INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardiaca (IC) es una de las principales preocupaciones en salud pública.1 En el mundo desarrollado, esta enfermedad afecta aproximadamente al 2% de la población adulta, prevalencia que aumenta exponencialmente con la edad. La prevalencia es inferior al 1% en la población de menos de 50 años, pero se duplica con cada década, y supera el 8% en las personas de más de 75 años.2 En España, el elevado número de pacientes con IC se debe fundamentalmente al progresivo envejecimiento de la población. En el intervalo entre el censo de 1991 y el 1 de enero de 2012, la población española de 65 y más años pasó de 5 370 252 a 8 029 674 habitantes, un aumento del 50%. Además, desde 1991 hasta 2011, la esperanza de vida aumentó más de 2 años en las personas de 65 a 76 años y de 1 a 2 años en las de 77 a 87 años.3,4 Por el contrario, aunque la falta de evidencia empírica definitiva impide la certeza, se puede suponer que los avances en el tratamiento de la cardiopatía isquémica y la mejora del control de la presión arterial han conseguido reducir la mortalidad, aunque los supervivientes puedan presentar disfunción ventricular izquierda e IC.5

El impacto total de la IC se ve incrementado por su desfavorable pronóstico a medio plazo, que es similar al de las neoplasias más prevalentes.6,7 La mortalidad debida a la IC ha cambiado poco, aunque parece haber disminuido en el subgrupo de pacientes con IC con función sistólica deprimida, que se han beneficiado de un mejor pronóstico debido a las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas en las últimas décadas.6

Además, la IC conlleva un enorme consumo de recursos sanitarios. Históricamente, la IC ha causado entre el 3% y el 5% de los ingresos hospitalarios en España y es la causa más importante de hospitalización en pacientes mayores de 65 años.7,8 Se estima que el 2% del gasto sanitario en el mundo desarrollado se destina a la IC y en los últimos 10 años no ha aparecido ninguna tendencia aparente a la reducción de los ingresos por IC. Sin embargo, la IC es muy «sensible» a la atención en la comunidad. Varios programas de gestión de la enfermedad para el manejo extrahospitalario de la IC, en los que la enfermería tiene un papel protagonista, han demostrado su eficacia en la reducción de los ingresos.

El presente estudio pretende revisar los aspectos epidemiológicos más relevantes de la IC comunicados en los últimos 20 años en España, una tarea que representa un reto nada desdeñable. La principal dificultad se debe a la escasez de estudios poblacionales y registros de alta calidad sobre la IC. En España, los datos sobre la prevalencia de la IC y sus tasas de hospitalización y mortalidad asociadas proceden principalmente de estudios regionales, y sus resultados y estimaciones no siempre pueden extrapolarse a la población general. Además, la mayoría de los estudios son de población hospitalaria, lo que implica un sesgo porque sólo acuden al hospital los pacientes con los síntomas más graves. De hecho, aproximadamente el 50% de los pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 30% son asintomáticos o presentan pocos síntomas.9 Como se describe más adelante, en el ámbito extrahospitalario, el problema se invierte porque las limitaciones del diagnóstico clínico de la IC conducen a una tasa de diagnóstico incorrecto en torno al 50%.10

INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE LA INSUFICIENCIA CARDÍATICA EN ESPAÑA

La incidencia se define como el número de casos nuevos de una enfermedad que aparecen en una población determinada en un periodo concreto. En España, sólo existe un estudio sobre la incidencia de la IC.11 Este estudio se realizó la población de Puerto Real, una localidad provincial del suroeste del país, y se analizó a la población mayor de 14 años (267 231 habitantes) registrada en el Servicio Nacional de Salud entre 2000 y 2007. El diagnóstico de IC se basó en los criterios clínicos de Framingham. La incidencia fue de 2,96/1000 personas-año en 2000 y de 3,90/1000 personas-año en 2007. Básicamente, estas cifras no difieren de las del estudio de Framingham, realizado en Estados Unidos en la década de 1980, con una incidencia de 4,7/1000 personas-año entre la población mayor de 45 años.12 Estudios europeos más recientes, como los realizados en Rotterdam13 y Hillingdon,14 informaron de que la incidencia de IC aumentaba con la edad. En este último estudio, la incidencia era de 1,4 (por cada 1.000 personas-año) a la edad de 50 a 59 años, de 3,1 a la de 60 a 64 años, de 5,4 a la de 65 a 69 años, de 11,7 a la de 70 a 74 años y de 17,0 en personas de 75 años o más.14 Hasta la edad de 75 años, la incidencia de la IC fue mayor en los hombres; después de los 75 años, fue similar en ambos sexos, antes de ser mayor en las mujeres de edad avanzada (edad>85 años).

Prevalencia de la Insuficiencia Cardíaca

La prevalencia cuantifica la proporción de personas de una población determinada que padecen una enfermedad específica en un momento concreto o durante un periodo específico. Los estudios de prevalencia son transversales y pueden estar basados en la población o en la región. Los estudios basados en la población requieren un registro nacional representativo y una inversión sustancial y, en consecuencia, en la práctica, los estudios basados en la región son más comunes.

Sólo se han realizado 2 estudios poblacionales de prevalencia de IC en España: el estudio PRICE (Prevalencia de Insuficiencia Cardiaca en España ) y el estudio EPISERVE (Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias: comorbilidades y actuaciones diagnóstico-terapéuticas por diferentes especialistas ). Los datos del estudio PRICE proceden de 15 centros de 9 comunidades autónomas españolas, seleccionados sin criterios de aleatorización preestablecidos (los centros cumplían las características requeridas y se prestaron a participar). Por muestreo aleatorio, se invitó a participar a 2703 personas mayores de 45 años y el 66% aceptó. El diagnóstico de IC se sospechó en atención primaria (AP) utilizando los criterios de Framingham y fue confirmado por los cardiólogos si había hallazgos ecocardiográficos de anomalías orgánicas o funcionales significativas. Cuando se aplicaron estos criterios, la prevalencia de IC fue del 6,8% y fue similar en hombres y mujeres. Por edades, la prevalencia de IC fue del 1,3% entre los 45 y los 54 años, del 5,5% entre los 55 y los 64 años, del 8% entre los 65 y los 75 años, y del 16,1% entre los >75 años.15

EPISERVE contó con la participación de 507 investigadores de regiones de toda España (excepto La Rioja), que acudían a consultas externas de AP, cardiología y medicina interna. Se estudiaron 2534 pacientes (5 por investigador) y la IC se definió según los criterios de Framingham. La prevalencia fue del 4,7%.16

Se han encontrado cifras similares en otros estudios regionales en España. En Asturias, la prevalencia en 2001 fue del 5%17; en Zaragoza, en 1994, Gallego-Catalán et al. describieron una prevalencia del 6,3% en pacientes mayores de 65 años: 4,5% entre 65 y 74 años y 8,5% a >5 años.18 En estos dos estudios regionales, el diagnóstico de IC se basó únicamente en los criterios de Framingham. Por lo tanto, se espera que las cifras comunicadas por el PRICE, que aplicó criterios más exigentes, sean inferiores a las de estos estudios regionales. Esta discrepancia podría explicarse por las limitaciones del PRICE (sesgo de selección de los centros participantes y ausencia de datos sobre el 34% de los participantes seleccionados).

Otros estudios regionales de prevalencia se han basado en registros informatizados que codifican los diagnósticos utilizando los criterios de la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades). Los datos de prevalencia en estos registros son claramente inferiores: un estudio realizado en Lérida (publicado en 2011) informó de una prevalencia del 1% en pacientes del Servicio Nacional de Salud español mayores de 14 años,19 y otro estudio realizado en Madrid en el mismo periodo informó de una prevalencia del 0.69%.20

Para contextualizar estas cifras, un estudio bien diseñado en Estados Unidos, publicado en 2003, informó de una prevalencia total de IC del 2,2%, con un aumento significativo desde el 0,7% en personas de 45 a 54 años hasta el 8,4% en los mayores de 75 años.21 En Europa, dos importantes estudios sobre el diagnóstico de la IC se basaron en la suma de los criterios clínicos y los hallazgos ecocardiográficos, tal como se recomienda en las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología1. Uno de estos estudios, realizado en Glasgow, informó de una prevalencia total del 1,5%.8 El otro, realizado en Rotterdam y que incluyó a la población mayor de 55 años (media, 74 años), informó de una prevalencia del 1% entre los 55 y los 65 años, del 4% entre los 65 y los 74 años, del 9,7% entre los 75 y los 84 años y del 17,4% a partir de los 85 años.14

En general, la prevalencia de la IC comunicada en los estudios españoles es mayor (aproximadamente 2 veces) que las cifras de prevalencia descritas en otros países occidentales. Aunque algunos autores creen que esta discrepancia podría reflejar una diferencia real y podría deberse a las diferencias entre las poblaciones estudiadas, nosotros creemos que es más probable que las cifras difieran debido a las peculiaridades metodológicas de los distintos estudios. Como se ha mencionado anteriormente, la participación en los estudios poblacionales españoles se ha basado en consideraciones prácticas o en el voluntariado, lo que sugiere un sesgo de selección «positivo».

Otros estudios epidemiológicos, concretamente los que informan de cifras de prevalencia más bajas, utilizaron registros con códigos CIE-9 o CIE-10, y se basaron esencialmente en el Conjunto Mínimo Básico de Datos de Altas Hospitalarias, que es obligatorio en España desde 1992. La validez de estos registros depende de una codificación precisa. Varios autores han descrito una amplia variabilidad interinstitucional y una falta de fiabilidad en los diagnósticos de IC registrados en los registros administrativos22,23. La recuperación de datos está obviamente limitada por la calidad de los datos almacenados. Por lo tanto, cualquier estudio epidemiológico de la IC basado en registros administrativos debería validar la calidad de los datos mediante una auditoría independiente, así como mediante estudios de correlación interobservador e intraobservador de la codificación y extracción de datos.

Concluimos esta revisión de los estudios sobre la incidencia y prevalencia de la IC en España destacando su escasez y las discrepancias entre sus resultados y los de los países vecinos, que pueden explicarse en parte por fallos metodológicos. En palabras del Dr. Alonso-Pulpón, «el jurado aún no ha decidido» sobre los estudios de IC en España.24 Para obtener información fiable sobre la situación en España, se necesitan estudios poblacionales adecuadamente diseñados y que utilicen los criterios diagnósticos de IC actuales.

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS DE LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍATICA EN ESPAÑA

A pesar de las discrepancias en la incidencia y prevalencia de la IC, es evidente que esta enfermedad tiene un impacto sustancial en la asistencia sanitaria en España. Por ello, la investigación de las causas de la IC y sus factores de riesgo, el perfil clínico y las comorbilidades asociadas, etc., son importantes para planificar estrategias de prevención y tratamiento adecuadas. Debido a las peculiaridades ambientales, dietéticas y culturales de un país mediterráneo como España, los factores de riesgo y el curso clínico de los pacientes con IC en este país pueden diferir de los de los pacientes de otros países occidentales25

Numerosos registros, algunos con muestras de pacientes de amplio alcance, proporcionan información importante sobre las características clínicas de los pacientes con IC en España. Los hallazgos de los últimos 20 años de los principales registros se resumen en la Tabla.

El análisis de estos datos revela que existen dos perfiles clínicos claramente diferenciados que, en el sistema sanitario español, están vinculados al ámbito en el que se atiende a los pacientes. Los pacientes seguidos por los servicios de cardiología -que se recogen sistemáticamente en el registro BADAPIC26 – son más jóvenes, mayoritariamente hombres, y suelen tener la función sistólica deprimida (dos tercios de los pacientes). En este grupo, la etiología predominante de la cardiopatía es isquémica y los síntomas son más graves. Por el contrario, los pacientes con IC seguidos en AP -registrados en CARDIOPRES27, GALICAP28 y en el estudio de Galindo Ortego et al.29 sobre pacientes con IC en AP- son de mayor edad (edad media típicamente >70 años), con una mayor proporción de mujeres. Los pacientes suelen tener antecedentes de hipertensión arterial, obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular y presentan un mayor número de comorbilidades, como insuficiencia renal y fibrilación auricular. La mayoría tiene la función sistólica conservada, aunque los estudios ecocardiográficos no se realizan sistemáticamente en la PC. La etiología más frecuente de la cardiopatía fue la cardiopatía hipertensiva y, en general, los síntomas fueron leves o moderados.

Dos estudios, EPISERVE30 e INCA31, incluyen poblaciones atendidas tanto en cardiología como en servicios de AP y medicina interna; estos pacientes muestran características intermedias entre las de los dos perfiles descritos anteriormente.

En general, el perfil de los pacientes atendidos en AP es similar al de los estudios de base poblacional, mientras que los pacientes atendidos por cardiólogos se asemejan más a las series de pacientes ingresados en el hospital y a los incluidos en los ensayos clínicos de IC.

Es significativo que, a pesar de ser la publicación más antigua, el registro BADAPIC de pacientes con IC, que fueron atendidos por cardiólogos, es el que presenta un mayor porcentaje de pacientes sometidos a estudios ecocardiográficos. Esta práctica aumenta la fiabilidad diagnóstica y facilita la identificación de la IC con función sistólica preservada o deprimida, lo que es crucial para seleccionar el enfoque terapéutico correcto. El BADAPIC comparó las características basales de los pacientes mayores de 70 años con función preservada con las de los pacientes con disfunción sistólica. En el grupo con función sistólica conservada había más mujeres (53% frente al 34%), y la etiología más frecuente era la hipertensión arterial (62%). En cambio, en el grupo con función sistólica deprimida, los factores de riesgo más prevalentes fueron la hiperlipidemia y el tabaquismo, y la causa más frecuente de IC fue la isquemia (62%). Otro dato sanitario interesante es el número de ingresos en cada grupo: El 62% de los pacientes con función sistólica deprimida habían ingresado previamente en el hospital frente al 40% de los que tenían función sistólica preservada (P

Ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca

La historia natural de la IC está salpicada de descompensaciones que suelen requerir hospitalización y suelen seguir un patrón bimodal, con picos más frecuentes tras el diagnóstico (30% de los reingresos en IC) y en la fase final de la enfermedad (50% de los reingresos).32 En España, al igual que en otros países industrializados, la IC es la primera causa de hospitalización en personas mayores de 65 años.7 Una consecuencia directa es la carga económica que supone para el Servicio Nacional de Salud español. En 1997, Antoñanzas et al.33 informaron de que el coste total de la asistencia sanitaria de la IC en España ascendía a entre el 1,8% y el 3,1% del presupuesto total de la sanidad pública, y que el 73% de este gasto correspondía a la asistencia hospitalaria. Estos datos han sido confirmados en estudios realizados en otros países desarrollados.34

Estudios sobre las tasas de hospitalización por insuficiencia cardíaca y sus limitaciones

Entre 1980 y 1993, los ingresos por IC aumentaron un 71%, y la tasa de hospitalización por IC aumentó un 47% (de 348/100 000 en 1980 a 511/100 000 en 1993). Este aumento se limitó esencialmente a los pacientes mayores de 65 años, y un mayor número de mujeres fueron hospitalizadas. Como resultado, en 1993 se produjeron casi 80.000 hospitalizaciones por IC en España.7 Posteriormente, Boix Martínez et al.35 demostraron que el número de altas por IC aumentó de 25.000 a 40.000 en hombres y de 30.000 a 45.000 en mujeres en sólo 3 años (de 1997 a 1999). Los estudios regionales también reflejaron una tendencia al aumento de los ingresos por IC: en Cataluña, el número absoluto de altas por IC pasó de 1.735 en 1989 a 6.072 en 1994, un aumento relativo del 250%36 ; mientras que en Andalucía el número absoluto de ingresos por IC en pacientes mayores de 45 años pasó de 4.345 (1.848 hombres y 2.497 mujeres) en 1990 a 10.153 (4.488 hombres y 5.665 mujeres) en 2000, un aumento relativo del 230%; este aumento fue más pronunciado en los pacientes mayores de 65 años37.

Desde 2003, el Instituto Nacional de Estadística de España ha recopilado datos sobre las hospitalizaciones con un diagnóstico principal de IC. Entre 2003 y 2011, el número de ingresos por IC en pacientes mayores de 65 años aumentó un 26%, en un momento en el que la población mayor de 65 años creció un 13%.38 Es decir, el aumento de los ingresos por IC en la población mayor fue 2 veces mayor que el crecimiento de la población.

Aunque los datos sobre el aumento progresivo de los ingresos por IC en España en los últimos 30 años son consistentes, estas cifras deben interpretarse con precaución debido a las peculiaridades metodológicas de los estudios.5,39 Las tasas de ingreso por IC se obtienen de bases de datos hospitalarias como el Conjunto Mínimo Básico de Datos. Aunque la precisión y la calidad del sistema de codificación han mejorado, siguen existiendo notables limitaciones. Los informes de pacientes con IC suelen contener otros diagnósticos -por ejemplo, el factor desencadenante del episodio, la miocardiopatía de base o las comorbilidades- que pueden confundirse con el diagnóstico principal, dependiendo del criterio aplicado por el responsable de la codificación. Además, cada hospital tiene criterios de ingreso diferentes, y los ingresos por IC están repartidos entre los servicios de cardiología, medicina interna, geriatría y urgencias, lo que aumenta aún más la dificultad de estandarizar los diagnósticos al alta. Además, en un síndrome complejo como la IC, la codificación se complica por la ambigüedad de los criterios de asignación de códigos. Los sistemas clásicos CIE-9 y CIE-10 utilizados en la mayoría de los centros tienen múltiples códigos y descripciones para el diagnóstico de la IC, y la codificación puede estar sujeta a interpretación. Varios autores han demostrado una notable variabilidad interinstitucional y una falta de fiabilidad en los diagnósticos de IC registrados en los registros administrativos.22,23 Todos estos factores afectan obviamente a la recuperación y explotación de los resultados del Conjunto Mínimo Básico de Datos.5,24

Ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca: Características clínicas, factores desencadenantes, presentación y estancia media en el hospital

Un estudio de base poblacional realizado en Cataluña por Frigola et al.25 utilizó datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos para estimar la frecuencia de ingresos de pacientes con IC seguidos en consultas externas. Durante un seguimiento de 3 años, el 9,5% de los pacientes requirieron hospitalización por causas cardiovasculares, menos de lo esperado.2,5 Este resultado parece reflejar un diagnóstico inexacto de la IC en AP cuando, como en el estudio de Frigola et al., el diagnóstico no se basa en criterios diagnósticos objetivos como los de la Sociedad Europea de Cardiología.1,5,10 Por el contrario, el 37% de los pacientes ingresados (cuyo diagnóstico de IC es más fiable) reingresaron, lo que confirma la tendencia a que los ingresos se agrupen en las fases inicial y final de la IC, como indicaron Desai y Stevenson32 en 2012. Los predictores independientes de hospitalización identificados por estos autores fueron la enfermedad renal crónica (odds ratio =1,82), la cardiopatía isquémica (OR=1,79), la diabetes mellitus (OR=1,51) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (OR=1,39)25

Muchas de las características clínicas basales de los pacientes ingresados por IC descompensada son obviamente similares a las de los pacientes ambulatorios. Sin embargo, los pacientes ingresados suelen ser mayores (el 70% tiene más de 70 años) y presentan un mayor número de comorbilidades (62%) y una clase funcional de la NYHA (New York Heart Association) más avanzada que los pacientes ambulatorios (NYHA III-IV en el 60% de los pacientes).40

El estudio EAHFE (Epidemiology Acute Heart Failure Emergency), que incluyó a 944 pacientes atendidos en los servicios de urgencias de 10 hospitales terciarios españoles, investigó las diferencias de género en la presentación y características de los pacientes con IC aguda. Las mujeres eran mayores (79,7 frente a 75,6 años en los hombres) y tenían una mayor prevalencia de hipertensión arterial (83% frente a 75%), valvulopatía (23% frente a 18%) y demencia (7,4% frente a 2,5%), mientras que los hombres tenían una mayor prevalencia de cardiopatía isquémica (27% frente a 43%), tabaquismo (4,4% frente a 19%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (14% frente a 29%) y hepatopatía crónica (1,2% frente a 4,3%). La disfunción diastólica fue más frecuente en las mujeres (49% frente al 28%) y la disfunción sistólica fue más frecuente en los hombres (51% frente al 72%).41

Los ingresos en pacientes con IC suelen deberse a descompensaciones. Formiga et al.42 identificaron como factores desencadenantes de las descompensaciones las infecciones (sobre todo respiratorias en el 29% de los pacientes), las arritmias (22%), la anemia (16%) y la falta de adherencia al tratamiento (12%).42 Cabe destacar que la mayoría de estos factores son previsibles y pueden corregirse con un seguimiento adecuado del paciente, lo que puede explicar el éxito de las unidades de gestión de la IC ambulatoria en la prevención de los ingresos. Los síntomas más frecuentes en los pacientes hospitalizados por IC fueron la disnea (96%), los edemas (53%), el dolor torácico (24%) y la oliguria (20%).

Aproximadamente el 30% de estos pacientes son dados de alta desde los servicios de urgencias y no desde otros servicios.43 Alrededor del 38% de las hospitalizaciones se producen en los servicios de cardiología, y el 62% en los de medicina interna o geriatría. Como ya se ha dicho en relación con el tratamiento ambulatorio de la IC, los pacientes tratados fuera de los servicios de cardiología son de mayor edad (con una media de 5 años), con una mayor proporción de mujeres y un mayor número de comorbilidades asociadas -en particular, demencia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ictus y arteriopatía periférica-.44

La duración media de la estancia hospitalaria por IC en los estudios más recientes es de unos 9 (5) días.25 Los predictores de una hospitalización más prolongada incluyen el sexo femenino y una peor clase funcional en el momento de la presentación clínica.45

Mortalidad intrahospitalaria en los ingresos por insuficiencia cardíaca

Aunque los episodios de descompensación de la IC se consideran relativamente benignos, la mortalidad intrahospitalaria en los pacientes ingresados por IC es mayor que la mortalidad entre los ingresados por entidades con peor «reputación», como los síndromes coronarios agudos. Las cifras concretas dependen obviamente de las características de la muestra estudiada. Hermida et al.46 analizaron a los pacientes ingresados por IC en los servicios de medicina interna y encontraron que el 9,5% falleció durante el ingreso; en los pacientes geriátricos -que eran de mayor edad, tenían un mayor número de comorbilidades y una peor clase funcional- Formiga et al.47 informaron de que el 11% murió. En este último estudio, las variables relacionadas de forma independiente con un mayor riesgo de muerte fueron un nivel de creatinina superior a 200 μmol/l, la presencia de edema de miembros inferiores y una baja capacidad funcional.

En un estudio en el que se analizaron los ingresos por IC en todos los servicios del Hospital Vall d’Hebron en el año 2002, la mortalidad intrahospitalaria fue del 6,4%, elevándose al 46% cuando se cuantificó la mortalidad total desde el ingreso hasta los 18 meses posteriores al alta. En este estudio, la edad superior a 75 años, la peor clase funcional, la insuficiencia biventricular y las comorbilidades fueron predictores independientes de muerte a los 18 meses.40 Otros autores informan de que la presión arterial baja al ingreso se asocia de forma independiente con una mayor mortalidad y un aumento de los reingresos en comparación con los valores de presión arterial más altos.48

LA INSUFICIENCIA CARDÍATICA COMO CAUSA DE MUERTE

En la Unión Europea, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte,49 mientras que en España ocupan el segundo lugar después del cáncer.50 En España, la IC es la cuarta causa de muerte cardiovascular (después de la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular y otras cardiopatías) y es responsable del 10% de las muertes de causa circulatoria en los hombres y del 16% en las mujeres. Los datos del Instituto Nacional de Estadística de España50 indican que la IC causó un 3% de las muertes en hombres y un 10% en mujeres en 2010. En general, la mortalidad por IC en España ha descendido sustancialmente en los últimos 10 años: en el año 2000, la tasa global era de 46/100 000 habitantes (28 hombres y 56 mujeres), descendiendo a 35/100 000 habitantes (25 hombres y 45 mujeres) en 2010.50

Sin embargo, esta reducción de la mortalidad por IC debe interpretarse con precaución. En España, las tasas de mortalidad se calculan a partir de los datos del registro civil basados en los certificados de defunción. Desde 1974 (año en que se publicaron los requisitos legales del gobierno para cumplimentar los certificados de defunción e incineración), la causa de la muerte debe registrarse según las categorías oficiales de clasificación de cadáveres. Lamentablemente, la validez de la certificación apenas se ha estudiado51-54 y, por lo tanto, puede haber diferencias temporales en la codificación de los diagnósticos que impidan realizar comparaciones adecuadas. Del mismo modo, los errores en los certificados de defunción pueden ser consecuencia de la práctica clínica diaria. La IC es un resultado común en muchas entidades clínicas y, por tanto, puede utilizarse para resumir todos los escenarios clínicos que afectan a un paciente. Esto parece más probable en pacientes de edad avanzada con múltiples comorbilidades. Además, a veces se certifica la causa de la IC (cardiopatía isquémica, miocardiopatía específica) como causa de la muerte sin utilizar el término «insuficiencia cardíaca». Ambas prácticas pueden llevar a una sobreestimación y subestimación de las tasas reales de IC, respectivamente.

En apoyo de la validez de los datos que reflejan la reducción de la mortalidad por IC, en 2012 Laribi et al.55 analizaron los datos de 7 países europeos durante los últimos 20 años.55 Este análisis confirma que la mortalidad por IC ajustada por edad tiende a disminuir, con una reducción media del 40% durante el seguimiento. España, junto con Francia, Alemania y Grecia, es uno de los países donde esta reducción ha sido más acusada. Este estudio apoya la hipótesis de que este descenso podría deberse a una mejora radical en el tratamiento médico de la IC sistólica en los últimos 20 años mediante la introducción de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los betabloqueantes, los antagonistas de los receptores de aldosterona y la terapia de resincronización. En Estados Unidos, un estudio reciente informa del notable impacto del tratamiento médico optimizado siguiendo las recomendaciones de las guías de práctica clínica.56 Sin embargo, en la Unión Europea, el fuerte descenso de la mortalidad por cardiopatía isquémica en los últimos 10 años (30% entre 2000 y 2009) sugiere la existencia de causas epidemiológicas a nivel poblacional más allá del alcance de la intervención médica directa.49

Estudios de Mortalidad por Insuficiencia Cardíaca en España

Para interpretar adecuadamente los datos publicados, es importante distinguir entre las poblaciones con IC inscritas en consultas externas y las poblaciones de pacientes con seguimiento tras la hospitalización.

En las series de pacientes ambulatorios con IC, las tasas de mortalidad son menores y varían según las características basales. Así, BADAPIC comunicó una mortalidad del 6% tras un seguimiento de 13 (4) meses,26 una cifra inferior a la de otros estudios españoles y europeos con un seguimiento más largo, que suelen comunicar una mortalidad del 20% al 30%.57 Esta diferencia podría ser consecuencia de la población del BADAPIC que, como ya se ha dicho, tenía una edad media más baja (66 años) y menos comorbilidades que las otras series.

Dos publicaciones más recientes subrayan el mismo fenómeno: el estudio multicéntrico MUSIC informó de una mortalidad del 27% en un seguimiento de 44 meses,58 mientras que, en el Hospital de Badalona, Pons et al.59 informaron de una mortalidad más alta (37% a los 36 meses). En este último estudio, los pacientes tenían una media de edad más elevada (69 frente a 65 años), peor clase funcional y mayor porcentaje de comorbilidades (insuficiencia renal y diabetes mellitus) y de IC isquémica.

El estudio MUSIC construyó un modelo para predecir el riesgo de muerte. Este modelo es similar al conocido Seattle Heart Failure Risk Score e incluye variables como el diámetro de la aurícula izquierda, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 35%, las anomalías de la conducción intraventricular, valores analíticos como la hiponatremia, la tasa de filtración glomerular, el péptido pro natriurético cerebral N-terminal y la positividad de la troponina. Este modelo permite estimar el riesgo de mortalidad por todas las causas, mortalidad cardíaca, muerte por fallo de bomba y muerte súbita.

La mortalidad intrahospitalaria durante el ingreso por IC ya se ha discutido, pero las implicaciones pronósticas del ingreso por IC van mucho más allá del periodo de hospitalización. Como se ha dicho, en los pacientes ingresados en el Hospital Vall d’Hebron40 la mortalidad intrahospitalaria fue del 6,4%, pero a los 18 meses después del alta la mortalidad acumulada había aumentado hasta el 46%.

Grigorian-Shamagian et al. estudiaron la mortalidad y sus causas en 1.360 pacientes hospitalizados por IC, con un seguimiento medio prolongado (8 años).60 La mortalidad a los 3,7 años fue del 45%. En 2005 este grupo, de la ciudad noroccidental de Santiago de Compostela, comunicó que la supervivencia al año de la hospitalización por IC había mejorado progresivamente a lo largo de los 10 años anteriores en los pacientes con disfunción ventricular izquierda, mientras que la mortalidad en los pacientes con función sistólica preservada no había cambiado61. Este hallazgo parece confirmar la eficacia en el «mundo real» de los distintos tratamientos que reducen la mortalidad por IC con disfunción sistólica en los ensayos clínicos de las últimas décadas, así como la ausencia de avances significativos en el tratamiento de la IC diastólica.6

Causas de muerte en pacientes con insuficiencia cardíaca

Varios de los estudios mencionados anteriormente han analizado la causa de muerte. Pons et al.59 informaron de que el 66% de las muertes fueron de causa cardiovascular, esencialmente la progresión de la IC (32% del total de muertes), seguida de la muerte súbita, el infarto agudo de miocardio y otras causas cardiovasculares.

Grigorian-Shamagian et al.61 estudiaron pacientes ingresados por IC con un seguimiento de hasta 8 años e informaron de que las causas de muerte fueron la IC descompensada (39%), la muerte súbita (16%) y las causas no cardiovasculares (17%), el infarto de miocardio (15%) y la muerte vascular (12%). Al comparar estas causas de muerte con la función ventricular, estos autores no encontraron diferencias significativas entre los pacientes con función preservada y los que tenían una función deprimida, aunque la proporción de muertes súbitas tendía a ser mayor entre los pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda deprimida (21% frente al 16%). Sin embargo, sí encontraron diferencias en la distribución de las causas de muerte a los 18 meses de seguimiento tras el alta. Así, los pacientes con función deprimida tenían un riesgo acumulado de muerte por infarto de miocardio del 50% en el primer mes tras el alta, mientras que los pacientes con función preservada tenían un riesgo menor hasta 8 meses después del alta. Este último grupo tiene una mayor probabilidad de muerte por causas no cardiovasculares en los primeros 5 meses tras el alta.

La muerte súbita en el contexto de la IC sigue siendo un reto importante para los clínicos. La incertidumbre sobre el beneficio de la implantación de un desfibrilador automático se debe a la baja probabilidad de muerte súbita notificada (5,8% en el estudio de Pons et al. y 9,1% en el de MUSIC) y a la dificultad de estratificar con precisión el riesgo de muerte súbita. Por ello, la indicación de implantar un desfibrilador automático en las guías actuales se extiende a los pacientes sintomáticos con una fracción de eyección ventricular izquierda inferior al 35% si han estado bajo tratamiento médico adecuado durante 3 meses. La evidencia es más débil para los pacientes con IC no isquémica. La mayoría de estos pacientes no reciben el alta del dispositivo, por lo que sigue siendo prioritaria la investigación de métodos más eficientes para seleccionar a los pacientes que podrían beneficiarse de un desfibrilador cardioversor implantable.

El alto porcentaje de muertes por causas no cardiovasculares (6,9% en Grigorian-Shamagian et al., 5,4% en MUSIC y 9,8% en Pons et al.) refleja la elevada comorbilidad de los pacientes con IC que, como se ha mencionado anteriormente, son cada vez más mayores y frágiles. Esto implica la necesidad de un manejo más integral de los pacientes individuales y una mejor coordinación entre los niveles asistenciales que permita la detección precoz de las afecciones que pueden surgir durante el curso clínico de los pacientes con IC.

CONCLUSIONES

Históricamente, en España, se ha carecido de estudios fiables de ámbito nacional y de base poblacional que permitan medir con precisión el impacto de la IC. Mientras que la prevalencia de la IC en otros países europeos y en Estados Unidos es de aproximadamente el 2%, los estudios españoles reportan cifras del 5% o superiores. Esta diferencia es poco probable que refleje la realidad y es más probable que se deba a las limitaciones metodológicas de los estudios en España.

Las características clínicas de los pacientes con IC forman dos patrones típicos: uno con función sistólica preservada, más asociado a mujeres de edad más avanzada con antecedentes de hipertensión arterial, que generalmente son seguidas en AP; el otro asociado a función sistólica deprimida, más asociado a cardiopatía isquémica en varones de mediana edad, que son más comúnmente seguidos en los servicios de cardiología.

El número de ingresos por IC en España ha aumentado en los últimos 20 años, especialmente en personas mayores de 65 años. La mortalidad relacionada con la hospitalización por IC es elevada y su incidencia se prolonga durante meses o años tras el alta.

En 2010, la IC supuso el 3% de todas las muertes en hombres y el 10% de todas las muertes en mujeres. La tasa de mortalidad por IC ha disminuido gradualmente en los últimos años. El aumento de los ingresos y el descenso de la mortalidad por IC pueden explicarse en parte por las limitaciones de los sistemas de codificación diagnóstica. Otro factor que podría haber reducido la mortalidad es la adherencia a las guías de práctica clínica.

Debido al enorme coste sanitario y social de la IC y porque la prevención de esta enfermedad y la limitación de sus repercusiones está a nuestro alcance, proponemos la creación de una institución o centro que, aprovechando los esfuerzos de los planificadores sanitarios, epidemiólogos y profesionales de la medicina, permita identificar la realidad de la IC (y otras enfermedades cardiovasculares) mediante estudios de ámbito nacional, y planificar los recursos adecuados que reduzcan su impacto en nuestra sociedad.

CONFLICTOS DE INTERÉS

No se ha declarado ninguno.