Procedimientos y cirugía obstétrica y ginecológica

El sistema nervioso periférico puede lesionarse de diversas formas durante el embarazo y el parto. La lesión puede producirse a nivel de las raíces nerviosas, del plexo lumbosacro o de los nervios periféricos individuales (Tabla 55-15).

El riesgo de lesión de la médula espinal o de las raíces nerviosas por la anestesia espinal o epidural utilizada para el parto es del 0,1% o menos. Entre los diversos tipos de lesión que se han descrito se encuentran los hematomas epidurales, la radiculitis química o la aracnoiditis, la lesión directa de la raíz con una aguja o el infarto espinal secundario a la hipotensión.221

Las lesiones del plexo lumbosacro se producen durante el parto o el alumbramiento y pueden confundirse fácilmente con una hernia discal. Se producen en la desproporción feto-pélvica o en pacientes primíparas con bebés de gran tamaño que requieren un parto con fórceps medios. La división anterior del tronco lumbosacro (L4 o L5) es comprimida por la cabeza del feto o el fórceps obstétrico contra el borde de la pelvis. Estas pacientes suelen quejarse de dolor en las nalgas o en las piernas, que se intensifica con las contracciones uterinas. El hallazgo más común es la caída del pie o la debilidad del tibial anterior.222

Pueden producirse varias lesiones nerviosas aisladas como complicación de las maniobras obstétricas. El nervio obturador puede lesionarse cuando la paciente está en posición de litotomía, debido a la angulación cuando el nervio sale del agujero obturador. Clínicamente, el paciente tiene debilidad en la aducción del muslo y pérdida sensorial en la parte medial del muslo.

El nervio femoral se lesiona cuando los muslos están muy flexionados y abducidos o las caderas están abducidas y rotadas externamente. Los resultados de la lesión incluyen el deterioro de la extensión de la rodilla, el deterioro de la flexión del muslo, la pérdida sensorial sobre la parte anterior del muslo y la pérdida del reflejo rotuliano.

El nervio safeno puede lesionarse por la presión de las ortesis de las piernas cuando el paciente está en posición de litotomía. El nervio ciático puede lesionarse cuando la paciente es colocada en estribos en la mesa obstétrica o con una inyección intramuscular profunda mal colocada. Clínicamente, la paciente experimenta una pérdida sensorial en la parte lateral de la pierna y en todo el pie, debilidad en la flexión dorsal y plantar del pie y en la extensión de la rodilla, y pérdida del tirón del tobillo. La lesión tibial aislada es infrecuente. El peroneo común suele estar comprimido en la cabeza del peroné por las abrazaderas de la pierna con la paciente en posición de litotomía.222 Clínicamente, la paciente presenta caída e inversión del pie y pérdida sensorial en la cara lateral y el dorso del pie.

La lesión nerviosa es una complicación infrecuente de la cirugía ginecológica (véase el cuadro 55-15). La lesión más frecuentemente notificada ha sido la del nervio femoral, seguida del ciático y el obturador.223 El estiramiento, la compresión, la ligadura y la transección son los precipitadores intraoperatorios de los síntomas más comúnmente notificados, y la formación de cicatrices postoperatorias puede dar lugar a síntomas de atrapamiento en localizaciones anatómicas alejadas de la intervención.

Los mecanismos de la neuropatía femoral incluyen los retractores autorretentivos, especialmente en pacientes delgadas con incisiones transversales bajas y cuchillas retractoras profundas; la hiperflexión del muslo; y el control de la hemorragia en la profundidad de la pelvis y en la región del músculo psoas. La presentación clínica es la descrita anteriormente.

La lesión del nervio ciático puede producirse como resultado de la hemorragia de la fosa sacroilíaca, las inyecciones intramusculares y el procedimiento de suspensión de la cúpula sacroespinal. La lesión del nervio obturador se ha asociado con la cirugía pélvica y específicamente con la linfadenectomía pélvica.

Otras lesiones nerviosas menos frecuentes que pueden producirse en asociación con la cirugía ginecológica incluyen el nervio genitofemoral, que puede lesionarse durante la linfadenectomía pélvica, y puede dar lugar a entumecimiento u hormigueo sobre los labios y la piel sobre el triángulo femoral. Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico pueden seccionarse durante una operación con una incisión abdominal transversal baja. El síndrome clínico consiste en un entumecimiento u hormigueo en la región suprapúbica, la parte superior del muslo y la parte anterior del labio mayor. Por último, el nervio cutáneo femoral lateral puede lesionarse durante una linfadenectomía inguinal, y el nervio pudendo puede lesionarse durante la cirugía pélvica radical o durante la realización de la suspensión de la cúpula vaginal sacroespinosa. La lesión del nervio cutáneo femoral lateral provoca parestesias en la cara lateral de la parte anterior del muslo hasta la rodilla, y la lesión del nervio pudendo provoca incontinencia urinaria y fecal y parestesias en el clítoris, los labios, el perineo y el ano.

A diferencia de la plexopatía braquial, la lesión neural del plexo lumbosacro inducida por la radiación es una complicación poco frecuente. Aunque se han notificado unas pocas lesiones lumbosacras permanentes en pacientes tratados con haz externo convencional fraccionado, este síndrome se observa con más frecuencia en pacientes tratados con irradiación intracavitaria para el carcinoma cervical o de endometrio.224

Una técnica quirúrgica cuidadosa es probablemente el factor más importante en la prevención de las complicaciones anteriores. Además, la colocación cuidadosa del retractor de autorretención y la colocación cuidadosa de la paciente en los estribos es de suma importancia. Con las lesiones leves, el pronóstico de recuperación es excelente, pero la recuperación puede ser prolongada e incompleta si se ha producido una degeneración axonal. La recuperación suele durar 4 semanas para la función sensorial y de 1 a 4 meses para la función motora. La fisioterapia, el entablillado o la colocación de férulas para evitar las contracturas y la estimulación eléctrica son las modalidades de tratamiento habituales utilizadas.