La terapia dialéctico-conductual (TDC) es un tratamiento integral, modular y cognitivo-conductual que se desarrolló originalmente para tratar a individuos crónicamente suicidas con presentaciones clínicas complejas y es más conocida como tratamiento para el trastorno límite de la personalidad. Los meta-análisis han identificado la TDC estándar como el tratamiento más estudiado disponible para el trastorno límite de la personalidad y la conducta suicida, y la TDC es ampliamente recomendada como tratamiento de primera línea para estos problemas en las guías profesionales.1-4

La TDC estándar se administra típicamente como una modalidad de tratamiento ambulatorio de 1 año con 4 modalidades (Figura 1). La TDC estándar se ha evaluado principalmente como tratamiento para individuos con trastorno límite de la personalidad. En este contexto, disminuye significativamente los resultados relacionados con el suicidio (p. ej., intentos de suicidio, autolesiones no suicidas, ideación suicida), la hospitalización psiquiátrica, el uso de los servicios de emergencia, la interrupción del tratamiento, la depresión y el consumo de sustancias; también aumenta el funcionamiento social y global.

El entrenamiento en habilidades de la TDC

El entrenamiento en habilidades de la TDC se suele impartir en un formato de grupo para centrarse en la mejora de las capacidades del paciente. En concreto, el objetivo principal es enseñar a los pacientes un conjunto de habilidades conductuales y reforzar su capacidad para utilizar esas habilidades en su vida cotidiana (Figura 2).

En la TDC estándar, se tarda 24 semanas en completar el currículo de habilidades, que a menudo se repite para crear un programa de tratamiento de un año. Las descripciones detalladas de las habilidades y la estructura de los grupos de entrenamiento en habilidades de la DBT estándar pueden encontrarse en el manual de entrenamiento en habilidades de la DBT, recientemente revisado, y en el cuaderno de trabajo para pacientes que lo acompaña.5,6

La DBT parte de la base de que muchos de los problemas que presentan los pacientes están causados por déficits de habilidades. En particular, el fracaso en el uso de conductas efectivas cuando son necesarias es a menudo el resultado de no conocer las conductas hábiles o no saber cuándo o cómo utilizarlas. Por ejemplo, se cree que los déficits en las habilidades de regulación de las emociones son un problema central en los individuos con trastorno límite de la personalidad, y estos déficits dan lugar a conductas inadaptadas para regular las emociones (p. ej., intentos de suicidio, autolesiones no suicidas, consumo de sustancias). En consonancia con este modelo de déficit de habilidades, se ha encontrado que el uso de las habilidades de la TDC durante la TDC estándar y el entrenamiento en habilidades de la TDC median total o parcialmente las mejoras en la conducta suicida, las autolesiones no suicidas, la depresión, el control de la ira, la desregulación de las emociones y la ansiedad.

Un análisis reciente evaluó la importancia del componente de entrenamiento en habilidades de la TDC. Se descubrió que las intervenciones que incluían el entrenamiento en habilidades eran más eficaces para reducir las autolesiones no suicidas, la depresión y la ansiedad.7 En conjunto, estos hallazgos sugieren que las habilidades de la TDC son tanto un mecanismo de cambio como un componente crítico del tratamiento.

En la práctica clínica, el entrenamiento en habilidades de la TDC se ha ofrecido a menudo como una intervención independiente o complementaria en entornos en los que un programa integral de TDC no es factible o apropiado. Sin embargo, hasta hace poco, había poca investigación que apoyara el uso del entrenamiento en habilidades de la TDC separado de la TDC estándar o que guiara a los clínicos sobre cómo estructurar estas intervenciones. Las intervenciones de entrenamiento en habilidades de la TDC se han evaluado ahora en 13 ensayos clínicos aleatorios publicados y revisados por pares que han variado ampliamente en cuanto a la población clínica a la que se dirigen, la duración del tratamiento, las habilidades específicas enseñadas, el grado de adaptación de las habilidades y el uso de componentes de tratamiento adyacentes. La regulación de las emociones y la atención plena son los módulos de habilidades que se enseñan con más frecuencia, mientras que la eficacia interpersonal es la que más probablemente se omite. Además, muchos estudios incluyeron sólo un subconjunto de habilidades dentro de un módulo más amplio (véase el Manual de entrenamiento en habilidades de la DBT®,5 páginas 110 a 122, para conocer los planes de estudio detallados de las habilidades).

En estos estudios, las intervenciones de entrenamiento en habilidades de la DBT han mejorado una variedad de condiciones. (En el sitio web del Instituto Linehan se pueden encontrar actualizaciones mensuales sobre las últimas investigaciones de la DBT: http://www.linehaninstitute.org/latestResearch.)

Trastornos de la alimentación. Cuatro ensayos han evaluado las intervenciones de entrenamiento en habilidades de la TDC para individuos con trastornos alimentarios, incluyendo el trastorno por atracón, los atracones y las purgas crónicas y la bulimia nerviosa subumbral.8-11 Los participantes que recibieron el entrenamiento en habilidades de la TDC tuvieron una mayor reducción de los atracones o de las conductas de atracón/purga que los controles de la lista de espera y los de un grupo de terapia activa. Además, el entrenamiento en habilidades de la TDC fue superior a la terapia de control activa y no activa en la reducción de otros tipos de patología relacionada con la alimentación, incluidas las preocupaciones relacionadas con el peso, los impulsos de comer cuando se está enfadado, la restricción de la alimentación, las preocupaciones por la alimentación, la preocupación por la comida y la conciencia del apetito.

Trastornos del estado de ánimo. Tres ensayos han examinado la eficacia del entrenamiento en habilidades de la TDC para individuos con trastorno mental o bipolar I o II. Harley y sus colegas12 encontraron una mejora significativamente mayor entre los pacientes con depresión resistente al tratamiento con regímenes estables de medicación antidepresiva que recibieron el entrenamiento en habilidades de TDC en comparación con los que estaban en lista de espera. Un segundo estudio comparó el entrenamiento en habilidades de TDC con la medicación antidepresiva en un grupo de personas de 60 años o más con TDM.13 Las intervenciones fueron comparativamente eficaces para reducir la depresión al final del tratamiento (28 semanas). Se observaron diferencias significativas a favor del entrenamiento en habilidades de TDC a los 6 meses de seguimiento en las tasas de remisión de la depresión calificadas por el médico. Un tercer ensayo comparó el entrenamiento en habilidades de TDC con una lista de espera para individuos con trastorno bipolar I o II y encontró tendencias no significativas que favorecían la TDC en la reducción de la depresión y la manía.14

Varios ensayos también han evaluado el efecto del entrenamiento en habilidades de TDC en la gravedad de la depresión en muestras seleccionadas por otros problemas primarios. Cuatro estudios encontraron que el entrenamiento en habilidades de la TDC era superior a la terapia de control activa y no activa en la reducción de la depresión entre individuos con trastorno límite de la personalidad, bulimia nerviosa subumbral e historias de abuso en la infancia.7,8,15,16 Dos ensayos no encontraron diferencias entre el entrenamiento en habilidades de la TDC y los controles de tratamiento activo en la reducción de la depresión entre personas con altos niveles de desregulación de las emociones y trastorno por atracón.10,17

Ansiedad. Ningún estudio ha evaluado las intervenciones de entrenamiento en habilidades de la TDC para el trastorno de ansiedad primario. Sin embargo, varios estudios han encontrado que el entrenamiento en habilidades de la TDC es más eficaz que los controles de tratamiento activo para reducir la gravedad de la ansiedad entre los individuos con trastorno límite de la personalidad, altos niveles de desregulación de la emoción y antecedentes de abuso en la infancia.15-17 Además, un análisis de componentes encontró que las intervenciones de la TDC que incluían un componente de entrenamiento en habilidades eran más eficaces que las que no tenían entrenamiento en habilidades para reducir la gravedad de la ansiedad entre los individuos suicidas y autolesionistas con trastorno límite de la personalidad.7

TDAH. Dos estudios que utilizaron controles de tratamiento activo demostraron la eficacia del entrenamiento en habilidades de la TDC para las dificultades atencionales. En el primer ensayo, el entrenamiento en habilidades de la TDC condujo a una mayor reducción de los síntomas del TDAH que un grupo de discusión semiestructurado para los individuos que mantuvieron un régimen de medicación estable y completaron el tratamiento.18 Un estudio reciente de estudiantes universitarios comparó el entrenamiento en habilidades con folletos de autoestudio.19 Los síntomas de falta de atención se redujeron significativamente en el grupo de la TDC al final del seguimiento; las mejoras en la atención y la calidad de vida fueron evidentes al final del tratamiento, y la mejora en la atención persistió durante el período de seguimiento.

Trastorno límite de la personalidad. Dos ensayos han evaluado las intervenciones de entrenamiento en habilidades de TDC entre personas con trastorno límite de la personalidad. Soler y sus colegas15 compararon 3 meses de un grupo independiente de entrenamiento en habilidades de TDC con una terapia de grupo estándar para individuos con trastorno límite de la personalidad de moderado a grave. Los resultados demostraron la superioridad del entrenamiento en habilidades DBT en la reducción del abandono del tratamiento, la depresión, la ansiedad, los síntomas psiquiátricos generales, la ira, los sentimientos de vacío y la inestabilidad emocional. Los 2 tratamientos no difirieron en su efecto sobre la gravedad global del trastorno límite de la personalidad, los intentos de suicidio, las autolesiones no suicidas o las visitas a los servicios de urgencias.

Un reciente análisis de componentes comparó la eficacia de 1 año de TDC estándar, el entrenamiento en habilidades de la TDC en grupo con gestión de casos individuales y la terapia individual de la TDC con un grupo de actividades para mujeres suicidas y autolesivas con trastorno límite de la personalidad.7 Los 3 tratamientos produjeron mejoras similares en los resultados relacionados con el suicidio (intentos, ideación, uso de servicios de crisis debido a la suicidalidad y razones para vivir). Las condiciones de tratamiento que incluían el entrenamiento en habilidades (DBT estándar y entrenamiento en habilidades de grupo DBT más gestión de casos) fueron superiores a la terapia individual DBT en la reducción de las autolesiones no suicidas, la depresión y la ansiedad. No hubo diferencias significativas entre las condiciones de DBT estándar y DBT entrenamiento en habilidades de grupo más gestión de casos, aunque hubo tendencias a favor de la DBT estándar para la retención del tratamiento y el seguimiento de los intentos de suicidio del año y el uso de los servicios de crisis.

Resumen

La investigación disponible sugiere que el entrenamiento en habilidades de la DBT es un componente crítico y un mecanismo de acción en la DBT y puede ser eficaz como una intervención independiente o adyuvante para una variedad de condiciones. La evidencia más fuerte existe para el entrenamiento breve de habilidades de la TDC como una intervención independiente para el trastorno por atracón y la bulimia nerviosa. Además, existen pruebas moderadas de la eficacia del entrenamiento breve en habilidades de la TDC como intervención complementaria a la medicación antidepresiva para los individuos con TDM, así como una intervención independiente para el TDAH. Dos ensayos han mostrado resultados prometedores para el entrenamiento en habilidades de la TDC para el trastorno límite de la personalidad, pero los hallazgos requieren replicación debido a las notables diferencias entre los ensayos en cuanto a la duración del tratamiento, el uso de componentes de tratamiento complementarios y la gravedad de la enfermedad.

Se necesita investigación adicional con muestras más grandes y planes de estudio consistentes de entrenamiento en habilidades de la TDC para sacar conclusiones firmes. No obstante, la eficacia del entrenamiento en habilidades de la TDC parece ser sólida a pesar de las variaciones en la duración del tratamiento y el contenido de las habilidades, lo que sugiere que es probable que dicho entrenamiento en múltiples formas sea útil para diferentes poblaciones clínicas.

Agradecimientos-Deseamos agradecer el trabajo de las doctoras Marsha Linehan, Linda Dimeff, Erin Miga y Kelly Koerner en la compilación de una lista de ensayos controlados aleatorios de DBT en Behavioral Tech, LLC.

Divulgaciones:

El Dr. Harned es Director de Investigación y Desarrollo y la Dra. Botanov es becaria postdoctoral en Behavioral Tech LLC en Seattle, WA. Behavioral Tech LLC es una empresa privada que proporciona formación y consulta en terapia dialéctica conductual. La Dra. Harned informa que recibe subvenciones federales para investigar la terapia dialéctica conductual.

1. Stoffers JM, m BA, Rücker G, et al. Terapias psicológicas para personas con trastorno límite de la personalidad. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8: CD005652.

2. Tarrier N, Taylor K, Gooding P. Intervenciones cognitivo-conductuales para reducir la conducta suicida: una revisión sistemática y meta-análisis. Behav Modif. 2008;32:77-108.

3. Klonsky ED. Trastorno límite de la personalidad. Sociedad de psicología clínica; 2015. http://www.div12.org/psychological-treatments/disorders/borderline-personality-disorder/. Consultado el 11 de enero de 2016.

4. Registro Nacional de Programas y Prácticas Basadas en la Evidencia de SAMHSA. Resumen de la intervención: Terapia dialéctica conductual. 2015. http://legacy.nreppadmin.net/ViewIntervention.aspx?id=36. Consultado el 13 de enero de 2016.

5. Linehan MM. Manual de entrenamiento en habilidades de la DBT®. 2nd ed. New York: Guilford Press; 2015.

6. Linehan MM. DBT® Skills Training Handouts and Worksheets (Manual de entrenamiento en habilidades DBT® y hojas de trabajo). 2nd ed. New York: Guilford Press; 2015.

7. Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, et al. Terapia dialéctica conductual para el alto riesgo de suicidio en individuos con trastorno límite de la personalidad: un ensayo clínico aleatorizado y análisis de componentes. JAMA Psychiatry. 2015;72:475-482.

8. Hill DM, Craighead LW, Safer DL. Terapia dialéctica conductual centrada en el apetito para el tratamiento de los atracones con purgas: un ensayo preliminar. Int J Eat Disord. 2011;44:249-261.

9. Safer DL, Telch CF, Agras WS. Terapia dialéctica conductual para la bulimia nerviosa. Am J Psychiatry. 2001;158:632-634.

10. Safer DL, Robinson AH, Jo B. Outcome from a randomized controlled trial of group therapy for binge eating disorder: comparing dialectical behavior therapy adapted for binge eating to an active comparison group therapy. Behav Ther. 2010;41:106-120.

11. Telch CF, Agras WS, Linehan MM. Terapia conductual dialéctica para el trastorno por atracón. J Consult Clin Psychol. 2001;69:1061-1065.

12. Harley R, Sprich S, Safren S, et al. Adaptación del grupo de entrenamiento en habilidades de terapia dialéctica conductual para la depresión resistente al tratamiento. J Nerv Ment Dis. 2008;196:136-143.

13. Lynch TR, Morse JQ, Mendelson T, Robins CJ. Terapia dialéctica conductual para adultos mayores deprimidos: un estudio piloto aleatorizado. Am J Geriatr Psychiatry. 2003;11:33-45.

14. Van Dijk S, Jeffrey J, Katz MR. A randomized, controlled, pilot study of dialectical behavior therapy skills in a psychoeducational group for individuals with bipolar disorder. J Affect Disord. 2013;145:386-393.

15. Soler J, Pascual JC, Tiana T, et al. Entrenamiento en habilidades de terapia dialéctica conductual comparado con la terapia grupal estándar en el trastorno límite de la personalidad: un ensayo clínico controlado y aleatorizado de 3 meses. Behav Res Ther. 2009;47:353-358.

16. Bradley RG, Follingstad DR. Terapia de grupo para mujeres encarceladas que experimentaron violencia interpersonal: un estudio piloto. J Trauma Stress. 2003;16:337-340.

17. Neacsiu AD, Eberle JW, Kramer R, et al. Habilidades de terapia conductual dialéctica para la desregulación de la emoción transdiagnóstica: un ensayo piloto controlado aleatorio. Behav Res Ther. 2014;59:40-51.

18. Hirvikoski T, Waaler E, Alfredsson J, et al. Reducción de los síntomas de TDAH en adultos con TDAH después del grupo de entrenamiento de habilidades estructuradas: resultados de un ensayo controlado aleatorio. Behav Res Ther. 2011;49:175-185.

19. Fleming AP, McMahon RJ, Moran LR, et al. Ensayo controlado aleatorio piloto de entrenamiento de habilidades de grupo de terapia dialéctica conductual para el TDAH entre estudiantes universitarios. J Atten Disord. 2015;19:260-271.