Hace 25 años que Hilton y Grizzard1 en Estados Unidos y Domínguez2 en España introdujeron la retinopexia neumática. Aunque la técnica y las indicaciones del procedimiento han cambiado en los últimos años, la retinopexia neumática sigue siendo una alternativa rentable y sin incisiones a los procedimientos quirúrgicos que proporciona resultados visuales superiores tras el desprendimiento de retina (RD).

En honor al 25º aniversario del nacimiento de la retinopexia neumática, este artículo revisa parte de lo que sabemos sobre este procedimiento en la consulta, su eficacia y su rentabilidad en comparación con otras alternativas más invasivas.

ANTECEDENTES
La retinopexia neumática es un procedimiento no incisional para volver a unir la retina mediante la inyección de una burbuja de gas en expansión y la aplicación de láser y/o criopexia. La operación, tal y como se describió originalmente, se realizaba en una sola sesión: se aplicaba la criopexia a la rotura o roturas de la retina, se inyectaba la burbuja de gas y, en ocasiones, se realizaba una paracentesis.

Con la experiencia, la técnica ha evolucionado hasta convertirse en una operación escalonada.3 En primer lugar, si el desprendimiento no es extenso, se aplica la fotocoagulación por dispersión a la retina adherida entre la inserción posterior de la base vítrea y la ora serrata utilizando un oftalmoscopio indirecto de láser.Se tiene cuidado de dejar un margen de 1 hora entre el borde de la retina desprendida y los puntos de láser. Se tiene cuidado de dejar un margen de una hora de reloj entre el borde de la retina desprendida y los puntos láser, para evitar que se produzcan roturas si el gas burbujeado desplaza el líquido subretiniano por debajo de las nuevas aplicaciones láser. A continuación, se realiza una aparacentesis (normalmente se pueden extraer 0,25 mL) utilizando una aguja del nº 27 o 30 en una jeringa de 1mL sin émbolo, y se inyectan 0,5 cc de gas SF6 a través de la pars plana, lejos de cualquier rotura grande (Figura 1).

Después de esta primera etapa, se instruye al paciente para que mantenga una posición en la que la burbuja se oponga a la rotura durante 24 a 48 horas. Se da una instrucción preoperatoria cuidadosa para asegurar que el paciente entiende la importancia de la posición correcta. Una ayuda visual, el Tornambe Pneumo Level, un nivel circular marcado con las horas del reloj (Escalon/Trek Medical, New Berlin, WI), se adhiere al parche ocular del paciente, y se muestra al paciente y a su familia cómo lograr la posición deseada (Figura 2).

En la segunda fase, de 1 a 3 días después, se completa la fotocoagulación con láser de dispersión alrededor de 360° de la retina periférica (Figura 3). La colocación se continúa durante otros 3 a 5 días, 16 horas al día. Se instruye al paciente para que limite su actividad, incluida la lectura, hasta que la burbuja se reabsorba.

La aplicación de 360° de fotocoagulación láser entre la inserción de la base vítrea y la ora serrata mejora la tasa de éxito de una sola operación en un 5 a 10% y es vital para el éxito de la retinopexia neumática. Con el uso de esta técnica, la tasa de éxito esperada en una sola operación se acerca al 97% (Figura 4).

Criterios de selección
La selección de casos para la retinopexia neumática ha evolucionado con el tiempo. Los criterios de inclusión originales de Hilton y Grizzard,1 utilizados en el ensayo clínico aleatorizado y prospectivo de retinopexia neumática,4,5 incluían ojos con desprendimientos de retina no asociados a RVP, claros medios y una o más roturas no mayores de 1 hora de reloj. Las lágrimas estaban localizadas en los dos tercios superiores del fondo de ojo. Los ojos podían tener una degeneración reticular no superior a 3 horas de reloj, una pseudofaquia y un desprendimiento de retina de cualquier tamaño. La cantidad de líquido subretiniano no se tuvo en cuenta, pero el desprendimiento debía extenderse al menos tres diámetros de disco desde la rotura o roturas.

El éxito de la retinopexia neumática depende de la selección adecuada de los pacientes, así como de la técnica quirúrgica.En una revisión de 302 casos consecutivos de retinopexia neumática realizada por un único cirujano, se identificaron 3 indicadores de pronóstico. Los criterios de selección favorables incluían ojos fáquicos, desprendimientos de retina menos extensos, desprendimientos secundarios a una rotura de retina superior de menos de una hora de reloj y ausencia de vitreorretinopatía proliferativa (RVP). Los indicadores de pronóstico negativo son: vítreo turbio, roturas inferiores de la retina, muchas roturas, degeneración de la red extensiva, sangre extensa y pliegues en estrella que ejercen tracción sobre la rotura o roturas.

Los desprendimientos más complejos pueden repararse con retinopexia neumática, pero con la inclusión de estos casos la tasa de éxito de la operación única disminuye. Los factores que influyen negativamente en el éxito anatómico de la operación única son la pseudofaquia, un mayor número de roturas de retina y una mayor superficie de retina desprendida. Los factores que no influyen en el resultado son la presencia de degeneración latente de menos de 3 horas de reloj, el tipo de rotura de retina, el tipo o volumen de gas utilizado, el tipo de retinopexia utilizada (láser o crioterapia), la secuencia de inserción de gas frente a la aplicación de retinopexia, el estado de la cápsula posterior y el sexo del paciente.

En la decisión de realizar una retinopexia neumática, el cirujano debe tener tiempo para examinar minuciosamente la retina antes del procedimiento, una experiencia adecuada para no realizar una criopexia excesiva, el compromiso de examinar al paciente con frecuencia en el postoperatorio y la capacidad de operar en pocos días si el procedimiento falla. El paciente no es un buen candidato si no puede ser examinado, no tiene la capacidad mental para entender la operación, es físicamente incapaz de lograr la posición postoperatoria, no puede acudir a las citas de seguimiento o debe volar en el plazo de una semana.

Los ojos que no deben someterse a la retinopexia neumática son aquellos en los que el otro ojo ha tenido un mal resultado de la retinopexia neumática o ha tenido un desgarro gigante, y aquellos en los que los medios impiden un examen detallado de la retina (catarata, opacidad capsular, hemorragia vítrea, pupila pequeña). La pseudofaquia no es una contraindicación.

DEFINICIÓN DEL ÉXITO
El éxito de la retinopexia neumática en una sola operación es deseable porque estos ojos logran los mejores resultados de agudeza visual. Sin embargo, se debe enfatizar que el objetivo de la cirugía de desprendimiento de retina no es volver a unir la retina; es restaurar la visión previa al desprendimiento, independientemente de la tasa de éxito de la operación única. En mi experiencia, los ojos tratados con éxito con retinopexia neumática obtienen la mejor visión tras el desprendimiento, por lo que defiendo el procedimiento.

Si una retinopexia neumática se realiza correctamente y falla, y se realiza una operación de rescate rápida, el ojo no se ve perjudicado por el procedimiento neumático. Un procedimiento neumático fallido no afecta de forma desfavorable al resultado visual en comparación con el cierre escleral.6,7 En otras palabras, no hay ningún inconveniente en probar primero la retinopexia neumática en los ojos que cumplen los criterios de selección.Los ojos pueden ser propensos a desarrollar RVP si se utiliza un exceso de crioterapia para tratar una rotura muy elevada y no se realiza la operación de rescate en unos pocos días.

En mi práctica, en general, aproximadamente siete de cada 10 pacientes que presentan un desprendimiento de retina son tratados primero con retinopexia neumática. De estos, uno o dos fracasan. Por lo tanto, más de la mitad de los pacientes con desprendimiento de retina pueden ser tratados con éxito con la retinopexia neumática y nunca pasan por el quirófano.

IMPLICACIONES ECONÓMICAS
Las implicaciones económicas de tratar más del 50% de los desprendimientos de retina fuera del quirófano son enormes. Por supuesto, el procedimiento en el consultorio no sólo es menos costoso que los procedimientos incisionales, sino que también hay ahorros potenciales adicionales si el número de operaciones se reduce mediante una cuidadosa selección de los pacientes y el uso de una técnica adecuada.

En un análisis económico de los datos del ensayo clínico de retinopexia neumática3 , descubrí que el tratamiento de un grupo de ojos con retinopexia neumática en primer lugar reducía casi a la mitad el coste del tratamiento de ese mismo grupo con hebilla escleral en primer lugar, incluidas las reoperaciones. Con una selección ideal de los pacientes y una técnica quirúrgica óptima, la retinopexia neumática en primer lugar suponía aproximadamente una cuarta parte del coste de la abrochadura escleral en primer lugar. Estos cálculos suponen que la retinopexia neumática, el láser y la criopexia se realizan en un consultorio y que todos los procedimientos incisionales se realizan en un centro de cirugía ambulatoria.

Desgraciadamente, actualmente existen desincentivos económicos para realizar la retinopexia neumática. Recientemente, el reembolso de la retinopexia neumática se redujo casi a la mitad por la agrupación de la inyección de gas con el tratamiento de la retinopexia. El cirujano recibe ahora una remuneración significativamente mayor por el cierre escleral y la vitrectomía que por la retinopexia neumática. Sin duda, esto animará a algunos cirujanos a volver a la cirugía de retina en el quirófano, lo que, en general, costará al sistema sanitario mucho más que la reducción conseguida al disminuir los honorarios del cirujano por la retinopexia neumática. Hay que decir que esta fue una decisión muy «sabia pero tonta» que debemos esperar que se aborde en futuros ajustes de reembolso.

CONCLUSIONES
El éxito de la retinopexia neumática en una sola operación es deseable porque se asocia con los mejores resultados de agudeza visual. Sin embargo, una retinopexia neumática fallida no afecta desfavorablemente al resultado visual cuando se compara con la escleralización. Con una cuidadosa selección de casos y una técnica quirúrgica adecuada, los ojos tratados con retinopexia neumática disfrutan de una alta tasa de éxito anatómico y visual. Además, la retinopexia neumática puede ser el medio más rentable para reparar un desprendimiento de retina. Con una cuidadosa selección de los pacientes y una retinopexia de 360°, la retinopexia neumática puede reducir los costes hasta en un 75% en comparación con el cierre escleral.

Paul E. Tornambe, MD, ejerce su actividad privada en Retina Consultants San Diego y es profesor en los departamentos de oftalmología y medicina familiar de la Universidad de California, San Diego. El Dr. Tornambe declara que no tiene intereses de propiedad en los productos que se comentan en este artículo. Se puede contactar con él en el 858-451-1911; o a través del correo electrónico [email protected].

1. Hilton GF, Grizzard WS. Retinopexia neumática. A two-step outpatient operation withoutconjunctival incision. Ophthalmology. 1986;93(5):626-641.
2. Dominguez DA. Cirugia precoz y ambulatoria del desprendimiento de retina. Arch Soc EspOttalmol. 1985;48:47-54.
3. Tornambe PE. Retinopexia neumática: la evolución de la selección de casos y la técnica quirúrgica.Un estudio de doce años de 302 ojos. Trans Am Ophthalmol Soc. 1997;95:551-578.
4. Tornambe PE, Hilton GF, The Retinal Detachment Study Group: Retinopexia neumática. Amulticenter randomized controlled clinical trial comparing pneumatic retinopexy with scleralbuckling. Ophthalmology. 1989;96:772-783.
5. Tornambe PE, Hilton GF, The Pneumatic Retinopexy Study Group. Pneumatic retinopexy. Atwo-year follow-up study of the multicenter clinical trial comparing pneumatic retinopexywith scleral buckling. Ophthalmology. 1991;98:1115-1123.
6. Boker T, Schmitt C, Mougharbel M. Results and prognostic factors in pneumaticretinopexy. Ger J Ophthalmol. 1994;3(2):73-78.
7. Ambler JS, Meyers SM, Zegarra H, et al. Reoperaciones y resultados visuales tras una retinopexia neumática fallida. Ophthalmology. 1990;97:786-790.