Antecedentes y epidemiología

El fibroadenoma es el tumor benigno de mama más frecuente en mujeres menores de 30 años. Se presentan con mayor frecuencia entre los 20 y los 50 años, con una incidencia máxima comunicada entre los 20 y los 24 años.1 Representan el 68% de todas las masas mamarias y una gran proporción de las biopsias de mama.2

Los fibroadenomas se presentan más comúnmente como una masa única, indolora, firme y móvil, pero pueden ser múltiples hasta en el 25% de las pacientes (Figura 1).2 Existe un amplio espectro de síntomas asociados, desde asintomáticos hasta extremadamente dolorosos y que distorsionan la estética.

Los factores de riesgo para el fibroadenoma incluyen la edad < 35 años, los antecedentes de enfermedad mamaria benigna y la autoexploración mamaria.2 También se ha demostrado que la incidencia del fibroadenoma se correlaciona directamente con el índice de masa corporal (IMC), observándose una incidencia máxima con un IMC de 25 a 29,9 kg/m.2 El aumento de la paridad y el uso de anticonceptivos orales parecen disminuir el riesgo de fibroadenoma.2

Fisiopatología e historia natural

Los fibroadenomas surgen del estroma lobular de la unidad lobular del conducto terminal. Son una proliferación de componentes epiteliales y estromales, probablemente relacionados con el estrógeno. Con el tiempo, si se dejan in situ, sufren hialinización del componente estromal con regresión del componente epitelial.1

Son masas que responden a las hormonas y pueden sufrir cambios cíclicos de tamaño y síntomas con la menstruación. Por ello, aumentan de tamaño durante el embarazo y la lactancia y son el tumor mamario más comúnmente diagnosticado durante el embarazo y el período periparto.3 Tras la retirada de las hormonas durante la menopausia, los fibroadenomas suelen involucionar.

La historia natural de los fibroadenomas varía de una paciente a otra, ya que algunos permanecen estables, otros muestran crecimiento y otros retroceden. Lo más habitual es que los fibroadenomas disminuyan de tamaño con el tiempo a medida que pierden celularidad. Pueden formarse calcificaciones dentro del estroma hialinizado o necrótico de los fibroadenomas en involución, que se describen clásicamente como calcificaciones gruesas de tipo «palomita».4 La transformación maligna de los fibroadenomas es rara, ya que ocurre en menos del 0,3%.2

Características clásicas de imagen del fibroadenoma

Mamografía

Los fibroadenomas son masas ovaladas, o menos frecuentemente redondas, de igual densidad en la mamografía con un margen circunscrito u oscuro. Los fibroadenomas ovalados suelen tener lobulaciones. Puede verse un halo oscuro alrededor de la masa debido a una ilusión óptica conocida como efecto Mach, causada por un mecanismo de realce de los bordes incorporado a la retina humana.5 Pueden formarse calcificaciones dentro de un fibroadenoma en involución y son detectables en la mamografía, normalmente en mujeres posmenopáusicas.4 La calcificación suele comenzar en la periferia de la masa y confluir en el centro. Las calcificaciones de los fibroadenomas pueden tener una morfología que va de redonda a distrófica gruesa o pleomórfica (figura 2B-C). Cuando empiezan a calcificarse, los fibroadenomas pueden parecer sospechosos, por lo que es necesario realizar una evaluación por imágenes y una biopsia. En una paciente posmenopáusica, cuando las calcificaciones son gruesas y «parecidas a las palomitas de maíz», el diagnóstico de fibroadenoma involucionante puede hacerse mamográficamente sin necesidad de más estudios. Sin embargo, una masa circunscrita con calcificaciones no debe descartarse como fibroadenoma involucionante en una mujer premenopáusica, ya que el diferencial incluye el cáncer.6 Si la morfología de las calcificaciones es sospechosa, puede estar justificada la biopsia (figura 2D). La mayoría de las veces, las características mamográficas del fibroadenoma son inespecíficas y requieren una evaluación adicional con ultrasonidos y posiblemente una biopsia en función de los resultados ecográficos.

Mamografía digital con contraste (CEDM)

Los fibroadenomas pueden realzar o no en la CEDM. Cuando se realzan, el nivel de realce es variable. La presencia de realce puede apoyar la biopsia, ya que la malignidad suele realzar ávidamente en la CEDM (Figura 3). Sin embargo, la decisión final de realizar una biopsia debe basarse en la morfología de la ecografía.

Ultrasonido

En la ecografía, los fibroadenomas suelen aparecer como masas ovaladas, paralelas, circunscritas y uniformemente hipoecoicas con septaciones internas fibrosas finas y ecogénicas (Figura 1B, 2A) y características posteriores variables. Las características posteriores dependen de la composición de la masa, con masas más hialinizadas que muestran una sombra acústica posterior y lesiones epiteliales dominantes que muestran un realce posterior. Las calcificaciones asociadas pueden verse en aproximadamente el 10% y se caracterizan mejor en la mamografía.1 Puede verse un borde ecogénico, o pseudocápsula, que rodea la masa, secundario a la compresión del estroma mamario adyacente. La vascularidad interna se observa hasta en un 80% en las imágenes Doppler (figura 1B).1 Cuando las características de las imágenes no son las clásicas (por ejemplo, forma irregular o márgenes indistintos o microlobulados) debe considerarse la posibilidad de realizar una biopsia (figura 4).

RM

De forma similar a las características posteriores en la ecografía, el aspecto de un fibroadenoma en la RM varía en función de la hialinización de la masa. Los fibroadenomas hialinizados o escleróticos aparecen hipointensos en T2. Por el contrario, los fibroadenomas celulares o mixoides son hiperintensos en T2 e hipointensos en secuencias ponderadas en T1 (Figura 5A-B). Los fibroadenomas muestran patrones de realce variables. Los fibroadenomas mixoides muestran un rápido realce homogéneo del contraste, mientras que los fibroadenomas escleróticos muestran poco o ningún realce. Los fibroadenomas típicos siguen una cinética de realce tipo 1: fases iniciales rápidas y fases retardadas persistentes (Figura 5C). Sin embargo, los fibroadenomas pueden tener un patrón de realce de contraste dinámico que sugiere malignidad hasta en un tercio de los casos.7 Los fibroadenomas clásicos tendrán septaciones internas fibrosas oscuras (Figura 5D). Estas septaciones sin realce se observan en el 40% al 60% de los fibroadenomas.1 Aunque sugieren la presencia de un fibroadenoma, estas septaciones son inespecíficas y deben tenerse en cuenta otras características de imagen y factores clínicos.

Consideraciones diferenciales y presentaciones de imagen atípicas

Es importante tener en cuenta las variantes del fibroadenoma, ya que su tratamiento difiere ligeramente de los fibroadenomas típicos. Un fibroadenoma juvenil es una variante que se observa principalmente en la adolescencia. Aparte de la edad del paciente, el mayor tamaño y el rápido crecimiento característico (figura 6), estas masas no pueden distinguirse de los fibroadenomas típicos por medio de imágenes. En la anatomía patológica, se diferencian por el aumento de la hipercelularidad del estroma de los fibroadenomas juveniles.1 A diferencia de los fibroadenomas típicos, suelen tratarse con escisión dado su rápido crecimiento y su mayor tamaño.

Otra variante es el fibroadenoma complejo. Aunque estos no pueden distinguirse completamente del fibroadenoma en las imágenes, las características ecográficas que sugieren un fibroadenoma complejo incluyen heterogeneidad interna, quistes y focos ecogénicos puntuales. Es importante conocer estas características porque su presencia puede motivar la realización de una biopsia en lugar de un seguimiento rutinario. En la biopsia, los fibroadenomas complejos pueden mostrar quistes, adenosis esclerosante, calcificaciones epiteliales o cambios apocrinos papilares.1 El diagnóstico de un fibroadenoma complejo se ha asociado con un mayor riesgo de cáncer de mama invasivo en ambas mamas. Dupont et al. demostraron que el riesgo relativo de cáncer de mama invasivo es 3,10 veces mayor para las mujeres con fibroadenomas complejos en comparación con 2,17 veces mayor para las pacientes con fibroadenomas típicos.8 Sin embargo, un estudio reciente realizado por Nassar et al. encontró que los fibroadenomas complejos no confieren un mayor riesgo de cáncer de mama más allá de las características histológicas establecidas y deben tratarse en función de los hallazgos histológicos asociados.9

Otra diferenciación clave es la que existe entre el fibroadenoma y el tumor filoide, otra lesión fibroepitelial de la mama. A diferencia de los fibroadenomas, los tumores filoides, aunque son raros, pueden tener un potencial localmente agresivo o francamente maligno y deben ser tratados quirúrgicamente.10 Por lo tanto, la diferenciación entre ambos es clínicamente significativa. El fibroadenoma y el tumor filoide comparten muchos hallazgos de imagen comunes y es difícil distinguirlos en todas las modalidades de imagen mamaria (Figura 7A). La presencia de hendiduras intralesionales y espacios quísticos en la ecografía puede favorecer el tumor filoides (figura 7B).11 Sin embargo, estas características no se han considerado útiles para la diferenciación. Un estudio sobre la diferenciación por RM de estas lesiones encontró una diferencia no significativa en la estructura interna heterogénea y la septación sin realce, mostrando los tumores filoides estas características con más frecuencia que los fibroadenomas probados por biopsia.7 A pesar de estas sutiles diferencias, en última instancia el estudio encontró que los tumores filoides y los fibroadenomas no pueden diferenciarse con precisión en la RM de mama. El diagnóstico se complica aún más por la presentación clínica similar; sin embargo, los tumores filoides tienden a diagnosticarse más tarde en la vida en comparación con los fibroadenomas, con una edad media de presentación de 42 a 45 años.12,13

Además de los tumores filoides, las características de imagen del fibroadenoma también se solapan con otras lesiones fibroepiteliales, incluyendo el adenoma tubular y el adenoma de lactancia. Los adenomas tubulares son raros y se encuentran principalmente en mujeres jóvenes. Los adenomas tubulares pueden tener un aspecto variado relacionado con la edad de la paciente. En pacientes jóvenes, aparecen como una masa sólida circunscrita y no calcificada, similar a un fibroadenoma (Figura 8). En pacientes de más edad, pueden aparecer como masas irregulares sospechosas con microcalcificaciones que requieren una biopsia central, aunque esto es menos frecuente.14

Los adenomas de lactancia son una masa mamaria sólida común diagnosticada durante el embarazo que se cree que surge debido a los cambios fisiológicos del embarazo y la lactancia. Algunos consideran esta masa como una variante de fibroadenoma, adenoma tubular o hiperplasia lobular que ha sufrido cambios histológicos como resultado del estado fisiológico inducido por el embarazo (Figura 9).3 Aparecen en la ecografía como masas ovaladas, circunscritas, homogéneas, hipoecoicas a isoecoicas, indistinguibles de los fibroadenomas. Pueden tener áreas hiperecoicas, que representan la leche inspirada, y un realce posterior secundario al componente líquido, que pueden servir como signos diagnósticos útiles en la ecografía.1,3 En la mamografía, pueden tener áreas radiolúcidas que representan el contenido graso de la leche secundario a la hiperplasia de la lactancia. En raras ocasiones, los adenomas de la lactancia pueden parecer sospechosos en la ecografía con contornos irregulares y sombra acústica posterior.3 Los adenomas de la lactancia requieren un muestreo de tejido o una vigilancia estrecha con muestreo de tejido favorecido cuando las imágenes son atípicas; aunque existe un pequeño riesgo de fístula de la leche después de la biopsia central.

Así como es difícil distinguir entre las diferentes lesiones fibroepiteliales benignas en las imágenes, también puede ser un reto distinguir entre los fibroadenomas y las masas malignas. Las características ecográficas de los cánceres de mama asociados a BRCA pueden parecerse a una masa benigna, como un fibroadenoma. El cáncer de mama asociado a BRCA puede aparecer como una masa redonda, circunscrita, hipoecoica y homogénea con un aumento de la transmisión (Figura 10A-B).15 Conocer los antecedentes personales y familiares de la paciente y el estado del BRCA, si se ha probado, es crucial para determinar el manejo de una masa en la mamografía, la ecografía o la RM. Lo que puede parecer un fibroadenoma clásico en una paciente de riesgo medio puede ser un cáncer de mama en una paciente BRCA-positiva u otra de alto riesgo (Figura 10C-F). Por lo tanto, es más fácil realizar una biopsia que un seguimiento periódico con imágenes para masas benignas o probablemente benignas en pacientes de alto riesgo debido a su mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama a lo largo de su vida.

La IRM, una de las modalidades de cribado clave en la población BRCA-positiva debido a su sensibilidad, no puede distinguir de forma fiable las entidades benignas de las malignas. Por ejemplo, los fibroadenomas pueden tener un patrón de realce de contraste dinámico que sugiere malignidad hasta en un tercio de los casos.7 Además, el carcinoma mucinoso, que suele ser hiperintenso en T2, a menudo simula una lesión probablemente benigna.7 Los cánceres de alto grado pueden tener márgenes circunscritos, una característica típicamente benigna, debido a las rápidas tasas de crecimiento celular que permiten un tiempo mínimo para los cambios reactivos del parénquima que contribuyen a la aparición de una masa espiculada morfológicamente maligna.

La gammagrafía específica de la mama (BSGI) y su predecesora, la escintimamografía, son otras modalidades utilizadas principalmente como herramientas de cribado complementarias en mujeres de alto riesgo. Cuando se utilizan junto con la mamografía para el cribado del cáncer de mama en mujeres de alto riesgo y con mamas densas, la BSGI mejora significativamente la sensibilidad y el valor predictivo positivo. La BSGI también aumenta el número de cánceres de mama detectados, ya que se ha demostrado que detecta el cáncer de mama oculto en la mamografía.16 La BSGI utiliza el radiotrazador Tc-99m sestamibi para identificar las diferencias fisiológicas entre el tejido mamario maligno y el normal.16 El aumento focal de la captación del radiotrazador es el sello distintivo de la malignidad en la BSGI (Figura 11). Sin embargo, los fibroadenomas pueden presentar un dilema diagnóstico. Aunque generalmente son «fríos» en la BSGI (figura 12), los fibroadenomas y otras enfermedades benignas de la mama pueden parecer «calientes», con una mayor captación de la radiosonda en relación con el fondo (figura 13), de forma similar a otras modalidades funcionales, como la RM y la CEDM. De hecho, los fibroadenomas, la enfermedad fibroquística y las lesiones inflamatorias se consideran causas bien conocidas de captación falsa de Tc-99m sestamibi. En estos casos, las imágenes de doble fase en la BSGI pueden ayudar a discriminar entre lesiones benignas y malignas basándose en la suposición de que la captación de Tc-99m sestamibi por parte de las células cancerosas podría persistir en las imágenes retardadas en comparación con las condiciones benignas.17 Un estudio reciente demostró que en 11 casos falsos positivos, 9 pacientes mostraron un lavado del trazador una hora después de la inyección del trazador, apoyando esta noción.17

Opciones de tratamiento para el fibroadenoma

Si las características clásicas del fibroadenoma están presentes, la lesión puede ser seguida por imágenes cada 6 meses durante 2 años (o a los 6, 12 y 24 meses) sin biopsia central. Cada vez hay más pruebas que demuestran que la vigilancia por imágenes periódica es una opción de gestión segura para los probables fibroadenomas. Un estudio sobre el seguimiento a largo plazo realizado por Gordon et al informó de que los fibroadenomas pueden seguirse de forma segura con tasas de crecimiento de volumen de hasta el 16% al mes para los pacientes < 50 años y de hasta el 13% al mes en los > 50 años.18 Este estudio determinó que el cambio medio aceptable de tamaño para todas las edades era equivalente a un aumento del 20% en las 3 dimensiones en un período de 6 meses.18 Si se observa un crecimiento > del 20% durante el período de seguimiento, debe realizarse una biopsia.

La decisión de realizar una biopsia de un probable fibroadenoma depende de la práctica y del paciente. La historia personal del paciente, los antecedentes familiares y la edad se tienen en cuenta junto con las características de imagen de la masa a la hora de decidir la biopsia. Si se presentan otras características de imagen distintas de las clásicas, o si la presentación clínica hace pensar en una malignidad o en un tumor filoide (crecimiento rápido, nueva presentación después de la menopausia, etc.), se recomienda una biopsia. Los fibroadenomas con anomalías epiteliales detectadas en la biopsia de núcleo requieren una escisión quirúrgica, aunque la aparición de una neoplasia maligna en un fibroadenoma comprobado mediante biopsia o adyacente a él es poco frecuente.19 Los fibroadenomas sin anomalías epiteliales diagnosticados mediante biopsia de núcleo no necesitan un seguimiento específico y pueden dejarse tranquilos si son asintomáticos. Para las pacientes sintomáticas que desean un tratamiento definitivo para un fibroadenoma, las opciones incluyen la escisión quirúrgica o las técnicas mínimamente invasivas, como los procedimientos ablativos y la biopsia central asistida por vacío. Por lo general, las mujeres con fibroadenomas que miden > 3 cm se envían a consulta quirúrgica.

Escisión quirúrgica

La escisión quirúrgica es la estrategia más utilizada para el tratamiento definitivo de un fibroadenoma. Aproximadamente 500.000 fibroadenomas se tratan mediante escisión quirúrgica cada año.20 La cirugía es la mejor opción para una mujer sintomática y debe considerarse una consulta. Los fibroadenomas gigantes, también conocidos como fibroadenomas juveniles, requieren la extirpación quirúrgica debido a las complicaciones asociadas, como la distorsión de la mama, el potencial de daño psicológico y el rápido aumento de tamaño que puede causar congestión venosa, distorsión glandular, necrosis por presión y ulceración.20 Aunque la cirugía permite la resección completa, existen riesgos asociados a la anestesia general, así como un mayor potencial de malos resultados cosméticos que requieren una cirugía reconstructiva adicional. Dada la naturaleza no maligna de los fibroadenomas, un objetivo importante del tratamiento debe ser la cosmética. Un estudio realizado por Cochrane et al. descubrió que los mejores resultados estéticos y la mayor satisfacción de las pacientes se producían cuando se extirpaba < el 10% del volumen mamario.21 Se han utilizado técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, como la tumorectomía endoscópica, para mejorar el aspecto estético. En este procedimiento, se realizan 3 pequeñas incisiones en la línea axilar media, se inserta un trocar en la región del tumor y se insufla gas de dióxido de carbono en la pared torácica para facilitar el acceso al tumor. A continuación, el tumor se diseca y se extrae, intacto o por partes, en función del tamaño inicial, con una bolsa de extracción de muestras.20 La extirpación endoscópica mediante este enfoque extramamario se ha propuesto como la mejor opción para los tumores mamarios benignos, como los fibroadenomas, teniendo en cuenta la joven edad de la población de pacientes y los excelentes resultados cosméticos.22 No obstante, la escisión abierta sigue siendo más habitual. También se hace un esfuerzo por mejorar la cosmética en la cirugía conservadora de la mama abierta haciendo incisiones en la región circunareolar o en el pliegue inframamario.20

Técnicas mínimamente invasivas

Además de los enfoques quirúrgicos mínimamente invasivos, se han utilizado procedimientos mínimamente invasivos en el consultorio para tratar el fibroadenoma. Las técnicas oftalmológicas realizadas con anestesia local carecen de los riesgos de la anestesia general y son relativamente indoloras en comparación con la cirugía abierta. También prometen mejores resultados estéticos, con poca o ninguna pérdida de tejido durante las técnicas de ablación percutánea. Los procedimientos en el consultorio también son más rentables. Sin embargo, las técnicas quirúrgicas tienen la ventaja de permitir un análisis patológico adicional tras la extirpación.

Biopsia de mama asistida por vacío: los fibroadenomas pequeños (< de 2 a 3 cm) pueden extirparse bajo guía de imagen utilizando un dispositivo asistido por vacío, similar al utilizado para la biopsia con aguja gruesa asistida por vacío. Se obtienen múltiples muestras con la aguja hasta que la masa parece completamente extirpada. La escisión completa no está garantizada y pueden producirse hemorragias y hematomas debido a las múltiples muestras necesarias para la extirpación, especialmente cuando los fibroadenomas son > 2 cm. La formación de hematomas se produce en un porcentaje del 0% al 13%.20 La extirpación de la lesión oscila entre el 22% y el 98%, dependiendo de la calidad de la técnica de imagen, el calibre de la aguja y el tamaño inicial de la lesión.20 Esta técnica no se utiliza para las lesiones malignas debido al riesgo de extirpación incompleta. A pesar de la extirpación incompleta y el consiguiente riesgo de recidiva, las pacientes afirman estar muy satisfechas con el procedimiento y lo prefieren a la escisión quirúrgica.2 La Sociedad Americana de Cirujanos de la Mama (ASBrS) respalda la escisión percutánea guiada por ecografía de los fibroadenomas en su declaración de 2008 como un procedimiento seguro, eficaz y bien tolerado con un coste mínimo, una morbilidad baja y unos resultados cosméticos deseables.

Crioablación percutánea guiada por ecografía: la crioablación percutánea es una opción no quirúrgica aprobada por la FDA para las pacientes que desean un tratamiento definitivo y mínimamente invasivo de un fibroadenoma. La crioablación también está respaldada por la ASBrS en su declaración de 2008 como un tratamiento seguro y eficaz para el fibroadenoma. La selección cuidadosa de los pacientes se realiza utilizando los criterios de la ASBrS para la crioablación del fibroadenoma, incluida la necesidad de visibilidad mediante ecografía, la confirmación histológica definitiva con biopsia central y el tamaño < 4 cm. Aunque es una opción de tratamiento bien aceptada en la comunidad médica, la crioablación no se utiliza de forma generalizada, ya que muchas compañías de seguros la clasifican como de investigación.

Los sistemas de crioablación utilizan un gas refrigerante a presión dentro de una sonda blindada para congelar el tejido adyacente. Los gases reales cambian de temperatura en relación con la presión cuando son forzados a través de una válvula y se evita el intercambio de calor con el entorno. Este principio se conoce como efecto Joule-Thomson, o proceso de estrangulamiento, y es la base de los sistemas de crioablación. La cantidad y la dirección del cambio de temperatura dependen del coeficiente Joule-Thomson de un gas, que representa la tasa de cambio de temperatura en relación con la presión. El nitrógeno o el gas argón son los más utilizados en los sistemas de crioablación debido a sus coeficientes favorables.

Durante el procedimiento, se inserta una sonda de crioablación de calibre 9 ó 10 en el centro del tumor mamario bajo guía ecográfica en tiempo real tras la administración de anestesia local. Se introduce gas a alta presión a través de la cámara central de la sonda de doble cámara. En la punta de la sonda, el gas entra en la cámara de expansión, donde la presión disminuye y el gas se enfría. El gas frío absorbe la energía térmica del tejido circundante por conducción, reduciendo la temperatura del tejido y congelando el tejido adyacente, creando una «bola de hielo» (Figura 14). La temperatura del tejido es más fría junto a la sonda, alcanzando entre -140°C y -160°C, y aumenta a medida que aumenta la distancia de la sonda. El borde visible de la bola de hielo representa la isoterma de 0°C, que no es letal para el tejido. La isoterma letal no es visible. Suele estar situada al menos 5 mm en el centro del borde exterior, con temperaturas letales de -20°C a -40°C según el tipo de tejido.23 Para que el tratamiento sea eficaz, la zona letal debe cubrir toda la lesión objetivo con un margen de ablación de al menos 5 mm. El diámetro de la «bola de hielo» está determinado por el flujo de gas y la longitud de la «bola de hielo» está determinada por la longitud de la sonda no aislada. Si es necesario, se pueden utilizar varias sondas para aumentar la zona letal. Hay que tomar precauciones para garantizar que la «bola de hielo» no se extienda y afecte a otras estructuras. Un ensayo para la crioablación del cáncer de mama exigía que la masa estuviera a > 5 mm de profundidad respecto a la piel y el pezón.24 Sin embargo, en la práctica, no existe ningún criterio oficial que defina una distancia aceptable respecto a otras estructuras. Las técnicas, como la inyección de suero salino para crear un amortiguador entre la masa/zona de tratamiento y la piel, pueden ayudar a evitar daños involuntarios.

El procedimiento de crioablación consiste en un ciclo de congelación-descongelación-congelación y puede durar hasta 25 minutos dependiendo del tamaño del tumor. Este ciclo destruye las células tumorales mediante el daño y la muerte celular directa, la lesión vascular y la isquemia, y los mecanismos inmunológicos indirectos.25 Durante la congelación, se produce la formación de hielo intracelular, extracelular e intravascular. El hielo intracelular provoca la formación de poros en la pared celular. El hielo extracelular disminuye el agua libre extracelular y aumenta la osmolaridad extracelular. Como resultado, el agua sale del compartimento intracelular provocando la contracción y deshidratación de la célula.

Durante la descongelación, el hielo extracelular se funde antes que el intracelular provocando un aumento del agua libre extracelular. El daño endotelial causado por el hielo intravascular aumenta la permeabilidad vascular y contribuye al aumento del agua extracelular y a la disminución de la osmolaridad extracelular. Los gradientes osmóticos fuerzan el agua en el interior de las células durante la descongelación, lo que hace que las células se hinchen y revienten, provocando el daño y la muerte de las mismas.25 La respuesta inmunitaria retardada conduce entonces a la absorción del tejido dañado, tardando hasta un año en que el fibroadenoma y la zona de tratamiento se vuelvan no palpables. No se requiere un seguimiento rutinario con imágenes para los pacientes después de la crioablación del fibroadenoma. Los pacientes son objeto de un seguimiento clínico centrado en la palpabilidad del fibroadenoma y la zona de tratamiento.

Múltiples estudios han evaluado los resultados de la crioablación de los fibroadenomas. Por ejemplo, Littrup et al descubrieron que el 89% de todos los fibroadenomas, independientemente del tamaño original, no eran palpables a los 12 meses.26 Kaufman et al descubrieron en 2004 que el 75% de todos los fibroadenomas no eran palpables al año, con una tasa de satisfacción de los pacientes del 92%.27 En 2005, Kaufman et al demostraron que el 84% de los fibroadenomas previamente palpables y el 94% de los fibroadenomas ≤ 2 cm eran no palpables en un tiempo medio de seguimiento de 2,6 años con una tasa de satisfacción de los pacientes del 97%.28 También mostraron una reducción del volumen medio del 99% de la zona de tratamiento por ecografía en ese intervalo de seguimiento.28 Hahn et al. mostraron que el volumen medio de la zona de ablación se redujo en un 75% al cabo de un año, con una tasa de satisfacción de las pacientes del 96%.29 Otro estudio realizado por Golatta et al. evaluó los resultados de la crioablación en fibroadenomas < 3 cm y descubrió que el 93% no eran palpables al cabo de un año, con una tasa de satisfacción de las pacientes del 97%.30 Los acontecimientos adversos notificados en estos estudios fueron de poca importancia, incluidos cambios cutáneos localizados, induración, hematomas y dolor mamario continuado.31 32

Ablación por radiofrecuencia (ARF): la ARF utiliza una corriente eléctrica alterna de alta frecuencia administrada a través de una sonda centrada en la lesión objetivo, de forma similar a la crioablación. La corriente eléctrica calienta las moléculas de agua del tejido adyacente provocando su coagulación. Las moléculas de agua son más frecuentes en el tejido neoplásico en comparación con el tejido sano circundante.32 Además, los vasos neoplásicos son anormales y más susceptibles a los efectos coagulantes en comparación con la vasculatura sana. Estas características se combinan para causar una ablación preferente del tejido anormal. En la ARF, se requiere un margen de 1 cm de tejido alrededor de la lesión, lo que limita su uso para las lesiones cercanas a la piel, la pared torácica o los implantes mamarios.32 La mayor parte de la literatura relativa a la ARF se centra en el carcinoma de mama y muchos la consideran la modalidad de ablación más prometedora para el cáncer de mama con buenos resultados a largo plazo.33 Los estudios que investigan la ARF para el fibroadenoma son limitados.32 Sin embargo, pequeños estudios han demostrado su éxito. Teh et al. informaron sobre el tratamiento con ARF de 2 pacientes con fibroadenoma, ambos con éxito clínico y técnico completo a los 6 meses de seguimiento.34 Se requiere más investigación para delinear mejor el papel de la ARF en el tratamiento del fibroadenoma.

Ablación con láser-En la ablación con láser se inserta una fibra delgada por vía percutánea bajo la guía de ultrasonido o RMN. La energía de la luz láser de baja potencia se suministra a través de la fibra, que calienta los tejidos circundantes. La necrosis del tumor depende del tiempo de exposición y de la temperatura del tejido.31 La temperatura del tejido puede seguirse mediante termometría de RM o con monitores de temperatura interna.32 El área y la forma de la necrosis son difíciles de predecir debido a la variabilidad biológica, la carbonización de la punta de la fibra y los cambios en las propiedades ópticas y térmicas del tejido durante la fotocoagulación con láser.31 Sólo unos pocos estudios han utilizado esta técnica para el tratamiento del fibroadenoma. Si bien esta técnica cuenta con tiempos de tratamiento rápidos y tasas de éxito comparables a las de la crioablación de fibroadenomas en los pocos estudios realizados, se produjeron complicaciones más frecuentes, sobre todo ruptura de la piel y dolor.31 Como resultado, no está ampliamente implantada en la práctica clínica.

Urtrasonografía focalizada de alta intensidad (HIFU): se trata de una técnica ablativa relativamente nueva y completamente no invasiva en la que un haz de ultrasonidos generado por un transductor piezoeléctrico se enfoca en el tejido diana bajo la guía de RM (MRgFUS) o de ultrasonidos.31,32 El haz de ultrasonidos se propaga a través del tejido como una onda de presión de alta energía que calienta el tejido diana hasta 60-95 °C, provocando la desnaturalización de las proteínas y la necrosis coagulativa sin afectar al tejido sano circundante.31 Esta técnica ha demostrado su eficacia en el tratamiento del cáncer de mama, y se están realizando ensayos clínicos de fase II.32 La HIFU también se está investigando como tratamiento del fibroadenoma. Hynynen et al. trataron 11 fibroadenomas con MRgFUS y obtuvieron un éxito técnico del 72%, definido como la ausencia de realce parcial o completo en la resonancia magnética de seguimiento.35 Un estudio adicional realizado por Kovatcheva et al. mostró una reducción de volumen del 72,5% en un seguimiento de 12 meses.36 Hay otros estudios en curso que requieren un mayor seguimiento de los pacientes. Aunque es prometedor, es necesario investigar más las aplicaciones de esta técnica para el fibroadenoma.

Conclusión

Los fibroadenomas son masas mamarias comunes, especialmente en mujeres menores de 30 años. Las características de imagen del fibroadenoma se solapan con otras múltiples masas mamarias benignas y malignas. Por ello, los fibroadenomas representan una gran proporción de las biopsias de mama. La cosmética es una preocupación central en el tratamiento de los fibroadenomas, dada la benignidad y la población de pacientes. La escisión quirúrgica abierta sigue siendo la opción de tratamiento más común. Sin embargo, se han utilizado múltiples técnicas mínimamente invasivas, en particular la crioablación percutánea guiada por ultrasonidos, para tratar eficazmente el fibroadenoma con mejores resultados cosméticos, así como otras ventajas, como la rentabilidad, la ausencia de riesgos de anestesia general y una mayor comodidad para el paciente.

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