Este brote tiene muchas de las características clásicamente asociadas a la enfermedad psicógena masiva. La enfermedad psicógena masiva se ha definido como una constelación de síntomas que sugieren una enfermedad orgánica pero sin una causa identificada en un grupo de personas con creencias compartidas sobre la causa de los síntomas.7 Es un fenómeno social, que a menudo ocurre entre personas por lo demás sanas que repentinamente creen que han enfermado por algún factor externo. Los brotes de enfermedad psicógena masiva afectan con más frecuencia a las niñas y a las mujeres que a los niños y a los hombres.1 Los incidentes suelen producirse tras un acontecimiento ambiental o un desencadenante, como un olor,1,2,8-10 y suelen ir precedidos de la enfermedad de un paciente índice y de una respuesta destacada del personal de emergencias ante el acontecimiento o la enfermedad.1,2,8,11-13 El contagio aumenta por la proximidad de las personas afectadas y las no afectadas, la reagrupación del grupo y la transmisión por «línea de visión».1,8 Aunque los síntomas pueden sugerir una causa ambiental, ninguna puede identificarse rápidamente, y otras personas supuestamente expuestas no enferman.

Estos brotes suelen implicar una propagación muy rápida de los síntomas (que a menudo incluyen hiperventilación o síncope), con hallazgos físicos mínimos, y a menudo ocurren en grupos bajo estrés físico o psicológico. La cobertura dramática y prolongada de los medios de comunicación suele potenciar estos brotes.7,11,13-16 Muchos de estos factores parecen haber desempeñado un papel en el brote del instituto de Tennessee. La intensa atención de los medios de comunicación probablemente aumentó la ansiedad colectiva y puede haber contribuido al segundo grupo de casos.

A pesar de una evaluación exhaustiva, no se identificó ninguna causa ambiental de las enfermedades reportadas. Los resultados normales del laboratorio y las garantías sobre la seguridad de la escuela se difundieron ampliamente. Sin embargo, más de un mes después del brote, los medios de comunicación locales siguieron informando sobre personas con dolores de cabeza persistentes que creían relacionados con la exposición a una sustancia tóxica en la escuela, y persistieron los rumores de incompetencia y encubrimiento por parte del gobierno. Algunas personas creían que la investigación simplemente no había encontrado la verdadera causa de la enfermedad. Paradójicamente, en tales circunstancias, la observación de actividades de investigación enérgicas puede reforzar la sospecha de que se está encubriendo un verdadero problema. La investigación persistente también aumenta la probabilidad de que se produzcan falsos resultados positivos, que luego deben explicarse a una comunidad aprensiva.

En este caso, muchos enfermos notaron un olor en la escuela el primer día de la epidemia. No hubo consistencia en la calidad o ubicación del olor reportado. Muchas personas que no enfermaron, incluidos los administradores de la escuela y el personal de emergencia, también notaron un olor el primer día del brote, aunque este grupo tampoco lo describió de forma consistente. El patrón de la enfermedad en la escuela no reflejó una ruta particular de distribución del aire. Es difícil concebir algún gas tóxico u otra sustancia tóxica en el entorno que explique tales variaciones en la descripción y localización del olor y una gama tan amplia de síntomas autolimitados en personas dispersas por un gran edificio, sin evidencia de anormalidades en ninguna prueba ambiental o de laboratorio.

Se ha informado de sarpullido en varios brotes de enfermedad psicógena masiva.1,13,17 La erupción suele aparecer en la piel expuesta en una distribución que sugiere que la causa es el rascado.13,17 En este brote, las erupciones no eran consistentes entre los que las notificaron, y no sugerían la exposición a una sustancia tóxica concreta.

Los costes asociados a los brotes de enfermedad psicógena masiva no se han estudiado ampliamente.1 Los costes que pudieron cuantificarse en este caso fueron sustanciales, y representan una subestimación de los recursos globales gastados. Por ejemplo, los costes de mano de obra y equipamiento de las agencias gubernamentales y los laboratorios que participaron en la investigación son difíciles de evaluar. Además, los costes de la perturbación de la comunidad son difíciles de cuantificar, pero pueden ser sustanciales.

Los brotes de enfermedades psicógenas masivas son probablemente más comunes de lo que se reconoce actualmente. Cuando se describe un brote de enfermedad psicógena masiva a una audiencia de profesionales de la salud pública con experiencia, la respuesta constante es una avalancha de «historias de guerra» similares. La enfermedad psicógena masiva debe considerarse en cualquier brote de enfermedad aguda que se piense que está causada por la exposición a una sustancia tóxica, pero con hallazgos físicos mínimos y sin una causa ambiental que sea fácilmente evidente para los investigadores.

Muchos profesionales de la salud pública reconocen que, antes de embarcarse en una investigación, han tenido la fuerte sensación de que un brote era psicógeno, pero que debido a la intensa ansiedad en la comunidad, se sintieron obligados a proseguir la investigación más allá de lo que pensaban que era necesario. Es muy difícil -si no imposible- demostrar sin lugar a dudas que una exposición tóxica no ha escapado simplemente a la detección. En este caso, tres altos funcionarios del departamento de salud del estado sugirieron de forma independiente la enfermedad psicógena masiva como causa probable antes de que se iniciara la investigación completa. Durante la investigación, algunos periodistas, administradores de escuelas y estudiantes sugirieron que el brote tenía un componente psicógeno, aunque tales opiniones nunca fueron ampliamente difundidas. No hay indicadores patognomónicos de enfermedad psicógena masiva. Establecer el diagnóstico a menudo implica descartar una larga lista de causas potenciales, a veces descabelladas. A menudo es necesaria una investigación exhaustiva antes de que los funcionarios estén dispuestos a informar a una comunidad ansiosa del diagnóstico.

Con cualquier enfoque de la enfermedad psicógena masiva, el objetivo debe ser restablecer el funcionamiento normal de la comunidad tan pronto como sea posible. Se ha defendido la pronta identificación pública de los episodios de enfermedad psicógena masiva como un paso importante para ponerles fin,8,18 pero este enfoque puede ser problemático en la práctica. Es comprensible que los médicos y otras personas se muestren reticentes a anunciar que un brote de enfermedad es psicógeno, debido a la vergüenza y la ira que suele provocar el diagnóstico. En este caso, en el momento de la investigación epidemiológica ya estaba en marcha una respuesta medioambiental de múltiples organismos, lo que hace insostenible este enfoque. Los anuncios públicos de que las diversas pruebas eran normales y que la escuela era segura se hicieron sin ninguna referencia al episodio como psicógeno, y el brote remitió. Cualquiera de los dos enfoques puede ser recibido con ira y desconfianza por parte de la comunidad.

El alivio de la ansiedad generalizada que rodea a un episodio de enfermedad psicógena masiva requiere un reconocimiento rápido y una investigación coordinada de varias agencias. A medida que aumentan los temores sobre el bioterrorismo, la frecuencia de tales incidentes y la ansiedad que generan pueden aumentar. El conocimiento de las características de la enfermedad psicógena masiva es fundamental para los médicos y demás personal sanitario que responden a estos brotes.