que se presentó con un inicio súbito de dificultad respiratoria y signos de hipovolemia y discutimos el estado actual de dicha condición.
2. Presentación del caso
Un paciente varón de 17 años se presenta en el servicio de urgencias con una historia de dos horas de inicio súbito de dolor torácico en el lado izquierdo, exacerbado por la respiración, sin irradiación a otros sitios, y asociado a disnea. El paciente no informó de ningún traumatismo reciente y su historia clínica anterior no presentaba ninguna anomalía. En el momento del ingreso, sus signos vitales revelaron una temperatura de 34,5°C, una presión arterial de 80/40 mmHg, una frecuencia cardíaca de 125 latidos/min, y una frecuencia respiratoria de 24 respiraciones/min con una saturación de oxígeno del 98% en aire ambiente. En la exploración física, la paciente estaba disneica y presentaba una importante angustia dolorosa. La exploración cardiopulmonar fue significativa por ruidos cardíacos apagados en el foco mitral y ruidos respiratorios abolidos en el hemitórax izquierdo. El electrocardiograma (ECG) mostró un ritmo sinusal normal, y los resultados de laboratorio iniciales sólo fueron notables por un nivel de hemoglobina de 8 mg/dl. La radiografía de tórax (RX) evidenció un hidroneumotórax del lado izquierdo (Figura 1).
Una tomografía computarizada (TC) de tórax reveló un colapso pulmonar izquierdo con una importante desviación del mediastino hacia el lado derecho (Figura 2). Una toracocentesis confirmó la presencia de sangre en la cavidad pleural. Se introdujo entonces un tubo torácico en el 5º espacio intercostal con drenaje de aire y 2000 ml de sangre. Se administraron dos unidades de concentrado de glóbulos rojos y las constantes vitales del paciente se estabilizaron así como sus síntomas se aliviaron. El paciente fue remitido a un servicio cardiopulmonar terciario para la evaluación del tratamiento definitivo.
En las horas siguientes hasta la presentación en nuestro servicio, se drenaron 800 ml adicionales de sangre. La nueva RX reveló una adecuada reexpansión pulmonar tras la inserción del tubo (Figura 3), y el equipo de cirugía torácica decidió no proceder a una toracotomía de urgencia. El paciente fue ingresado y, en las siguientes 24 horas, salieron otros 200 ml de sangre del tubo torácico. Se transfundió una unidad más de concentrado de hematíes y los signos de inestabilidad hemodinámica no volvieron a aparecer durante la hospitalización. Debido a la persistencia de la hemorragia, el equipo médico optó por indicar una cirugía torácica asistida por vídeo (VATS) para lograr la hemostasia definitiva del foco hemorrágico.
El tercer día de hospitalización se realizó una VATS, tras la inducción de anestesia general, con cámara insertada a través de la incisión del tubo de toracostomía ya existente y confección de un portal en el 4º espacio intercostal. La exploración de la cavidad pleural reveló una gran cantidad de coágulo sanguíneo retenido con adherencia pleural que mostraba signos de hemorragia reciente. Se encontró una pequeña bulla en el vértice del lóbulo superior izquierdo, cerca del lugar donde se rompió una adherencia pleural (Figuras 4 y 5). Se procedió a la extracción completa de los coágulos, a la irrigación de la cavidad pleural, a la electrocauterización de la adherencia sangrante, a la bullectomía y a la pleurodesis abrasiva. Se realizó un nuevo puerto en el 7º espacio intercostal para la inserción del tubo torácico y se cerró el anterior.
La histopatología mostró una pleuritis eosinofílica reactiva consistente con un neumotórax previo, y no había evidencia morfológica de malignidad o granulomas.
El curso postoperatorio fue sin incidentes, y el tubo torácico se retiró el 7º día postoperatorio. El paciente permaneció estable y fue dado de alta el 10º día postoperatorio.
Siete días después del alta hospitalaria, el paciente se presenta asintomático a nuestro servicio para una cita de seguimiento ambulatorio. Sin embargo, la Rx mostró signos radiológicos de neumotórax en el hemitórax derecho, que luego se confirmó con una TC de tórax (figura 6). La paciente fue sometida a una nueva toracoscopia con bullectomía y pleurodesis y fue dada de alta 2 días después del procedimiento. La paciente continuó siendo reevaluada y no se observaron más complicaciones en un seguimiento de 2 meses.
3. Discusión
La definición de SHT aún no es unánime en la literatura. Algunos autores adoptan el concepto propuesto por Ohmori en 1988 como la acumulación de más de 400 ml de sangre en la cavidad pleural asociada al neumotórax espontáneo primario (NEP) . Por otro lado, un meta-análisis reciente propuso que cualquier hemotórax que acompañe al neumotórax espontáneo es una definición más razonable para esta condición una vez que hay casos reportados en la literatura en los que el drenaje inicial fue menor a 400 ml .
La mayoría de los casos descritos de SHT ocurrieron como una complicación de un neumotórax espontáneo primario (PSP). Se ha informado de que la incidencia del SHT se sitúa en torno al 1-12% de todos los PSP. Está bien documentada una predisposición notoria para los pacientes masculinos, ya que el rango de proporción entre hombres y mujeres es de aproximadamente 15 : 1, diferencia significativamente mayor en comparación con la PSP.
Los síntomas de presentación más frecuentes son el dolor torácico y la disnea repentina. Aunque sus manifestaciones clínicas iniciales pueden ser muy similares, el desarrollo potencial de un shock hipovolémico que conduce a un rápido deterioro clínico distingue el SHT de la PSP, como puede observarse en nuestro caso así como en muchos otros informes de casos . Un estudio de Kakaris et al. señaló que, entre 71 pacientes diagnosticados de SHT, el 29,5% presentaba inestabilidad hemodinámica al ingreso . Ante esta característica de urgencia, destacamos la importancia de mantener un umbral de sospecha bajo para esta posibilidad diagnóstica en pacientes con perfil compatible que se presentan con síntomas característicos.
La Rx de abdomen es una herramienta diagnóstica de rutina al demostrar evidencia radiológica típica de neumotórax asociada a un nivel de aire-líquido, aunque hasta un 10% de los casos pueden presentarse sólo con neumotórax en un primer momento debido a la realización precoz de esta prueba diagnóstica o a la contención de la hemorragia por una adherencia pleural. La TC no suele ser necesaria, pero puede ser útil si el diagnóstico sigue siendo incierto o para excluir causas secundarias de hemotórax.
Una vez diagnosticado, se debe proceder rápidamente a la reposición de líquidos y a la inserción de un tubo torácico para permitir la reexpansión pulmonar y estabilizar al paciente. Posteriormente, las decisiones finales de tratamiento deben ser individualizadas en función del estado clínico de cada paciente.
Como los criterios de indicación de la cirugía y el momento ideal para dicha intervención siguen siendo cuestiones no resueltas en la literatura, parece haber una tendencia cada vez más favorable a la intervención quirúrgica temprana en todos los pacientes diagnosticados de SHT teniendo en cuenta el potencial de esta condición para conducir a un deterioro clínico repentino y los riesgos de coágulos de sangre retenidos dentro de la cavidad pleural .
Un estudio retrospectivo de Hsu et al. informó de que el 87,6% de 201 pacientes con SHT requirieron una intervención quirúrgica después de la toracostomía con tubo cerrado . En otro estudio de Chang et al., hasta el 30% de los pacientes tratados inicialmente de forma conservadora necesitaron operaciones posteriores o presentaron una estancia hospitalaria prolongada debido a complicaciones posteriores como empiema y fuga de aire persistente . Las estrategias quirúrgicas para abordar el SHT incluyen la toracotomía abierta o la VATS. Mientras que la primera es la modalidad preferida en el contexto de la emergencia en pacientes que presentan una hemorragia activa e inestabilidad hemodinámica, la segunda puede realizarse de forma electiva después de que la condición clínica se haya estabilizado.
Hay muchas experiencias exitosas con la VATS en el tratamiento del SHT actualmente reportadas . Chang et al. mencionan una estancia hospitalaria más corta, una menor pérdida de sangre y una menor necesidad de transfusión sanguínea como ventajas experimentadas por los pacientes que se sometieron a una VATS temprana en comparación con el tratamiento conservador solo . Además, se han perfeccionado las técnicas menos invasivas para optimizar estos beneficios, como atestigua un informe reciente en el que se realizó con éxito una VATS uniportal para el tratamiento del SHT . En nuestro caso, debido a la persistencia del drenaje sanguíneo por la sonda torácica, el paciente fue sometido a una VATS electiva con pleurodesis abrasiva y bullectomía, obteniendo resultados satisfactorios y una rápida recuperación.
Por otro lado, algunos autores defienden que el tratamiento conservador puede ser suficiente en casos seleccionados. Haciibrahimoglu et al. defienden que el drenaje torácico por sí solo es suficiente en la mayoría de los casos, y que la intervención quirúrgica es prescindible si la salida de sangre del tubo de drenaje ha cesado en menos de 24 horas . Un estudio de Kakaris et al. llevó a cabo sólo un tratamiento conservador en 16 de 71 pacientes con SHT.
La aparición de neumotórax contralateral tras un episodio de SHT no se observa comúnmente en la literatura, como podemos ver en una revisión que analizó 8 series de casos, que contenían 201 pacientes con SHT, en los que no se observó ninguna recurrencia de neumotórax en un período de seguimiento que osciló entre 5 meses y 8 años . En un estudio prospectivo de Kim et al., se diagnosticaron 17 pacientes con SHT, de los cuales 2 evolucionaron con neumotórax espontáneo contralateral después de ser tratados inicialmente con toracostomía . Kakamad et al. (2016) reportan el caso de un paciente con SHT que fue tratado inicialmente con toracotomía, y al cabo de un mes reingresó con neumotórax contralateral . Nuestro paciente presentó neumotórax derecho asintomático una semana después de ser sometido a VATS. Hasta donde sabemos, este intervalo de tiempo de recurrencia fue el más precoz entre los casos descritos en la literatura.
4. Conclusión
Por lo tanto, los clínicos que actúan en los servicios de urgencias deben ser conscientes del SHT como posibilidad diagnóstica en los pacientes varones jóvenes que se presentan con signos de hipovolemia de inicio brusco sin causa aparente, a pesar de ser una condición inusual .
Actualmente, la opinión predominante apoya que todos los casos de STH deben someterse a una intervención quirúrgica temprana, pero dicha creencia se basa principalmente en series de casos de diferentes centros. Por lo tanto, concluimos que se justifican más ensayos prospectivos, aleatorios y multicéntricos para definir criterios consistentes de elegibilidad o exclusión para el tratamiento conservador, así como para diseñar algoritmos de manejo estandarizados para esta entidad.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.