En la infancia, el examen clínico es el primer paso clave en la evaluación del niño con sospecha de OI. La evaluación requiere estar familiarizado con la historia natural y la variación en la presentación clínica de la OI, especialmente en el bebé o el niño pequeño. Las formas leves de OI pueden pasar desapercibidas incluso para los médicos generales con experiencia. La remisión a un médico experimentado y familiarizado con la gama de expresiones clínicas de la OI (como un genetista médico) es relativamente barata en comparación con las pruebas de laboratorio y puede ser todo lo que se necesita para asegurar el diagnóstico. Hay varias circunstancias clínicas que conducen a la evaluación de un niño para un trastorno de huesos frágiles como la OI.

Antecedentes familiares de OI

Cuando un padre o un pariente está afectado, la exploración física y los hallazgos radiográficos en el niño pueden ser suficientes para la confirmación clínica de la OI. La exclusión del diagnóstico puede ser más difícil en individuos con formas leves. Si el bebé o el niño pequeño tiene pocos hallazgos o son equívocos, el clínico puede adoptar un enfoque de espera y observación. Si la familia desea realizar un diagnóstico prenatal en un embarazo posterior, es necesario realizar pruebas de laboratorio (bioquímicas o de ADN).

Fracturas frecuentes

Al nacer, los tipos II y III de OI se reconocen generalmente por motivos clínicos y radiológicos y el diagnóstico clínico suele ser inequívoco.1 Se recomienda la evaluación y el asesoramiento genético para la confirmación y la discusión sobre la historia natural, el tratamiento y el diagnóstico prenatal en futuros embarazos.

En la infancia, en ausencia de una historia familiar positiva, la mayoría de los niños recién diagnosticados con OI se identifican después de una o más fracturas. La gravedad del fenotipo varía desde el tipo deformante progresivo (OI tipo III) hasta el fenotipo leve de la OI tipo I (véase la tabla 3). El diagnóstico diferencial de las fracturas frecuentes en la infancia es relativamente limitado e incluye tanto condiciones heredadas como adquiridas. Deben considerarse la hipofosfatasia, la osteopetrosis con acidosis tubular renal, la osteomalacia hipofosfatémica (raquitismo) y las lesiones no accidentales.

Corta estatura, escleras azules y dentinogénesis imperfecta (DI)

A veces, la evaluación de la OI en la infancia viene motivada por el reconocimiento de escleras azules, pérdida de audición conductiva, dentinogénesis imperfecta (DI) o durante una evaluación de la baja estatura. Las escleróticas azules están presentes en todos los niños con OI tipo I y, en ocasiones, son dramáticas. Aproximadamente el 20% de las familias con OI tipo I tienen DI. Los bebés y niños pequeños con OI tipo IV pueden tener escleróticas azules claras y suelen tener DI, que puede ser sutil. Algunos niños pueden ser identificados por su baja estatura, ya que alrededor de un tercio de los individuos con OI tipo IV tienen una estatura inferior al tercer porcentaje en la infancia (Tabla 4).9

El lactante o niño pequeño con «fracturas inexplicables»

En el primer año de vida, la presencia de fracturas para las que no se proporciona una explicación o para las que el mecanismo de lesión declarado no es coherente con el tipo de fractura hace pensar en una lesión no accidental (LNA). Dado que la NAI es la principal causa de fracturas en la infancia, se justifica una evaluación de abuso infantil en tales circunstancias (http://nccanch.acf.hhs.gov/). Si se sospecha que existe una base biológica para los huesos frágiles y el examen clínico no es definitivo, por lo general son apropiadas las pruebas de laboratorio para la OI y determinados trastornos óseos metabólicos.

En el examen clínico, si un lactante con fracturas inexplicables tiene pocas características de OI, como puede ser el caso de la OI tipo I, IV, V y VI, puede ser difícil confirmar o excluir el diagnóstico basándose únicamente en los antecedentes familiares, la historia y la exploración física, especialmente en el grupo de edad de 0 a 8 meses.

Algunas características clínicas de la OI se solapan con los hallazgos normales en la infancia. Por ejemplo: las escleróticas azules se producen en bebés normales antes de los 12 meses de edad. Sin embargo, con una evaluación clínica adecuada, los diagnósticos de OI tipo I y III rara vez se cuestionan. Los lactantes con OI de tipo IV, V y VI, con escleróticas normales y longitud normal, pueden presentar sólo una fractura. Los lactantes con OI pueden pasar desapercibidos en la evaluación clínica y ser declarados víctimas de NAI basándose únicamente en los hallazgos radiográficos.10,11 Las pruebas diagnósticas bioquímicas o de ADN, aunque no son 100% sensibles, pueden ser la mejor manera de intentar evitar estos raros resultados.10,11 Cuando el índice de sospecha clínica de OI es alto, el médico puede sentirse obligado a solicitar pruebas para proporcionar una confirmación de laboratorio del diagnóstico con el fin de reducir las derivaciones adicionales a los Servicios de Protección Infantil.

Los primeros estudios10 que evaluaron la utilidad y la sensibilidad del cribado del colágeno para la identificación de la OI en niños con fracturas inexplicables sugirieron que la exploración física realizada por un clínico familiarizado con la OI era tan sensible como las pruebas de diagnóstico bioquímicas para identificar al niño con OI. Una revisión reciente de las pruebas bioquímicas realizadas en células de 262 niños con OI frente a niños con fracturas inexplicables describió a 3 niños que no fueron identificados como afectados por una evaluación clínica exhaustiva en los que se detectó una anomalía del colágeno de tipo I en las pruebas bioquímicas. La anomalía del colágeno identificada en cada caso era característica de la OI – dos con OI tipo I y uno con OI tipo IV Los hallazgos clínicos de los tres niños en los que no se hizo el diagnóstico clínico de OI no pudieron distinguirse clínicamente de los que fueron identificados positivamente por el examen clínico. La experiencia del clínico y la ausencia de hallazgos clínicos no fueron factores contribuyentes.11 Por lo tanto, en los casos en los que el diagnóstico clínico de OI no es aparente y la única característica de NAI presente son las fracturas inexplicables, las pruebas de laboratorio pueden ser la mejor manera de proporcionar al niño y a la familia todas las garantías posibles.