La enfermedad oclusiva aortoilíaca, también denominada comúnmente síndrome de Leriche se refiere a la oclusión completa de la aorta distal a las arterias renales.

Terminología

Originalmente se describió como síndrome de Leriche la tríada de disfunción eréctil, claudicación de la pelvis y de los muslos, con ausencia de los pulsos femorales, que suele afectar a varones jóvenes (30-40 años) 9. Sin embargo, en el uso contemporáneo todas las oclusiones aortoilíacas con ausencia de pulsos femorales se resumen comúnmente bajo este epónimo, estando a menudo presente la disfunción sexual concomitante, pero no necesariamente 15.

Presentación clínica

La enfermedad oclusiva aortoilíaca es más común en los ancianos con una enfermedad aterosclerótica avanzada. La aparición aguda es más frecuente en pacientes de sexo femenino y se asocia a un mal resultado con una mortalidad de aproximadamente el 50%.

En los casos agudos, los síntomas incluyen las 6 Ps:

• dolor
• ausencia de pulso
• palidez
• parestesia
• parálisis
• postración

En los casos de aparición crónica, sobre todo en la arteriosclerosis, los síntomas pueden incluir disfunción eréctil o impotencia, claudicación y ausencia de pulsos femorales 11.

Clasificación

La localización anatómica de las lesiones ateromatosas influye en la clasificación y en la elección del tratamiento 12:

• tipo I: limitado a la aorta abdominal distal y a las arterias ilíacas comunes
• tipo II: como la anterior con extensión a las arterias ilíacas externas
• tipo III: segmento aortoilíaco y vasos femoropoplíteos

Según el Trans Atlantic Inter Society Consensus II (TASC II) el síndrome de Leriche es una lesión de tipo D 13.

Patología

La afección puede ser aguda o crónica. Hay un daño endotelial que da lugar a una inflamación y a una acumulación de lípidos en la túnica media y en los macrófagos, lo que finalmente conduce a la formación de una placa y a la enfermedad oclusiva 11. La oclusión aortoilíaca infrarrenal completa mostrará una circulación colateral significativa sostenida por múltiples anastomosis que permiten la reconstitución con las arterias femorales distales 13.

Localización

La mayoría de las veces la oclusión se produce cerca de la bifurcación aórtica. Suele comenzar en los orígenes de la aorta distal o de la arteria ilíaca común y progresa lentamente en sentido proximal y distal con el tiempo.

Etiología

• Arterioesclerosis: la causa principal de este síndrome es una obstrucción aterosclerótica de las arterias aortoilíacas 2
• vasculitis
• trombosis

Se puede formar una extensa red de vasos colaterales parietales y viscerales para sortear cualquier segmento del sistema arterial aortoilíaco. En la estenosis/oclusión aortoilíaca abdominal, las vías colaterales más comunes hacia las extremidades inferiores son 5:

• Arteria mesentérica superior > Arteria mesentérica inferior > Arteria rectal superior >
  • Arterias rectales media e inferior > Arterias ilíacas internas 10
  • Arterias obturadoras / pudendas internas > Arterias femorales comunes 10
• intercostales, subcostales y lumbares > arterias glútea superior e iliolumbar > arterias ilíacas internas > arterias ilíacas externas
• intercostal, subcostal, y lumbares > arterias circunflejas > arterias ilíacas externas
• arterias subclavias > arterias torácicas internas (mamarias) > arterias epigástricas superiores > arterias epigástricas inferiores > arterias ilíacas externas (la vía de Winslow 7)

Características radiográficas

La angiografía por TC suele ser la mejor modalidad de evaluación. En los pacientes en los que la TC no es posible, la angiografía por RM con contraste puede ser una buena opción 4.

La angiografía por TC

Permite la visualización anatómica directa de la localización de la estenosis y la oclusión. También permite evaluar la presencia de una enfermedad oclusiva concomitante que afecte a las arterias viscerales, el tipo y la extensión de la colateralización, y el nivel de los segmentos arteriales más proximales y distales susceptibles de colocación de un stent-injerto.

Tratamiento y pronóstico

Los procedimientos quirúrgicos tradicionales para la enfermedad oclusiva aortoilíaca son 8 :

• La endarterectomía aortoilíaca (TEA)
• El bypass aortobifemoral (AFB)
  • Tasa de patencia del 90% a los cinco años y del 80% a los diez años 11
  • Las lesiones tipo D del Tasc II recomiendan la cirugía como tratamiento de elección 13
• El bypass aortobifemoral (técnica extraanatómica); utilizada para evitar la cirugía abdominal
• angioplastia transluminal percutánea (ATP) y colocación de stent

Otros métodos más novedosos incluyen

• la reconstrucción endovascular cubierta de la bifurcación aórtica (CERAB)

Historia y etimología

Se llama así por el cirujano vascular francés René Leriche (1879-1955), que describió inicialmente los hallazgos en 1948 3.

Diagnóstico diferencial

Las consideraciones diferenciales en cuanto a la imagen incluyen:

• Síndrome aórtico medio: se produce a nivel de la arteria renal o por encima de ella, con la afectación de un segmento más largo y, por lo general, en pacientes mucho más jóvenes (normalmente de 10 a 30 años)