Diseño del estudio

El programa sueco de cribado del cáncer de cuello de útero invita a las mujeres de 23 a 50 años a someterse a un cribado del cáncer de cuello de útero a intervalos de 3 años y a las mujeres de 51 a 60 años a un cribado a intervalos de 5 años. Las mujeres invitadas al cribado se eligen a partir del registro de población, en el que figuran todas las mujeres de Suecia; no se invita a participar en el programa de cribado a las mujeres que constan en los registros de pruebas citológicas como sometidas a una prueba de Papanicolaou reciente fuera del programa de cribado.

Todas las mujeres de 32 a 38 años que participaron en el programa de cribado desde mayo de 1997 hasta noviembre de 2000 en cinco ciudades suecas (Gotemburgo, Malmö, Uppsala, Umeå y Estocolmo) fueron elegibles; el único criterio de exclusión fue la falta de consentimiento para participar en el estudio. Se desconoce el número de mujeres que se negaron a participar, pero en las encuestas realizadas en los centros de cribado se encontraron muy pocas mujeres que no dieran su consentimiento.

Figura 1.Figura 1. Inscripción y resultados.

Las listas de mujeres que resultaron positivas para el VPH se compararon con las listas de los registros citológicos, y a las mujeres que ya habían sido remitidas debido a frotis anormales no se les debería haber ofrecido una segunda prueba de VPH o citológica. Las violaciones del protocolo pueden haberse producido por un error humano o porque los registros contenían datos preliminares o incompletos en ese momento. Pendiente se refiere a las pruebas aún no tomadas o a las colposcopias aún no realizadas cuando se terminó el seguimiento de este estudio. El estudio se desenmascaró 4 meses después de que se hubiera completado la primera ronda de colposcopias, momento en el que 22 de las 80 mujeres del grupo de intervención y 24 de las 74 del grupo de control ya se habían sometido a una prueba de seguimiento del VPH o a una citología. VPH significa virus del papiloma humano.

Un total de 12.527 mujeres que dieron su consentimiento fueron asignadas aleatoriamente en una proporción de 1:1 al grupo de intervención (una prueba de Papanicolaou más una prueba de infección por VPH; 6257 mujeres) o al grupo de control (una prueba de Papanicolaou sola; 6270 mujeres) (Figura 1). La aleatorización fue realizada por un instituto independiente (el Registro de Cáncer de Estocolmo) con el uso de números aleatorios generados por ordenador. Las mujeres y el personal clínico desconocían la asignación de la prueba a las mujeres, y los técnicos de laboratorio que realizaron las pruebas del VPH no tenían información personal sobre las mujeres. Las listas con números de código que especificaban qué muestras debían ser analizadas se entregaron al laboratorio de virus sólo después de que las muestras hubieran llegado. Dado que la proporción de mujeres con una prueba de VPH positiva que presentaban neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 o 3 o cáncer era mucho mayor de lo esperado, el comité directivo decidió interrumpir el cegamiento del estudio e informar a las mujeres de los resultados de sus pruebas de VPH el 11 de agosto de 2003 (3 años después de la finalización de la inscripción y 4 meses después de la finalización de la primera ronda de colposcopias del estudio en los dos grupos). El número relativo de mujeres de los grupos de intervención y de control que se sometieron a una prueba de seguimiento del VPH no cambió significativamente tras la interrupción del cegamiento: mientras el estudio seguía cegado, 22 mujeres del grupo de intervención y 24 del grupo de control se sometieron a una prueba de seguimiento; tras la interrupción del cegamiento, 58 mujeres del grupo de intervención y 50 del grupo de control se sometieron a una prueba de seguimiento.

Se tomaron muestras endocervicales y ectocervicales con un cepillo citológico. Después de preparar un frotis convencional, el cepillo se agitó en 1 ml de cloruro sódico estéril al 0,9% para liberar las células restantes para el análisis del ADN del VPH. Las muestras se transportaron congeladas a -20°C para su análisis de ADN del VPH.

La naturaleza de la intervención realizada como resultado de la prueba citológica de referencia se basó en la práctica rutinaria regional. En Estocolmo, todas las mujeres con una prueba de Papanicolaou anormal (definida como una con células escamosas atípicas de significado indeterminado o con un diagnóstico citológico más grave) fueron remitidas inmediatamente a colposcopia, mientras que en las otras ciudades, la repetición de la prueba de Papanicolaou era una opción en los casos de ASCUS o de neoplasia intraepitelial cervical de grado 1. La coilocitosis en un frotis normal se consideró un hallazgo citológico anormal sólo en dos ciudades (Umeå y Gotemburgo). Suecia utiliza la antigua nomenclatura citológica de EE.UU.,21 en la que se puede hacer un diagnóstico de coilocitosis además de cualquier otro diagnóstico. Sólo el 0,2% de los frotis se notificaron como normales, con coilocitosis como diagnóstico auxiliar. Por lo tanto, es poco probable que la variación regional en las prácticas de derivación haya tenido algún efecto en los resultados del estudio.

En el grupo de intervención, a las mujeres con una prueba de VPH positiva y sin registro de derivación debido a un resultado anormal de la prueba de Papanicolaou se les ofreció una segunda ronda de pruebas de VPH y Papanicolaou al menos 12 meses después (Figura 1). Tras esta segunda ronda de pruebas, a las mujeres que seguían estando infectadas por el mismo tipo de VPH de alto riesgo se les ofreció una colposcopia. Para evitar el sesgo de comprobación, a un número similar de mujeres seleccionadas al azar del grupo de control también se les ofreció una segunda prueba de Papanicolaou y una colposcopia. Tanto las mujeres como los médicos desconocían los resultados de la prueba del VPH y el estado de aleatorización de las mujeres.

Se tomaron muestras de biopsia ectocervical de todas las lesiones que se volvieron blancas al tratarlas con ácido acético y de las lesiones que no se tiñeron con la solución de yodo de Lugol. Si no se observaban tales lesiones, se obtenían dos muestras en las posiciones de las 12 y las 6 horas del ectocérvix, cerca de la unión escamocolumnar22. Además de estas muestras ectocervicales, se obtuvo una muestra de células endocervicales de todas las mujeres.

El seguimiento del protocolo requería la realización de citologías anuales y pruebas de VPH, con colposcopia en los casos de infección persistente por VPH de alto riesgo, además de seguir la práctica clínica habitual en caso de hallazgos citológicos, colposcópicos o histopatológicos anormales. La neoplasia epitelial cervical de alto grado (grado 2 o 3) se trata siempre mediante conización, generalmente con escisión en asa. El seguimiento de las mujeres se realizó mediante números de identificación personal y vínculos entre los registros citológicos regionales, patológicos regionales y el registro citológico nacional. Estos registros contienen datos sobre todas las citologías y biopsias cervicales realizadas en Suecia, no sólo las realizadas en el programa de cribado. La fecha del último seguimiento fue el 31 de agosto de 2005 para Estocolmo y Uppsala y el 31 de diciembre de 2004 para las demás ciudades.

Las muestras histológicas con un diagnóstico anormal y todas las muestras de biopsia obtenidas durante las colposcopias del estudio fueron reevaluadas por un patólogo experto que desconocía el estado de aleatorización del sujeto. Si el segundo diagnóstico difería del original en más de un nivel de gravedad, otro patólogo experto que desconocía el estado de aleatorización del sujeto adjudicaba el diagnóstico. Si no se podía localizar la muestra, se utilizaba el diagnóstico original. La reevaluación fue la base de 218 de los 258 diagnósticos de neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 o 3 o de cáncer.

El resultado primario del ensayo fue la incidencia de lesiones de neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 o 3 o de cánceres (que incluyen cánceres invasivos y adenocarcinomas in situ) encontrados por el cribado que tuvo lugar después del cribado de inscripción. Los resultados secundarios fueron la incidencia de lesiones o cáncer de grado 2 o 3 en el cribado de inscripción y los resultados estratificados según las lesiones de grado 2 solamente y las lesiones o cáncer de grado 3 como puntos finales. El estudio fue aprobado por el comité de revisión ética del Instituto Karolinska, que especificó el procedimiento de consentimiento, en el que todos los participantes dieron su consentimiento oral tras recibir información por escrito.

Prueba del ADN del VPH

La prueba del ADN del VPH se realizó con el uso de un inmunoensayo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), utilizando los cebadores generales GP5+ y GP6+, que detecta 14 tipos de VPH de alto riesgo (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68).23,24 Se utilizó la amplificación de β-globina humana para comprobar la calidad del ADN de la muestra.24 Las muestras positivas a la PCR se tipificaron con el uso de hibridación inversa dot blot con plásmidos recombinantes específicos del tipo de VPH.25 Si el resultado de la hibridación inversa dot blot era negativo, los amplímeros se clonaron y secuenciaron. Sólo las muestras positivas a la PCR confirmadas por hibridación de punto inverso o secuenciación se clasificaron como positivas al VPH.

Análisis estadístico

Sólo se incluyeron en los análisis las mujeres que se habían sometido al menos a una citología o a una biopsia después de la visita inicial. No se dispuso de muestras de seguimiento para 1568 mujeres; según los datos del registro de población, 8 de ellas habían fallecido y 82 habían abandonado el país. El tiempo medio de seguimiento fue de 4,1 años (rango, <0,1 a 7,7) y no difirió significativamente entre los dos grupos.

Los datos de todas las mujeres se censuraron en la fecha de su última prueba, excepto en el caso de las mujeres cuyos datos se censuraron en la fecha de diagnóstico de una lesión de neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 o 3 o de cáncer. Cuando se utilizó una lesión de grado 3 o un cáncer como punto final en un análisis estratificado, los datos se censuraron en la fecha del diagnóstico, independientemente de un diagnóstico previo de una lesión de grado 2.

Las lesiones se atribuyeron al cribado en el momento de la inscripción y al seguimiento asociado (cribado de prevalencia) si la prueba de Papanicolaou en el momento de la inscripción desencadenó la derivación inmediata para colposcopia, según la práctica clínica regional; si la prueba de Papanicolaou en el momento de la inscripción dio lugar a un seguimiento con pruebas de Papanicolaou adicionales; si se habían realizado biopsias cervicales a intervalos no superiores a 18 meses; o si la lesión se encontró como resultado de los procedimientos del protocolo en una mujer con una prueba de VPH positiva (grupo de intervención) o como resultado de los procedimientos emparejados y asignados al azar en la submuestra del grupo de control que se siguió para controlar el sesgo de verificación. Los resultados de las rondas de cribado programadas para 3 años más tarde y de todas las demás citologías que no cumplían estas definiciones (es decir, realizadas durante el cribado fuera del estudio) se consideraron como cribado posterior (de incidencia).

Los resultados se analizaron una vez finalizada la ronda de cribado en el siguiente intervalo de 3 años. El estudio tuvo la potencia necesaria para detectar una protección contra una lesión de neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 o 3 o contra el cáncer en el cribado de incidencia de al menos el 50% con un nivel de significación convencional (α=0,05) y una potencia (1-β=0.80), en el supuesto de que la incidencia acumulada de 3 años de neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 o 3 o de cáncer en este grupo de edad fuera del 1,0%.

Las tasas relativas y los intervalos de confianza del 95% se calcularon con el uso del análisis de regresión de Poisson. Dado que la intención principal del estudio era reflejar un programa de cribado de la vida real, las violaciones del protocolo no se excluyeron del análisis, y todos los análisis se informan como análisis por intención de tratar.