Fractura por avulsión de la cresta ilíaca en un joven velocista
Abstract
La fractura por avulsión de la cresta ilíaca es una patología poco frecuente. Suele ocurrir en adolescentes durante actividades deportivas, siendo más frecuente en varones. Comunicamos un caso de un corredor de competición de 16 años, que sufrió una avulsión de una parte de la cresta ilíaca y de la espina ilíaca anterosuperior durante una competición. El traumatismo se produjo durante el período de la fase de aceleración fuera de los bloques, que corresponde a la fase de máxima tracción sobre los tendones. Entonces aparece una pérdida total de la función del miembro inferior que le obliga a detener la carrera. La radiografía y la tomografía computarizada confirmaron el raro diagnóstico de avulsión de la cuasitotalidad de la apófisis de la cresta ilíaca, correspondiente a la fractura de Salter 2. Se realizó una reducción abierta y fijación interna con dos tornillos, lo que permitió la vuelta al deporte a los 3 meses y su mejor marca personal en los 100 metros al 6º mes de postoperatorio.
1. Introducción
Las fracturas por avulsión de las apófisis pélvicas son infrecuentes, con una media de 14,4 años, representadas por la espina ilíaca anterosuperior (ASIS) en un 49%, la espina ilíaca anteroinferior (AIIS) en un 30%, la tuberosidad isquiática en un 11% y la cresta ilíaca . La fractura por avulsión de la ASIS representó el 1,4% de las lesiones de cadera y pelvis . Suele estar causada por un esfuerzo repentino o una contracción desequilibrada del sartorio o del tensor de la fascia lata . Se observan con mayor frecuencia afectando a las apófisis en crecimiento de los adolescentes y a menudo se pasan por alto en la presentación inicial.
El propósito de este informe de caso es presentar una patología rara de avulsión de la cresta ilíaca y aclarar el mecanismo del traumatismo en los velocistas y explicar cómo un tratamiento quirúrgico puede obtener un resultado anatómico con un retorno al deporte en las mejores condiciones posibles en un paciente atleta de alto nivel.
2. Informe del caso
El paciente es un velocista masculino de 16 años; no tenía antecedentes médicos particulares. Participa en competiciones nacionales e internacionales; la frecuencia de sus entrenamientos era de 5 por semana de 3 horas. Durante esas 3 horas dedica 30 minutos al calentamiento, pero no hacía ejercicios de estiramiento.
El velocista sentía dolor durante la fase de aceleración al salir de los bloques. Ahí apareció una pérdida total de la función del miembro inferior que le obligó a dejar de correr.
Fue revisado por un médico de la Federación de Atletismo unos días después. La exploración física reveló un dolor anterior localizado en la columna anterior y una pérdida total de la función de la cadera.
La radiografía y el TAC confirmaron el raro diagnóstico de avulsión de una parte de la apófisis de la cresta ilíaca (Figura 1). Realizamos una TC preoperatoria para identificar las lesiones y calcular con precisión el desplazamiento de la fractura. El desplazamiento de la rotura era grande: 9 mm hacia abajo y más hacia fuera.
Esta lesión parcial de la cresta corresponde a la parte de esta apófisis que aún no está cerrada. El estadio de maduración ósea de sus crestas ilíacas corresponde a un estadio 3 de Risser. El estadio de Tanner del paciente está entre 3 y 4.
Realizamos una reducción abierta y una fijación interna con dos tornillos. El control por TC confirmó la reducción y la buena posición del tornillo (Figura 2).
(a)
(b)
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Las instrucciones postoperatorias fueron no cargar peso durante 6 semanas sin inmovilización y no flexión activa de la cadera. El paciente comenzó entonces el refuerzo muscular y la propiocepción con un fisioterapeuta e igualó su mejor marca personal en los 100 metros en el 6º mes postoperatorio. No se observó ninguna complicación postoperatoria.
3. Material y métodos
3.1. Generalidad
La edad media de las avulsiones apofisarias en la pelvis es de 14,4 años dentro de un rango de 11-17 años . Durante este periodo, las apófisis, donde se insertan los músculos fuertes, son la zona de debilidad del aparato musculoesquelético de los jóvenes. Esta debilidad se refleja en la fragilidad de la osificación encondral de las apófisis frente a las limitaciones biomecánicas ejercidas por músculos mucho más fuertes y resistentes. Las lesiones suelen deberse a un aumento brusco (súbito, violento, concéntrico o excéntrico) de la tensión durante actividades deportivas elevadas en sujetos con un esqueleto inmaduro . Entre las avulsiones apofisarias en la pelvis, la avulsión del ASIS es la más frecuente, seguida de la avulsión de la tuberosidad isquiática y luego de la espina ilíaca inferior anterior . La avulsión de una parte de la cresta ilíaca es una patología muy rara y se describen pocas en la literatura.
Las actividades deportivas responsables de las fracturas por avulsión de la espina ilíaca anterosuperior fueron el fútbol, el atletismo y la gimnasia.
Dos músculos parten del ASIS -el sartorio y el tensor de la fascia lata- y de la cresta ilíaca -la fascia lata, el músculo transverso del abdomen y el músculo oblicuo interno del abdomen-. Por ello, White describió dos tipos de lesiones en función del deporte, la topografía y el tamaño de la lesión para las avulsiones del ASIS.
La fractura por avulsión del sartorio de tipo I se debe a la práctica de sprints en diversos deportes; el fragmento es más pequeño y se desplaza en sentido anterior.
Las fracturas por avulsión del tensor de la fascia lata de tipo II, más raras, se deben al balanceo de un bate de béisbol. Los dos sartorios musculares y el tensor de la fascia lata se lesionan durante la fase inicial del bateo. El fragmento óseo es mucho más grande y se desplaza lateralmente.
En nuestro caso se trató de un tipo 2 con extensión a la cresta ilíaca que se produjo durante la fase de aceleración al salir de los bloques en un velocista, lo que no coincide completamente con la teoría de White. El paciente describió el dolor durante la propulsión a la salida del bloque de salida: se trata de la fase de aceleración fuera de los bloques que corresponde a la fase de máxima tracción del tendón durante la carrera. El desgarro se produjo durante la extensión de la cadera y la extensión máxima de la rodilla, combinada con una ligera rotación del tronco que corresponde a la tracción máxima sobre el sartorio y la fascia lata y que combina la tracción de los músculos abdominales (Figura 3). Esto explica que la avulsión fuera mayor y estuviera desplazada lateralmente (Figura 1).
3.2. Diagnóstico clínico
Clinicamente, el dolor intenso es el síntoma principal con poca evidencia externa de traumatismo. Luego aparece una pérdida total de la función del miembro inferior. Durante la exploración física se puede encontrar una tumefacción del ASIS. La palpación de esta zona provoca un dolor intenso. A veces, el fragmento avulsionado se palpa bajo la piel. Se ha informado de una rara presentación inicial de la fractura del ASIS como meralgia parestésica. El mecanismo no está claro: puede deberse a un atrapamiento del ligamento inguinal por un hematoma o quizás a una fuerza de tracción sobre el nervio o a un edema.
3.3. Diagnóstico radiológico
El diagnóstico de estas lesiones se ha realizado mediante radiografías simples con a veces tres cuartos. Pueden pasar desapercibidas en las radiografías simples convencionales de la pelvis , por lo que deben completarse en los grandes desplazamientos mediante TC para precisar el tamaño del fragmento y el tamaño de la luxación. La RMN es un método más sensible para evaluar esta lesión cuando los hallazgos radiográficos no son concluyentes.
4. Discusión
Hay muchas opiniones sobre los tratamientos actuales del ASIS.
El tratamiento conservador suele consistir en reposo en cama o estar en una silla durante un periodo de 3 semanas, con la cadera afectada en una flexión de 70º. Debe darse un tratamiento sintomático del dolor y un tratamiento antiinflamatorio. Al cabo de tres semanas, se puede iniciar cuidadosamente la fisioterapia y la deambulación con muletas. Se aconseja una carga parcial con muletas hasta seis semanas después de la lesión y, a partir de entonces, una carga completa gradual.
El tratamiento quirúrgico consiste en la reducción abierta y la fijación interna con tornillos mediante un enfoque anterior estándar; se permite la carga de peso inmediatamente después de retirar el drenaje. El tiempo de hospitalización es de unos pocos días. Después de 6 semanas, se permite la carga completa de peso.
La indicación para el tratamiento quirúrgico que encontramos en la literatura fue el desplazamiento de la fractura >2 cm que se defiende cuando se desea un tiempo de recuperación corto . Además, la meralgia parestésica es otra indicación de que el tratamiento quirúrgico es necesario.
El beneficio del tratamiento quirúrgico es permitir una mejor y más rápida curación del hueso. A las seis semanas, Kautzner et al. encontraron un 76% de pacientes en el grupo quirúrgico con signos de buena cicatrización e integración de los fragmentos en comparación con sólo un 50% en el grupo conservador.
Para algunos expertos este tratamiento debe seguir siendo una excepción y debe reservarse para los pacientes para los que es necesario reanudar pronto el nivel de actividad intensa o el gran desplazamiento.
Las complicaciones del tratamiento conservador están representadas principalmente por la no unión y las exostosis . Por ello, el masaje y la rehabilitación activa se proscriben durante seis semanas. La mayoría de los pacientes se recuperan completamente sin complicaciones después del tratamiento conservador.
Pero las complicaciones del tratamiento quirúrgico son la infección profunda poco frecuente, la prolongación de la cicatrización de la herida, las cicatrices queloides y la hiperestesia transitoria del nervio cutáneo femoral.
En cuanto a la osificación heterotópica, no hay diferencias entre los grupos quirúrgicos y no quirúrgicos. En el mismo estudio al año de seguimiento, todos los pacientes tenían el mismo nivel de curación ósea.
5. Conclusión
Nuestro consejo para evitar este tipo de lesiones es no descuidar el calentamiento, hacer un trabajo preparatorio antes del esfuerzo principal, y luego relajar y estirar los músculos. La fractura por avulsión del ASIS es una lesión rara y la avulsión de la cresta ilíaca es aún más rara. Ambas opciones de tratamiento dan buenos resultados a largo plazo. En nuestra opinión, la cirugía es necesaria en los grandes desplazamientos con extensión a la cresta ilíaca y si el paciente es un deportista, ya que permite una rápida recuperación. En este caso, el desgarro importante de casi toda la cresta ilíaca es un argumento adicional para la cirugía.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.