Hallazgos de imagen de la osteonecrosis de los maxilares asociada a los bifosfonatos
Discusión
El hueso normal es un órgano dinámico con un equilibrio entre la formación de hueso a partir de los osteoblastos y la resorción a través de los osteoclastos.10 Los bifosfonatos son fármacos que disminuyen la resorción ósea mediante la inhibición de los osteoclastos.1 Los bifosfonatos de primera generación, como el clodronato y el etidronato, son agentes orales y actúan provocando la muerte de los osteoclastos mediante la inducción de la apoptosis.11 Los bifosfonatos más recientes que contienen nitrógeno incluyen el alendronato, el risedronato y el pamidronato y el zoledronato administrados por vía intravenosa. Estos tienen una mayor potencia e inhiben los osteoclastos al dirigirse a una enzima de la vía biosintética del colesterol llamada farnesil difosfato sintasa.12
La osteonecrosis de los maxilares asociada a los bifosfonatos es una entidad recientemente reconocida,8 y aún no se han definido los criterios diagnósticos formales. El diagnóstico de esta entidad se basa en una presentación clínica característica de exposición ósea dolorosa (Fig. 7), evidencia histológica de osteonecrosis (definida como lagunas vacías y matriz calcificada/cambio osteopetrolítico con o sin invasión bacteriana), la ausencia de cualquier evidencia histológica de neoplasia y una historia de uso de bifosfonatos. Sin embargo, la aplicación rígida de estos criterios plantea una serie de problemas. En primer lugar, los casos de hueso expuesto no siempre se asocian a dolor. Además, la confirmación histológica del diagnóstico no siempre es posible, ya que a menudo se evita realizar una biopsia porque estos pacientes tienen problemas de cicatrización. Por lo tanto, la biopsia sólo se recomienda cuando existe una alta sospecha clínica de metástasis.9 El diagnóstico de osteonecrosis se basa, por lo tanto, en gran medida en criterios clínicos, siendo los elementos clave una presentación clínica adecuada y el uso de bifosfonatos. Debe tenerse en cuenta que, dado que la vida media del esqueleto de los bifosfonatos es de más de 10 años,1 es posible que se produzcan complicaciones tras el cese de la terapia.
Un hombre de 61 años (paciente 6) con cáncer de próstata metastásico tratado con zoledronato presenta una exposición ósea dolorosa de la mandíbula derecha (flecha).
El mecanismo exacto por el que los bifosfonatos causan osteonecrosis de los maxilares no está claro. La mayoría de las teorías actuales se extrapolan a partir de los mecanismos de acción conocidos de los bifosfonatos y de los casos de osteonecrosis de los maxilares que se han producido en asociación con el uso de bifosfonatos.3-7 La teoría metabólica se basa en una alteración del equilibrio entre las acciones de los osteoclastos y los osteoblastos.13 El efecto es similar al de la osteopetrosis, un grupo heterogéneo de afecciones hereditarias en las que existe un defecto en la reabsorción ósea por parte de los osteoclastos.10 En apoyo de esta teoría está el informe de un niño tratado con bifosfonatos, aunque a una dosis superior a la recomendada, que provocó un estado generalizado similar a la osteopetrosis.14 Además, el efecto clínico de la osteopetrosis en los maxilares es similar al de los bifosfonatos, y los pacientes osteopetróticos son propensos a tener problemas de cicatrización e infección de los maxilares después de los procedimientos dentales.15,16
La teoría antivascular se basa en los conocidos efectos antiangiogénicos de los bifosfonatos que se han documentado tanto in vitro como in vivo.17,18 En contra de esta teoría está el hallazgo de que los fármacos antiangiogénicos más potentes no causan osteonecrosis de los maxilares4 y la presencia de un número normal de vasos sanguíneos en las secciones histológicas de la osteonecrosis asociada a los bifosfonatos.13
La ley de Wolf19 establece que la remodelación ósea se produce de forma secundaria a las fuerzas aplicadas sobre ella. Debido a que la mandíbula y el maxilar están sometidos a fuertes fuerzas oclusales transmitidas por los dientes y los ligamentos periodontales, existe un elevado recambio óseo, que predispone a los maxilares a determinadas afecciones. La «mandíbula fosforescente «13,20 es una afección descrita históricamente en trabajadores de fábricas de fósforos a mediados del siglo XIX que estuvieron expuestos al fósforo blanco metabólicamente activo. El resultado fue una afección dolorosa y desfigurante de las mandíbulas, con una infección superpuesta que provocó una tasa de mortalidad del 20% en esta época preantibiótica.21 Se cree que la acumulación de fósforo en las mandíbulas en esta afección está relacionada con el elevado recambio óseo. Asimismo, como los bifosfonatos inhiben los osteoclastos, disminuyen el remodelado óseo y predisponen al hueso a sufrir microdaños acumulados,22 de nuevo con los maxilares especialmente susceptibles debido al elevado recambio óseo. A favor de esta teoría está el hecho de que sólo ha habido un caso de osteonecrosis asociada a los bifosfonatos fuera de la cavidad oral.23
El hallazgo radiográfico más frecuente en nuestra serie fue la esclerosis ósea, que estuvo presente en los 15 pacientes en un grado variable. El aspecto radiográfico normal de la cresta alveolar es el de una línea radiodensa fina y bien definida que es continua con la lámina dura alrededor de la raíz del diente, también una línea fina y bien definida. La elasticidad de 1 a 2 mm entre la raíz del diente y la lámina dura se corresponde con el espacio para el ligamento periodontal.24 En nuestra serie, los casos con afectación leve presentaban esclerosis del margen alveolar y engrosamiento de la lámina dura. Los cambios solían ser difusos y no estaban localizados en la zona de afectación clínica. Los sujetos de casos más avanzados tenían mayores grados de esclerosis ósea, que puede ser atenuada y recordar a la osteopetrosis y puede estrechar el canal mandibular. En los casos con imágenes secuenciales, los cambios escleróticos fueron a menudo progresivos. La naturaleza generalizada de los cambios escleróticos en los maxilares en la osteonecrosis asociada a los bifosfonatos ayuda a diferenciar esta entidad de la esclerosis reactiva, que tiende a localizarse alrededor de los focos inflamatorios.
Los hallazgos menos frecuentes en nuestra serie, como la osteólisis, la inflamación de los tejidos blandos, la formación de hueso nuevo en el periostio, las lucencias periapicales, la fístula oroantral y la sequestra, probablemente se correspondan con la presencia de una infección. En nuestra serie, 7 de los 8 pacientes que se sometieron a una evaluación histopatológica de su enfermedad presentaban cambios de osteomielitis. Aunque la histopatología de estos pacientes demuestra la existencia de osteomielitis, es importante señalar que la cavidad oral ofrece un entorno microbiano único en el que el hueso expuesto se contamina inmediatamente con flora oral. Por lo tanto, las colonias bacterianas, así como los infiltrados inflamatorios, son omnipresentes en el hueso necrótico oral, de modo que la diferenciación entre osteonecrosis y osteomielitis puede ser confusa por esta peculiaridad. Nuestros hallazgos sugieren que el aspecto radiográfico de la osteonecrosis asociada a los bifosfonatos está determinado en parte por la presencia de una infección superpuesta. Esto puede resultar una forma útil de clasificación radiológica y se correlaciona con un sistema de estadificación propuesto por Ruggiero.25 Hasta donde sabemos, hay poco en la literatura sobre los hallazgos de imagen en la osteonecrosis asociada a bifosfonatos. La mayoría de los autores describen cambios líticos destructivos, secuelas e inflamación de los tejidos blandos,3,7,26 aunque Marx et al4 se refieren a la entidad como «osteopetrosis asociada a los bifosfonatos», haciendo referencia a los cambios escleróticos en los maxilares.
El diagnóstico diferencial radiológico de la osteonecrosis asociada a los bifosfonatos incluye la osteomielitis esclerosante crónica de los maxilares,27,28 la osteorradionecrosis, la metástasis y la enfermedad de Paget. La osteomielitis esclerosante crónica de la mandíbula tiene las características radiológicas de hueso nuevo perióstico, esclerosis, expansión ósea y sequestra28 (Fig. 8). La osteorradionecrosis se produce después de la radioterapia de la cavidad oral y se manifiesta radiológicamente por una destrucción mal definida de la mandíbula29 (Fig. 9). Las metástasis en los maxilares son infrecuentes y se encuentran con mayor frecuencia en los tramos posteriores de la mandíbula. Con frecuencia son lesiones líticas30 , con la excepción de las metástasis de cáncer de próstata y de mama, que pueden ser escleróticas (Fig. 10). La enfermedad de Paget se manifiesta típicamente por la expansión ósea y el engrosamiento de las trabéculas.
Tomografía computarizada coronal en una niña de 7 años con osteomielitis esclerosante demuestra esclerosis ósea, remodelación, hueso nuevo perióstico (cabeza de flecha) e inflamación de los tejidos blandos (flecha).
Tomografía axial computarizada demuestra destrucción mixta esclerótica y lítica y fractura patológica del cuerpo izquierdo de la mandíbula (flecha) secundaria a osteonecrosis por radiación.
La TC axial demuestra metástasis mixtas líticas y escleróticas (flecha) en la mandíbula y la columna cervical secundarias a un carcinoma de mama. Nótese el adelgazamiento cortical relacionado con las lesiones líticas.
La principal limitación de nuestro estudio es el pequeño número de pacientes. Se requiere un número mayor antes de poder hacer generalizaciones respecto a los hallazgos radiológicos típicos en la osteonecrosis asociada a los bifosfonatos. Otra limitación de nuestro estudio es la variabilidad de los estudios de imagen entre los pacientes, lo que dificulta el análisis de la frecuencia de los hallazgos. La TC es una técnica de imagen más sensible en comparación con la radiografía panorámica; en consecuencia, hallazgos como la inflamación de los tejidos blandos, el hueso nuevo perióstico y el secuestro son más fáciles de detectar en la TC y pueden no verse en la ortopantomografía. Por último, dado que los detalles clínicos se obtuvieron a partir de una revisión de la historia clínica, algunos detalles, como la duración del tratamiento de los sujetos con bifosfonatos, no estaban disponibles.