Varios autores han examinado la idoneidad de la RM como herramienta diagnóstica de los desgarros labrales.20,23,25,26,29,30 Czerny et al26 informaron de sus hallazgos en 57 caderas de 56 pacientes a los que se les realizó una RMN por sospecha clínica de patología labral. En 22 de estas caderas se realizó posteriormente una intervención quirúrgica. En 20 de ellas, los hallazgos de la RMN se correlacionaron con exactitud con los hallazgos quirúrgicos. Las otras 35 caderas se trataron de forma conservadora (la RMN mostró patología del labrum en 31). Leunig et al20 evaluaron prospectivamente el valor de la RMN en 23 pacientes y compararon los hallazgos con los de la cirugía. En 21 de los pacientes, la RMN sugirió una patología del labrum. Esto se confirmó en la operación en 18 de los pacientes, pero no hubo ninguna anomalía en los otros tres. Plotz et al29 también estudiaron la sensibilidad y la especificidad de la RM para la patología del labrum comparando los hallazgos de la RM con los hallazgos macroscópicos e histológicos en 20 caderas de cadáveres. En 15 se detectó una lesión del labrum en el examen histológico macroscópico. La RMN confirmó los hallazgos histológicos en nueve de las 15 muestras (sensibilidad del 60%). Informaron de que no hubo hallazgos falsos positivos.

Una dificultad al comparar los resultados de muchos de estos estudios es que se utilizaron diferentes combinaciones de vistas coronales, sagitales y axiales. Plotz et al31 sugirieron que las imágenes de RM con planos radiales dan una mayor sensibilidad que las tradicionales coronal y axial oblicuas. El otro problema de muchos de estos estudios es el reducido número de casos utilizados. Es evidente que se necesita una investigación más estandarizada sobre la idoneidad de la RMN para evaluar los desgarros labrales.

Artroscopia de cadera

La cirugía artroscópica se utiliza cada vez más en la práctica ortopédica debido al desarrollo de procedimientos diagnósticos y terapéuticos mínimamente invasivos, especialmente para la rodilla y el hombro. Hasta hace poco, el tratamiento artroscópico de los trastornos de la cadera no había recibido una atención similar. El concepto de artroscopia de cadera fue introducido por primera vez en 1931 por Burman, pero no resurgió en los estudios realizados en Norteamérica hasta 1977, cuando Gross comunicó su experiencia con la artroscopia de la cadera luxada congénitamente.32 Desde entonces, la adaptación de los equipos e instrumentos artroscópicos para la articulación de la cadera ha permitido la visualización e instrumentación seguras de dicha articulación.

La artroscopia de cadera utiliza dos o tres portales. Dos son laterales (anterolateral y posterolateral) y uno es anterior. Algunos clínicos realizan el procedimiento con los pacientes de lado,33 mientras que otros tienen al paciente en posición supina.34 Los portales son exactamente los mismos si la artroscopia se realiza en posición lateral o supina del paciente. El punto de entrada para el portal anterolateral comienza en la punta anterosuperior del trocánter mayor.35 Inicialmente se introduce una aguja espinal bajo el intensificador de imágenes. La aguja sube por el cuello del fémur hasta la articulación de la cadera. Una vez que la aguja está en la articulación de la cadera, se aspira aire en la articulación, lo que permite que se abra más para el paso del endoscopio. Algunos autores recomiendan la distensión de la articulación con 40 ml de solución salina normal.35 El puerto posterolateral se encuentra en la esquina superolateral del trocánter mayor. Las dos agujas portales laterales se pasan generalmente en paralelo. Cuando se utiliza, el punto de entrada para el puerto anterior es la unión de la vertical de la espina ilíaca superior anterior y una línea horizontal trazada anteriormente desde la superficie superior del trocánter mayor del fémur.

Tanto los artroscopios de 30° como los de 70° deben estar disponibles para mejorar la visualización. Se ha informado de que el artroscopio de 30° es mejor para visualizar la porción central del acetábulo y la cabeza femoral y la porción superior de la fosa acetabular, mientras que el artroscopio de 70° es mejor para visualizar la periferia de la articulación, el labrum acetabular y la porción inferior de la fosa acetabular.34

En general, se acepta que es necesaria cierta distracción para visualizar la estructura intraarticular importante, pero parece haber una gran variación en la fuerza necesaria para lograr un examen artroscópico adecuado (rango de 25-200 lb).36 Algunos han sugerido que, si las fuerzas de distracción se mantienen por debajo de 50 lb durante menos de dos horas, no se producirán neuropraxias siempre que haya un poste peroneo de tamaño adecuado con un acolchado apropiado.37 Además, se sugiere que las fuerzas necesarias para distraer la articulación de la cadera se reduzcan aún más mediante la relajación del tono muscular (asegurando una anestesia adecuada) y liberando la presión negativa intraarticular en reposo mediante la punción de la cápsula articular y la inyección de solución salina normal.36

La artroscopia de cadera puede utilizarse tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. Permite una evaluación completa de la anatomía del labrum. La inspección visual es posible en todos los cuadrantes de la articulación. Además, se pueden utilizar sondas largas para evaluar zonas de lesiones sutiles o sospechosas, tanto en la superficie articular como en el margen capsular. Muchos autores la utilizan como herramienta principal para diagnosticar los desgarros del labrum, en particular.18,21,38,39 Aunque la artroscopia diagnóstica de cadera está indicada en los casos en los que no se puede hacer un diagnóstico definitivo con las herramientas de diagnóstico habituales, su uso puede verse limitado por las posibles complicaciones. Estas complicaciones son principalmente el resultado de la tracción y el manejo de fluidos.37 Otro peligro potencial es la presencia de una estructura neurovascular sensible cerca de la articulación de la cadera, especialmente durante la introducción de los instrumentos artroscópicos. Byrd40 encontró 20 complicaciones (1,3%) en 1.491 casos revisados entre varios cirujanos experimentados y los reportados en la literatura. La complicación más frecuente fue la neuropraxia del nervio pudendo (seis casos), seguida de la neuropraxia del nervio ciático (cuatro casos). Sólo en un caso hubo daños permanentes en una estructura nerviosa (por laceración del nervio cutáneo femoral lateral). Hubo tres casos de extravasación de líquido intraabdominal. También encontró un caso de necrosis escrotal, un instrumento roto recuperado y un caso de osificación heterotópica. En un pequeño estudio en el que participaron 19 pacientes a los que se les practicó una artroscopia de cadera por diversos motivos, Funke y Munzinger41 se encontraron con tres complicaciones. Éstas fueron una neuropraxia del nervio pudendo durante tres semanas, un hematoma de los labios mayores y un dolor abdominal de aparición aguda durante la intervención (con anestesia regional) debido a la salida de líquido hacia el peritoneo. Atribuyeron las dos primeras complicaciones a la mala colocación de la barra central y al insuficiente acolchado de la zona perineal mientras los pacientes estaban en posición de decúbito lateral.

Sampson37 informó de 34 complicaciones en 530 artroscopias de cadera. Hubo 20 lesiones nerviosas transitorias, en las que 10 fueron peroneas, cuatro pudendas, cuatro ciáticas y un paciente con ambas ciáticas y femorales. Todas las neuropraxias se produjeron en casos en los que hubo tiempos de tracción prolongados (de cinco a seis horas) a pesar del alivio intermitente de la tracción. Todas las neuropraxias, excepto una, se resolvieron en tres días (una tardó una semana en resolverse). Informó de la extravasación de líquido intraabdominal en nueve pacientes, de la rotura del instrumento en dos, de la rozadura de la cabeza del fémur en dos y de la necrosis avascular en uno. En general, sugirió que sólo se produjeron complicaciones significativas en tres pacientes (el 0,5% de los casos; dos rozaduras graves de la cabeza del fémur y una necrosis avascular).

Tratamiento

El tratamiento conservador de los desgarros del labrum acetabular consiste en reposo en cama con o sin tracción, seguido de un período de carga protegida.19,24 Aunque Fitzgerald19 informó de buenos resultados en siete pacientes con desgarros del labrum tratados de forma conservadora con muletas durante cuatro semanas, no hay estudios que investiguen el resultado a largo plazo del tratamiento conservador. Los desgarros del labrum tienden a producirse en el borde articular no vascular y, por lo tanto, pueden no curarse con el tratamiento conservador.42 No está claro si un labrum «no curado» seguirá siendo sintomático o si predispone a cambios degenerativos tempranos en la articulación de la cadera. En muchos pacientes, el desgarro del labrum está asociado a la degeneración de la cadera; sin embargo, en estos pacientes el desgarro puede haberse producido como resultado de la degeneración.8,14,15,38,39,42

El desbridamiento artroscópico de la parte desgarrada del labrum es otro medio de tratamiento.18,19,32,38,39 Varios estudios han sugerido un buen resultado en los pacientes tratados quirúrgicamente con artroscopia.18,19,24,32,38,39 A partir de su experiencia (37 pacientes con desgarros del labrum), Lage et al18 informaron de que la resección parcial de un desgarro traumático aislado del labrum puede mejorar los síntomas hasta en el 75% de los pacientes. Farjo et al39 dividieron a sus pacientes con desgarros del labrum en dos grupos en función de la presencia de artritis apreciable en la radiografía. Todos los pacientes habían sido sometidos a un desbridamiento artroscópico del desgarro del labrum acetabular. De los que no tenían artritis, el 71% tenían resultados entre buenos y excelentes al año de seguimiento. De los que tenían artritis, el 21% tenían resultados entre buenos y excelentes. Hase et al24 informaron del resultado del desbridamiento artroscópico de los desgarros acetabulares en un pequeño estudio de ocho pacientes. Los ocho pacientes experimentaron un alivio inmediato del dolor y estaban libres de síntomas en su último seguimiento (entre 1 año y 3 meses y 5 años y 8 meses). En un estudio prospectivo para evaluar el resultado del desbridamiento artroscópico de 27 desgarros del labrum, Byrd y Jones43 encontraron una mejora significativa de los síntomas con un seguimiento de dos años. Santori y Villar38 revisaron una serie de 76 limbectomías artroscópicas por desgarros labrales. El periodo de seguimiento fue de 24 a 61 meses. Informaron de que el 67,3% de los pacientes estaban satisfechos con el resultado de la operación. O’Leary y sus coautores44 revisaron respectivamente a 22 pacientes sometidos a artroscopia de cadera por desgarros del labrum. Con un seguimiento medio de 30 meses, informaron de que el desbridamiento artroscópico resolvió los síntomas mecánicos y disminuyó significativamente el dolor en 20 de los 22 pacientes. Byrd y Jones45 presentaron los resultados de uno de los pocos estudios publicados sobre los resultados de la artroscopia de cadera en atletas. Veintisiete de las artroscopias de cadera mostraron una patología del labrum. El seguimiento medio fue de 26 meses. Los mejores resultados se obtuvieron en los pacientes con osteofitos que se clavaban, cuerpos sueltos y rotura del ligamento terrestre. Se observaron resultados menores pero apreciables para la patología condral y labral. En general, los pacientes más jóvenes, los de origen traumático, tuvieron un mejor resultado. También es interesante que en más de dos tercios de sus pacientes, la mejora final se consiguió en el primer mes, y el resultado se estabilizó en el tercer mes.

Al revisar los estudios sobre el resultado de la artroscopia de cadera para los desgarros del labrum acetabular, hay que tener en cuenta varios factores. En primer lugar, todavía no comprendemos del todo la historia natural del desgarro del labrum. Algunos pueden curarse o, al menos, volverse sintomáticamente inactivos sin desarrollar consecuencias degradativas secundarias. Se ha sugerido que una red anastómica de vasos penetra en la capa más externa del labrum en la superficie capsular sólo hasta una profundidad de 0,5 mm, dejando la mayor parte del labrum avascular.42 Esta ausencia de vascularidad apreciable puede impedir la curación intrínseca del labrum una vez lesionado. Es necesario seguir investigando la historia natural de los desgarros del labrum acetabular, y sería útil realizar un ensayo controlado aleatorio en el que se comparara el tratamiento conservador con el desbridamiento artroscópico.

El segundo factor que hay que tener en cuenta es la forma de evaluar el resultado de la artroscopia de cadera. Algunos han utilizado la puntuación de cadera de Harris,38,43,45 y otros no han utilizado ninguna de las evaluaciones de resultados reconocidas.24,39,44 La puntuación de cadera de Harris es una herramienta imperfecta para evaluar el resultado en la artroscopia de cadera porque fue diseñada para evaluar la artroplastia de cadera. Por lo tanto, se necesitan medidas de resultados estandarizadas diseñadas específicamente para las artroscopias de cadera, que se debería animar a utilizar a los futuros investigadores.

En tercer lugar, faltan datos a largo plazo. El seguimiento más largo parece ser de cinco años,45 pero la mayoría de los estudios tienen períodos de seguimiento mucho más cortos.24,38,39,43,44 Se necesitan más estudios con seguimientos a largo plazo.