¿FENITOÍNA COMO PRIMERA OPCIÓN EN PACIENTES EPILÉPTICAS FEMENINAS?

PAULO CÉSAR TREVISOL-BITTENCOURT*, VICTOR REIS DA SILVA**, MÁRCIO ALCIDES MOLINARI***, ANDRÉ RIBEIRO TROIANO***

ABSTRACT ¾ Objetivo: La fenitoína (PHT) es uno de los fármacos de primera elección en varios síndromes epilépticos, sobre todo en las epilepsias parciales, en cuyo caso es eficaz como la carbamazepina y el fenobarbital. Sin embargo, como cualquier otro fármaco antiepiléptico (FAE), no son raros los efectos secundarios desagradables. El objetivo de este estudio es la evaluación de los problemas dermatológicos relacionados con el uso crónico de PHT en pacientes femeninas. Método: Entre 1990-93, 731 nuevos pacientes fueron investigados por epilepsia en la Clínica Multidisciplinaria de Epilepsia de nuestro Estado. En esta muestra 283 eran usuarios de DEA en el momento de la primera evaluación. Se identificaron 61 pacientes mujeres que tomaban PHT. Tomaban PHT en una dosis que iba de 100 a 300 mg diarios, en régimen de mono o politerapia, durante 1-5 años anteriores. Resultados: Más del 50% de la muestra presentaba rasgos faciales toscos, formados por la combinación de varios grados de acné, hirsutismo e hiperplasia gingival. Conclusiones: Salvo en situaciones de emergencia, la PHT no debe ser prescrita como primera opción al tratamiento de las pacientes epilépticas, ya que no pocas veces los efectos secundarios cosméticos son más perjudiciales socialmente que el propio síndrome epiléptico.

Palabras clave: epilepsia, fenitoína, hiperplasia gingival, hirsutismo.

¿Fenitoína como primera opción en mujeres con epilepsia?

RESUMEN ¾ Objetivo: La fenitoína (PHT) es una de las principales drogas en el tratamiento de las epilepsias diversas, principalmente las parciales, para las que es tan eficaz como la carbamazepina y el fenobarbital. Sin embargo, como cualquier otra droga antiepiléptica (DAE) de la actualidad, los efectos desagradables no son raros. El objetivo de este estudio es evaluar los efectos dermatológicos relacionados con el uso prolongado de PHT en pacientes femeninas. Método: Entre 1990-93, 731 nuevos pacientes fueron admitidos para evaluación en la Clínica Multidisciplinaria de Epilepsia/SUS, Florianópolis/SC. De ellos, 238 ya utilizaban FAE, y 61 eran usuarias de fenitoína, en una dosis que oscilaba entre los 100-300 mg/día, en mono o politerapia, durante un periodo previo de 1-5 años. Resultados: Más del 50 % de los pacientes presentaban cambios faciales brutos, derivados de la combinación en diferentes niveles de gravedad de acné, hirsutismo e hiperplasia gingival,. Conclusión: Salvo en situaciones de emergencia, la PHT no debe utilizarse como primera opción en el tratamiento de las mujeres con epilepsia; sus frecuentes efectos secundarios dermatológicos provocan más trastornos médico-sociales que la propia epilepsia.

Palabras clave: epilepsia, fenitoína, hiperplasia gingival, hirsutismo.

En general, se sabe que la fenitoína (PHT) es eficaz en el tratamiento de varios síndromes epilépticos, especialmente en las epilepsias parciales1. Sin embargo, se ha asociado a una gran cantidad de efectos nocivos indeseables y los problemas cosmético-dermatológicos son bastante frecuentes. Desde que Kimball, en 1939, informó por primera vez de la hiperplasia gingival (GH) como efecto secundario de la PHT, se han realizado muchos esfuerzos para abordar esta manifestación. La patogénesis de la GH sigue siendo discutible y se han desarrollado varias teorías en un intento de dilucidar dicha cuestión. Las más razonables son la deficiencia de IgA en suero y saliva que conduce a reacciones inmunitarias locales 2; la disminución de los niveles séricos de ácido fólico que provoca el deterioro del epitelio sacular gingival3 y el bajo Ca+ en los fibroblastos gingivales4.

Además, el PHT puede generar una lista considerable de efectos secundarios desagradables, como teratogenias, deterioro cognitivo, síndromes cutáneos, trastornos metabólicos y hematológicos; sin embargo, los efectos secundarios cosméticos son algunos de los más indeseables socialmente5-7. El hirsutismo, por ejemplo, es un rasgo común e indisimulable del uso prolongado de PHT y la primera crítica al respecto fue realizada por Kerr en 19758. Desde entonces muy pocos neurólogos han comentado este importante aspecto negativo y paradójicamente nunca se ha tenido en cuenta a la hora de evaluar la calidad de vida del paciente epiléptico.

Esperamos añadir pocas incursiones en la era de la epileptología moderna, y permitir la idea de secuelas socialmente estigmatizantes como resultado del uso de PHT.

METODO

En un estudio de cohorte con 3 años de seguimiento longitudinal, 1990-93, 731 nuevos pacientes fueron evaluados en la Clínica Multidisciplinaria de Epilepsia (MCE) ambulatoria del Servicio Nacional de Salud de Brasil para la investigación de convulsiones. Toda esta muestra fue examinada por un equipo multidisciplinar formado por neurología, psiquiatría, psicología, enfermería y trabajadores sociales. Se identificaron todos los pacientes que tomaban previamente fármacos antiepilépticos (FAE). Se separaron aquellas pacientes que presentaban molestias dermatológicas inequívocas y se realizó la correlación con el tratamiento previo. Como principal criterio de inclusión, se identificó la presencia de PHT como único factor causante del conjunto de efectos secundarios dermatológicos, junto con una valoración minuciosa de los hallazgos clínicos por parte de un equipo multidisciplinar.

RESULTADOS

Entre los 283 pacientes que utilizaban FAE, 61 eran mujeres usuarias de PHT en mono o politerapia, en una dosis que oscilaba entre 100 y 300 mg diarios. El tiempo medio de uso de PHT antes de la evaluación inicial fue de 3 años y 7 meses. La edad media fue de 32 años (14 a 56). La mayoría de la muestra, el 52,46% (32 pacientes), presentaba rasgos faciales extraños en una gama de gravedad. Esencialmente eran una combinación de acné, hirsutismo e hiperplasia gingival (Fig. 1). La halitosis secundaria al sangrado gingival era notable en la gran mayoría de este grupo.

DISCUSIÓN

Inicialmente, nos gustaría enfatizar nuestro acuerdo de que el PHT es un fármaco antiepiléptico importante y accesible. De hecho, solemos prescribir PHT como fármaco de primera elección a muchos pacientes que padecen epilepsia en el MCE. Desgraciadamente no hay ningún lado seguro, siendo la lista de efectos secundarios de la PHT, como la de cualquier otro FAE, múltiple. La combinación de hirsutismo y engrosamiento facial con engrosamiento del tejido subcutáneo, se han reportado como complicaciones comunes a largo plazo del uso de PHT. Además, existe una tendencia a que la GH se asocie a niveles séricos elevados del fármaco y a la duración del tratamiento9. Sin embargo fue notable ver muy pocos informes sobre este importante tema. En nuestro estudio, por ejemplo, más del 50% de las usuarias epilépticas mostraron rasgos indeseables como consecuencia deplorable del tratamiento. A diferencia de los cambios observados con frecuencia, estos desagradables efectos secundarios no volvieron a la normalidad, manteniendo a las pacientes con esta cicatriz de por vida. Y ahora, estos pacientes ya estigmatizados tienen que vivir no sólo con fenómenos anormales de su cerebro, sino también con estos efectos secundarios iatrogénicos y socialmente limitantes. Muchos pacientes desafortunados mostraban un aspecto de «hombre feo» que definimos como facies rasputina. La mayoría de ellos intentaba infructuosamente mantener un aspecto femenino encantador, con interminables afeites, como resultado de la cara peluda groseramente deformada. El aspecto extraño se debía a los rasgos faciales toscos, en los que la GH era una causa clara de varios episodios de sangrado desencadenados por la masticación o el cepillado de los dientes. Así, la halitosis se convirtió en un aroma natural exhibido por la mayoría de estos pacientes. Además, era algo surrealista comprobar que nadie, incluidos los médicos, había prestado atención a estos síntomas. Una parte considerable de esta muestra estaba expuesta a tratamientos psicológicos, dentales y dermatológicos crónicos y enormemente costosos, lo que da testimonio de buena parte de nuestra ignorancia reinante y la consiguiente incapacidad para reconocer una etiología tan evidente. Tal vez, para muchos médicos, pacientes y también para sus familiares, la epilepsia sigue siendo identificada como una terrible enfermedad de por vida. Por ello, estos vulgares efectos secundarios suelen ser ignorados o malinterpretados como una especie de tributo natural que los pacientes epilépticos deben pagar para librarse de las crisis10.

La asociación entre esos efectos cosméticos y el desconocimiento de la epilepsia empeoró aún más el escenario psicológico entre los pacientes con epilepsia y su interacción en la sociedad. La importancia médica y social que se da a estas alteraciones difiere de un lugar a otro, y los médicos son propensos a prestar atención o no a estos efectos secundarios dependiendo del entorno en el que crecieron y aprendieron sus habilidades médicas. Por tanto, no podemos esperar que médicos de diferentes linajes tengan la misma actitud y opinión ante tal situación.

Por último, nuestros lectores deben notar que como brasileños pertenecemos a la tribu latina, donde la buena apariencia es importante para tener una vida social activa. Tal vez, este aspecto representa el lado del sesgo de nuestro estudio. Sin embargo, sospechamos que la fealdad artificial no ayuda a las personas que sufren de epilepsia a tener una mejor calidad de vida, independientemente de la sociedad en la que vivan. Por estas razones, creemos que, salvo en caso de emergencia, la PHT no debería utilizarse como primera opción en el tratamiento de las pacientes epilépticas, ya que, por lo general, los efectos secundarios dermatológicos son más perjudiciales desde el punto de vista social que el propio síndrome epiléptico.

1. Treiman DM. Eficacia y seguridad de los fármacos antiepilépticos: una revisión de los ensayos controlados. Epilepsia 1987;28(Suppl 3):S1-S8.

2. Fontana A, Sauter R, Grob PJ. Epilepsia por deficiencia de IgA y medicación con hidantoína. Lancet 1976;2:228-231.

3. Poppell TD, Kelling SD, Collins JF, Hassel TM. Effect of folic acid on recurrence of phenytoin induced gingival overgrowth following gengivectomy. J Clin Periodontol 1991;18:134-139.

4. Modeer T, Brunius G, Mendez C, Juntti Berggren L, Berggren PO. Influencia de la fenitoína en el nivel de Ca+ libre citoplasmático en los fibroblastos gingivales humanos. Scand J Dent Res 1991;99:310-315.

5. Dahllöf G, Preber H, Eliasson S, et al. Periodontal condition of epileptic adults treated long-term with phenytoin or carbamazepine. Epilepsia 1993;34:960-964.

6. Reynolds EH. Toxicidad crónica de los antiepilépticos: una revisión. Epilepsia 1975;16:319-352.

7. Trevisol-Bittencourt PC, Pozzi CM, Becker N, Sander JWAS. Epilepsia en una institución psiquiátrica. Arq Neuropsiquiatr 1990;48:261-269.

8. Kerr WC: Phenytoin: reevaluation necessary (letter). Med J Aust 1975;13:2:918.

9. Perlik F, Kolinova M, Zvarova J, Patzelova V. Phenytoin as a risk factor in gingival hyperplasia. Ther Drug Mon 1995;17:445-448.

10. Trevisol-Bittencourt PC, Silva VR. Medicina alternativa en pacientes con epilepsia en Santa Catarina, sur de Brasil. Noticias de Epicadec 1998;12:12-16.