Por Michael H. Crawford, MD, Editor

SINOPSIS: Un análisis de tres grandes bases de datos prospectivas mostró que la definición revisada del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón de 2017 de hipertensión diastólica aislada como > 80 mmHg en lugar de la definición anterior de > 90 mmHg dio lugar a una prevalencia un 5% mayor de hipertensión diastólica. Esto no se asoció significativamente con los resultados de las enfermedades cardiovasculares.

SOURCE: McEvoy JW, Daya N, Rahman F, et al. Asociación de la hipertensión diastólica aislada según la definición de la guía de presión arterial del ACC/AHA de 2017 con resultados cardiovasculares incidentes. JAMA 2020;323:329-338.

En 2017, las directrices de hipertensión del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) redefinieron la hipertensión diastólica (DH) como > 80 mmHg basándose en la opinión de expertos, no en ensayos. McEvoy et al trataron de establecer la prevalencia de la DH según estas directrices revisadas y evaluar la asociación entre la DH así definida con los resultados de las enfermedades cardiovasculares (ECV).

Para lograr estos objetivos, analizaron los datos transversales de la base de datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES) de la encuesta de 2013 a 2016 de los adultos estadounidenses y los datos longitudinales del estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) segundo examen en 1990-1992 con seguimiento hasta 2017. Los resultados longitudinales fueron validados en NHANES de 1988-1994, NHANES 1999-2014 y la cohorte Give Us a Clue to Cancer and Heart Disease (CLUE) II a partir de los datos de referencia de 1989. En NHANES y ARIC, la presión arterial (PA) se midió después de cinco minutos de estar sentado, y se utilizó la media de dos a tres mediciones. En el ARIC, también se midieron la troponina de alta sensibilidad y el NT-proBNP. Los resultados preespecificados de la enfermedad cardiovascular (ECV) en el ARIC fueron la ECV aterosclerótica (EA), la insuficiencia cardíaca (IC) y la enfermedad renal crónica (ERC). La ASCVD fue un compuesto de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico o muerte por ECV. Se realizaron análisis de sensibilidad para la edad, la PA sistólica y el tratamiento antihipertensivo.

Tras excluir a los pacientes con datos perdidos y edad < 20 años, se dispuso de 9.590 pacientes de la NHANES, de los cuales la DH estaba presente en el 1,3% según los criterios del JNC 7 (> 90 mmHg) y en el 6,5% según los criterios del ACC/AHA de 2017. Pocos fueron recomendados para el tratamiento farmacológico por cualquiera de las dos definiciones (1,6% y 2,2%, respectivamente). Entre los > 14.000 pacientes del ARIC con edades comprendidas entre los 46 y los 69 años, tras excluir a aquellos con hipertensión sistólica, el 2% cumplía los criterios del JNC 7 para la DH y el 11% los del ACC/AHA. Aquellos con DH aislada eran más propensos a ser más jóvenes, hombres, negros, con sobrepeso o con anomalías lipídicas. Durante una mediana de seguimiento de 25 años, en comparación con la PA normal, no hubo asociaciones estadísticamente significativas entre la DH y el resultado compuesto de ASCVD, IC o ERC (ratio de riesgo , 1,03; intervalo de confianza del 95% , 0,93-1,15) o cualquiera de los puntos finales individuales. Los análisis de sensibilidad no cambiaron los resultados. En la cohorte de validación de la NHANES, la DH no se asoció con la muerte por todas las causas o por ECV (HRs, 0,92 y 1,17, respectivamente). En la cohorte de validación CLUE se observaron resultados similares (HR, 1,02 para ambos criterios de valoración). Además, en el ARIC, no hubo asociaciones significativas entre la DH y los biomarcadores cardíacos (troponina, BNP). Los autores concluyeron que en este análisis de varias poblaciones de adultos estadounidenses, la DH aislada según la definición del ACC/AHA de 2017 fue más prevalente que con la definición del JNC 7, pero no se asoció significativamente con los resultados de la ECV.

COMENTARIOS

Las directrices del ACC/AHA de 2017 para el tratamiento de la hipertensión causaron bastante controversia sobre la definición más estricta de hipertensión sistólica a > 130 mmHg. Dichas medidas giraron principalmente en torno a los individuos de mayor edad en los que la PA sistólica tiende naturalmente a aumentar con la edad y en pacientes con afecciones como la enfermedad arterial coronaria en los que pueden ser necesarias presiones más altas para perfundir el miocardio. En el otro extremo del espectro se encuentran los sujetos con DH aislada, que con mayor frecuencia suelen ser hombres jóvenes. La nueva definición de DH multiplicó por varias veces su prevalencia en comparación con la anterior definición del JNC 7. Esta decisión se basó en gran medida en datos epidemiológicos más antiguos que mostraban un aumento del riesgo de desarrollar ECV con una PA diastólica > 75 mmHg y en la opinión de los expertos. Esto conllevaba implicaciones psicológicas, sociales y financieras, por lo que no es un asunto trivial.

Sin embargo, este análisis de los datos del NHANES y del ARIC no demostró un aumento de los episodios de ECV ni de la mortalidad. Y lo que es más importante, no hubo ninguna señal de daño orgánico subclínico, como lo demuestra la ausencia de cambios significativos en la troponina y el BNP. Estudios anteriores han mostrado una asociación con la DH y el desarrollo de hipertensión sistólica posterior, que no se analizó en este estudio. A pesar de esta posibilidad, no está indicado el tratamiento farmacológico de la DH aislada. Este consejo es coherente con el estudio Hypertension Optimal Treatment (HOT), que no mostró ningún beneficio al reducir la PA diastólica de 90 a 80 mmHg. La vigilancia periódica de la hipertensión sistólica parece razonable.

El trabajo de McEvoy et al. presenta algunas limitaciones. Aunque se realizaron varios análisis de sensibilidad y comparaciones con otras bases de datos, siempre existe la posibilidad de que se produzcan confusiones residuales. Además, en el ARIC, la edad mínima de participación se fijó en 48 años, por lo que estos resultados pueden no ser aplicables a individuos más jóvenes. Aun así, los resultados fueron coherentes con los datos del NHANES, donde la edad más baja fue de 20 años, y del CLUE, donde la edad media fue de 42 años.

Además, los estudios utilizados incluyeron a pacientes en tratamiento antihipertensivo. En tales pacientes, cualquier intervención sería una intensificación del tratamiento para reducir aún más la PA diastólica. Los análisis de sensibilidad para ajustar este factor no cambiaron los resultados. Por último, en el ARIC, los participantes tenían que autoidentificarse como negros o blancos, por lo que los resultados pueden no ser aplicables a otros grupos raciales o étnicos. Por otro lado, la NHANES incluyó a todas las etnias en proporción a la población estadounidense, y los resultados fueron los mismos en esta población.

A pesar de todas estas debilidades potenciales, este fue un gran estudio de tres cohortes de población que demostraron los mismos hallazgos. La DH aislada no parece ser una entidad patológica, sin embargo, puede representar alrededor de una cuarta parte de los adultos estadounidenses a los que se les ha recomendado el tratamiento de la PA desde la introducción de las directrices del ACC/AHA de 2017. Es hora de reexaminar el componente diastólico de la controversia sobre estas nuevas directrices.