Abstract

La compresión aortocaval (ACC) se produce cuando el útero grávido comprime la aorta abdominal materna y la vena cava inferior (VCI). La compresión de la VCI impide el retorno venoso, lo que disminuye el gasto cardíaco (GC), y la compresión de la aorta puede reducir la perfusión uteroplacentaria, lo que puede provocar acidosis fetal.1-3 Se recomienda evitar la ACC aplicando un desplazamiento uterino lateral. Esto puede conseguirse inclinando la mesa de operaciones, aunque la eficacia de esta maniobra no está clara y se desconoce el grado óptimo de inclinación.

La mayoría de las pacientes que tienen ACC son clínicamente asintomáticas,4,5 y la hipotensión supina se desarrolla sólo si la ACC es grave, en ∼8% de las pacientes.6 Los pacientes asintomáticos con una ACC «oculta» son capaces de mantener su presión arterial (PA), a pesar de una reducción del GC por mecanismos compensatorios, como un aumento de la resistencia vascular sistémica (RVS).7 Sin embargo, estos pacientes pueden desarrollar una hipotensión grave como resultado del bloqueo simpático durante la anestesia espinal.

Anteriormente, se demostró la existencia de ACC en parturientas sometidas a cesárea mediante estudios angiográficos radiológicos.8,9 Sin embargo, la naturaleza invasiva de esta técnica la hace poco práctica para su uso rutinario y, por lo tanto, sería útil un método sencillo no invasivo para identificar a las pacientes con ACC. La monitorización convencional de los cambios en la PA o la frecuencia cardíaca (FC) carece de la especificidad necesaria. Dado que un efecto directo de la compresión de la VCI es la disminución del GC,10 planteamos la hipótesis de que las mediciones seriadas del GC a diferentes grados de inclinación de la mesa de operaciones nos permitirían identificar la presencia de compresión de la VCI.

El objetivo de este estudio fue medir y analizar los cambios en el GC y otros parámetros hemodinámicos como indicadores de la presencia de ACC cuando las parturientas a término se colocan con diferentes grados de inclinación lateral.

Métodos

Este estudio recibió la aprobación del comité de ética de investigación clínica de la Universidad China de Hong Kong (número CRE-2005.053) y todas las pacientes dieron su consentimiento informado por escrito. El estudio se llevó a cabo durante un período de 20 meses, desde junio de 2006 hasta febrero de 2008. Las parturientas a término sin estado físico I-II de la ASA que se presentaron para una cesárea electiva fueron seleccionadas en la sala prenatal y reclutadas después de la evaluación anestésica del día anterior a la cirugía. Se excluyeron las pacientes con enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares, hipertensión preexistente o inducida por el embarazo, preeclampsia o anomalías fetales conocidas.

La noche anterior y la mañana de la cirugía se administró una premedicación de 20 mg de famotidina por vía oral. El estudio se realizó en una sala totalmente equipada situada en la sala de partos antes de la cirugía. A su llegada, las pacientes se colocaron en una mesa de operaciones inclinada 15° hacia la izquierda. Se aplicó una monitorización estándar, que incluía AP no invasiva (NIAP) a intervalos de 1 minuto en el brazo izquierdo, electrocardiografía, pulsioximetría y cardiotocografía continua. Se introdujo una cánula de 16 G en una vena del antebrazo bajo anestesia local. Una comadrona estuvo presente durante todo el estudio para controlar el bienestar fetal y un obstetra estuvo disponible inmediatamente para consultar o intervenir de urgencia. Para detectar la compresión aórtica, se colocó un segundo manguito NIAP en la pantorrilla izquierda de la paciente para medir la PA de las extremidades inferiores. Se realizaron mediciones intermitentes del GC, el volumen sistólico (VS) y la RVS mediante ecografía Doppler supraesternal (monitor de gasto cardíaco USCOM®, USCOM PTY. Ltd, Sydney, NSW, Australia). Este método mide la velocidad del flujo latido a latido a través de la válvula aórtica mediante ecografía Doppler de onda continua. Con un algoritmo interno validado, se estima el área de la sección transversal aórtica en función de la altura, el peso y el sexo de los pacientes y se calculan los parámetros hemodinámicos, incluidos el GC y el VS. Todas las mediciones fueron realizadas por un único investigador experimentado (S.W.Y.L.).

Las mediciones hemodinámicas repetidas se realizaron con los pacientes colocados en la mesa de operaciones con cuatro niveles de inclinación lateral izquierda aplicados secuencialmente: 0° (en posición completamente supina), 7,5°, 15° y 90° (lateral izquierdo completo con las caderas y las rodillas ligeramente flexionadas). Se utilizó un nivel de burbuja de ingeniería especialmente modificado para este estudio a fin de garantizar la aplicación precisa de cada nivel de inclinación. Se colocó un segundo nivel de burbuja de ingeniería modificado a través de las espinas ilíacas anterosuperiores para confirmar que cada paciente se encontraba nivelado en la mesa de operaciones. Se realizaron mediciones hemodinámicas repetidas con los pacientes colocados en la mesa de operaciones en uno de los cuatro niveles de inclinación lateral izquierda: 0° (en posición completamente supina), 7,5°, 15° y 90° (lateral izquierda completa con las caderas y las rodillas ligeramente flexionadas) en una secuencia semialeatoria predeterminada. Esta secuencia se estructuró para generar la misma proporción de pacientes, colocados según un orden aleatorio en cada posición inclinada. La secuencia se guardaba en sobres opacos que se barajaban y se extraían para cada paciente justo antes del comienzo del estudio. Los pacientes se mantuvieron en cada posición inclinada durante al menos 5 minutos para la estabilización de los parámetros hemodinámicos antes de realizar las mediciones hemodinámicas formales. Las mediciones, incluidas la PA braquial, la PA de las extremidades inferiores y la FC, se midieron automáticamente y los datos se registraron mediante un programa informático diseñado por nuestro departamento. El aparato registró automáticamente el GC, el VS y la RVS calculados por el aparato Doppler supraesternal. Al final del estudio, las pacientes fueron trasladadas al quirófano para la realización de una cesárea electiva bajo un tratamiento anestésico estándar.

Análisis estadístico

Basado en un estudio piloto de 30 parturientas a término en las que la media (sd) de CO fue de 5.5 (1,5) litros min-1 y de la PA sistólica era de 110 (12) mm Hg, se estimó que un tamaño de muestra de 141 pacientes tendría >80% de potencia para detectar una diferencia del 10% en la producción de CO entre grupos con una probabilidad de error tipo I de 0,05. Este tamaño de muestra también proporcionaría una potencia del 95% para detectar un cambio del 10% en la PA con una probabilidad de error tipo I de 0,001. Las comparaciones estadísticas se realizaron mediante la prueba t de Student o el análisis de varianza de medidas repetidas de una vía con comparaciones post hoc por pares mediante la prueba de Bonferroni. Se realizó una correlación bivariada de Pearson para explorar la asociación entre AP y CO. Los resultados se presentan en forma de media y sd o de mediana y rango cuando procede. Un valor de P<0,05 se consideró significativo.

Los datos fueron resumidos y analizados por un investigador no clínico que no conocía el orden de secuencia de las posiciones de inclinación. Para el análisis en este estudio, se consideró que una diferencia de ≥20% en el GC o la PA sistólica tras un cambio en la posición de inclinación era clínicamente significativa y atribuible a la consecuencia de la compresión de la VCI. Se consideró que había compresión aórtica si se detectaba una diferencia de >20 mm Hg11 entre la PA sistólica medida en las extremidades superiores e inferiores.12,13 Nuestro plan de contingencia para los pacientes que se mareaban o desarrollaban hipotensión, definida como dos mediciones consecutivas de PA sistólica<90 mm Hg, consistía en colocar al paciente en posición lateral izquierda completa y restablecer la PA con inyecciones en bolo i.v. de fenilefrina 0,1 mg junto con un bolo i.v. de 250 ml de solución de Hartmann.

Resultados

Un total de 170 pacientes dieron su consentimiento para participar en el estudio. De ellos, se excluyeron los datos de 13 pacientes debido a un mal funcionamiento del equipo técnico o a artefactos de medición. Dos pacientes fueron retirados del estudio tras quejarse de fuertes molestias en la espalda por estar tumbados en la mesa de operaciones, que no se asociaron a náuseas, hipotensión o alteraciones hemodinámicas. No se aplicó el plan de contingencia para ninguna paciente, ya que no se produjeron episodios de hipotensión ni anomalías de la FC fetal. Todas las pacientes dieron a luz por cesárea sin problemas. Se completó el análisis de los datos de 157 pacientes. La tabla 1 resume los datos característicos de las pacientes.

El análisis de los parámetros hemodinámicos con pacientes en diferentes grados de inclinación de la mesa se resume en las tablas 2 y 3. En general, el GC fue en promedio un 5% más alto cuando los pacientes estaban colocados a 15° y 90° (lateral completo) de inclinación en comparación con 0° (supino) y 7,5° de inclinación. No hubo diferencias en el CO de los pacientes en las posiciones de 0° frente a 7,5° y también de 15° frente a 90° de inclinación. Estos valores se resumen en la tabla 2 y la figura 1.

Exploramos más los datos analizando la distribución de las diferencias individuales en el CO para cada grado de inclinación (Tabla 4). Se identificó un subgrupo de pacientes (n=11) que tenían una diferencia de ≥20% en el CO entre las posiciones de inclinación (Figs 2 y 3). En estos pacientes, la media de CO fue un 24,4% (1,9 litros min-1) más alta en la posición de inclinación de 15° en comparación con la posición de inclinación de 7,5° y fue un 24,5% (2,0 litros min-1) más alta en la posición de inclinación de 15° en comparación con la posición de inclinación de 0°; consideramos que esto indica la presencia de ACC grave. En el resto de los pacientes (n=146), las diferencias de CO entre los grupos fueron de una magnitud sustancialmente menor, lo que sugiere la presencia de una ACC leve o ausente.

La PA sistólica fue similar entre las diferentes posiciones de inclinación. Sin embargo, la PA diastólica y la media fueron menores en la posición de inclinación de 15° en comparación con la posición de inclinación de 7,5°. Cuando el ángulo de inclinación era de 15° o totalmente lateral, se observó una mayor presión de pulso como resultado de una disminución de la PA diastólica y media acompañada de un mayor CO. Estos cambios en la presión del pulso mostraron una correlación débil pero estadísticamente significativa con los cambios en el GC (r=0,154, P<0,0001), aunque la magnitud de la diferencia media (5 mm Hg) fue pequeña. La RVS fue menor con mayores grados de inclinación, lo que puede indicar una disminución del tono simpático, cuando aumenta el CO.

En general, los cambios en la PA medidos en el miembro inferior reflejaron los medidos en el miembro superior. Sólo en una parturienta hubo una gran diferencia en la PA sistólica de >25 mm Hg entre las extremidades superiores e inferiores en posición supina, lo que sugiere la posible presencia de compresión aórtica. Entre todas las posiciones de inclinación, la FC fue más alta en la posición supina.

Discusión

En este estudio, demostramos que se produjeron diferencias significativas en el GC y la RVS cuando las parturientas no lactantes se colocaron en diferentes ángulos de inclinación en la mesa de operaciones. Consideramos que estas diferencias representan los efectos de la ACC que no eran evidentes de otro modo a partir de la monitorización estándar, como la NIAP y la FC. El GC y la presión del pulso fueron más elevados en una inclinación de 15° o en un lateral izquierdo completo de 90° en comparación con otras posiciones. Sin embargo, no hubo diferencias en el CO o la presión del pulso entre las posiciones de inclinación de 0° y 7,5°, lo que implica que la ACC no se alivió con la inclinación de 7,5°. A pesar de que la presencia de la ACC provocó una disminución del GC y de la presión del pulso, todas las parturientas permanecieron asintomáticas y no hubo cambios asociados en la PA sistólica o en la FC.

Previamente, Bamber y Dresner5 midieron los cambios del GC secundarios a la ACC utilizando bioimpedancia eléctrica transtorácica y llegaron a la conclusión de que una inclinación de la mesa de hasta 12,5° era ineficaz para evitar la ACC. En nuestro estudio, observamos que el GC era mayor en los pacientes inclinados a ≥15° en comparación con los que estaban en decúbito supino o inclinados a 7,5°; consideramos que esto indica un mayor retorno venoso al corazón cuando se evitaba la ACC con los mayores grados de inclinación. Además, no hubo diferencias en el GC entre los pacientes colocados con una inclinación de 15° en comparación con los pacientes en posición lateral completa, lo que implica que la colocación de la mesa de operaciones con una inclinación de 15° fue lo más eficaz para evitar la ACC.

Hemos adoptado un enfoque diferente para analizar los datos de nuestro estudio en comparación con otros estudios. En estudios anteriores, se consideraron conjuntamente los cambios en el CO de todos los pacientes, que consistían en datos de pacientes con ACC leve y grave, así como de pacientes sin ACC.5,14 Por lo tanto, los cambios en el CO de los pacientes con ACC grave pueden haber quedado diluidos o enmascarados por los pacientes sin ACC. En este estudio, además de detectar la diferencia global en el CO del 5%, que interpretamos como evidencia de la presencia de ACC, analizamos la distribución de las diferencias individuales en el CO de cada paciente en diferentes posiciones inclinadas. Utilizando este método de análisis, pudimos identificar a los pacientes que presentaban una gran diferencia de CO de ≥20% entre los distintos ángulos de inclinación, lo que creemos que indica la presencia de ACC grave.

Nuestro hallazgo sugiere que el grado de ACC varía entre los individuos, lo que probablemente refleja una dependencia de múltiples factores. Desde el punto de vista clínico, puede ser útil identificar a las parturientas que son propensas a un mayor grado de ACC, ya que estas pacientes podrían tener alteraciones hemodinámicas más pronunciadas por el bloqueo simpático durante la anestesia espinal. Sin embargo, un hallazgo inesperado en 11 pacientes fue que, a pesar de un aumento superior al 20% del GC en posición lateral en comparación con la posición supina (lo que sugiere una compresión grave de la VCI en posición supina), estas pacientes no pudieron ser identificadas utilizando una única medición de su GC en posición supina, ya que el GC no se redujo significativamente en comparación con otras pacientes. Los pacientes con compresión grave de la VCI sólo pudieron identificarse utilizando mediciones seriadas del GC cuando se comprobó que su GC era significativamente mayor cuando se aliviaba la compresión de la VCI en una inclinación de ≥15°.

Aunque se esperaba que los pacientes con compresión grave de la VCI tuvieran un GC reducido, es probable que fueran capaces de mantener un GC normal para satisfacer las demandas metabólicas como resultado de la venoconstricción compensatoria en las extremidades inferiores. Este mecanismo compensatorio aumenta la presión venosa, lo que empuja la sangre a una mayor velocidad a través de las circulaciones colaterales, como las venas paraespinales y las venas ácigas, para facilitar el retorno venoso al corazón. Por lo tanto, incluso cuando hay compresión de la VCI, el GC se mantiene a un nivel similar al de los pacientes sin ACC. Sin embargo, en una inclinación de ≥15° cuando se alivia la compresión de la VCI, se produce un mayor retorno de la sangre al corazón que da lugar a un aumento del GC. También observamos que en respuesta al aumento del GC en ≥15° de inclinación, la RVS disminuye, manteniendo la PA relativamente sin cambios, aparte de una mayor presión de pulso.

Sería interesante realizar más investigaciones para confirmar esto. Además, los diferentes grados de compresión de la VCI, tal y como sugieren nuestros hallazgos, pueden explicar en parte la diferente respuesta hemodinámica a la anestesia espinal y la respuesta al tratamiento de la hipotensión que se observa tanto en la clínica como en los estudios de investigación.

Nuestro hallazgo de que la medición de la PA es insensible para detectar la ACC refleja los hallazgos comunicados anteriormente.15-17 En particular, no detectamos ninguna diferencia en la PA sistólica incluso cuando se observaron marcadas diferencias en el GC. Encontramos pequeños cambios en la presión del pulso que se correlacionaron con los cambios en el GC, lo que probablemente refleja los cambios en la VS cuando se alivió la compresión de la VCI mediante la inclinación. Sin embargo, el cambio en la presión del pulso fue pequeño y la medición de este cambio es probablemente poco práctica para su uso clínico en la detección de la ACC.

Debido a su simplicidad, la NIAP se utiliza habitualmente en la práctica clínica para la monitorización del sistema cardiovascular. Sin embargo, las limitaciones de la NIAP se ponen de manifiesto en nuestra demostración de la ausencia de cambios en las mediciones de PA en presencia de ACC suficientes para provocar cambios en el GC; esto refleja muy probablemente los aumentos compensatorios de la RVS (tabla 2). Anteriormente, Ellington y colaboradores18 informaron de que sólo los pacientes con ACC sintomática que se quejaban de mareos cuando estaban en posición supina desarrollaban hipotensión. No se detectaron cambios significativos en la PA cuando los pacientes asintomáticos se colocaron en decúbito supino o en diferentes posiciones inclinadas, a pesar de que la ACC probablemente estaba presente en algunos de estos pacientes.

Técnicas de imagen también se han utilizado para mostrar la presencia de ACC. Los primeros estudios utilizaron la angiografía8,9 y las mediciones de la presión de la VCI3,19,20 para demostrar la oclusión de la aorta y la VCI. Con los avances en las modalidades de imagen, se han utilizado técnicas no invasivas, como la resonancia magnética, para demostrar la compresión completa de la VCI con congestión del plexo venoso epidural en parturientas a corto plazo tumbadas en posición supina.21 Sin embargo, es probable que estas técnicas sean demasiado poco prácticas y costosas para el cribado clínico rutinario.

La medición invasiva del CO en parturientas utilizando métodos de dilución térmica o de tinte se ha descrito anteriormente.2,17,22 Sin embargo, debido a los riesgos de complicaciones de estos métodos invasivos, recientemente ha habido un gran interés por los monitores no invasivos de la circulación, como la ecocardiografía transtorácica23 , el Doppler supraesternal14,24-27 y la bioimpedancia eléctrica transtorácica28,29 . Informes recientes, incluido nuestro propio estudio con animales de laboratorio, han validado la precisión de su medición de la función cardíaca,30-32 y su capacidad para detectar diferencias en el GC en parturientas en diferentes posiciones para la anestesia regional14 y la precarga de fluidos i.v..26

Sólo hubo una paciente en la que consideramos que pudimos detectar una compresión aórtica, lo que sugiere que esto es poco frecuente en parturientas a término no lactantes. Del mismo modo, Kinsella y sus colegas15 informaron de que no se detectó compresión aórtica en 20 parturientas no gestantes a término. En cambio, detectaron la presencia de compresión aórtica con una incidencia del 44% utilizando una metodología similar en 32 pacientes con parto a término.11

En resumen, el GC fue significativamente mayor cuando las pacientes se colocaron en las posiciones de 15° y 90° en comparación con las posiciones de 0° y 7,5° de inclinación, lo que indica que la CAC se alivia mejor cuando el grado de inclinación es ≥15°.

Un subgrupo de pacientes tuvo un cambio significativo de ≥20% en el GC a partir de las mediciones seriadas, lo que sugiere que la compresión grave y oculta de la VCI se produce en una minoría de pacientes en <15° de inclinación. Es importante señalar que el GC medido en posición supina para este grupo de pacientes estaba dentro del rango normal; sin embargo, cuando estaban inclinados, la compresión de la VCI se alivia dando lugar a un aumento del retorno venoso y, por tanto, del GC. Este hallazgo sugiere que la simple medición del GC en una posición no detectará la presencia de compresión de la VCI. En cambio, esto puede lograrse detectando los cambios en el GC a partir de mediciones seriadas en dos posiciones de inclinación diferentes, una mayor y otra menor de 15°. Este sencillo método a pie de cama para detectar la CAC permite determinar la inclinación óptima de la mesa para posicionar a la parturienta a término durante la cirugía.

Declaración de intereses

No se ha declarado ninguno.

Financiación

El estudio se financió únicamente con fondos departamentales e institucionales.

Agradecimientos

Los autores agradecen a las matronas de la sala de partos del Hospital Príncipe de Gales, Shatin, Región Administrativa Especial de Hong Kong, China, su ayuda y cooperación durante el período de estudio.

Notas de los autores