Entre las numerosas características clínicas utilizadas para aclarar los trastornos del espectro de la esquizofrenia, la edad de inicio de la enfermedad es ampliamente aceptada por tener un significado clínico y pronóstico particularmente poderoso. La complejidad y la variedad de los efectos de la edad de inicio de la enfermedad en los pacientes con esquizofrenia que se recogen en la literatura se deben no sólo a la dificultad para definir operativamente la edad de inicio de la enfermedad, sino también a la amplia distribución de las edades de inicio, desde la preadolescencia hasta la edad adulta tardía. En este estudio transversal, hubo pruebas de relaciones estadísticamente significativas entre la edad de inicio y las deficiencias cognitivas y los rasgos de impulsividad en este grupo de trastornos del espectro de la esquizofrenia. Los pacientes con inicio precoz presentaban niveles más elevados de deficiencias cognitivas y rasgos de impulsividad que los pacientes con inicio en la edad adulta. Esto es compatible con la visión generalmente aceptada de que los casos de inicio temprano tienen consecuencias clínicas y pronósticas únicas. Sin embargo, no tenemos pruebas de una relación causal entre la edad de inicio y las deficiencias cognitivas y los rasgos de impulsividad. No se puede llegar a una conclusión definitiva hasta que se lleven a cabo estudios prospectivos longitudinales.

La edad media de inicio de todos los pacientes con esquizofrenia que participaron en este estudio fue ligeramente superior a la que generalmente se registra en las poblaciones de pacientes con esquizofrenia , en particular cuando se registra como el año de vida en que el sujeto cumplió por primera vez los criterios del DSM-IV. Una posible explicación es que una gran proporción de nuestros pacientes (alrededor del 70%) presentaban el tipo paranoide de esquizofrenia, que se caracteriza por una edad de inicio considerablemente mayor (edad media de 28,5 años frente a 19,9 años en los pacientes con esquizofrenia no paranoide). Los presentes resultados también muestran que los pacientes con esquizofrenia no eran diferentes de los pacientes con trastorno esquizoafectivo en cuanto a la edad de inicio. Existe un creciente cuerpo de investigación específicamente relacionado con la esquizofrenia de inicio temprano, pero la investigación relacionada con los jóvenes con trastorno esquizoafectivo es escasa. De hecho, la mayoría de los estudios incluyen el trastorno esquizoafectivo como criterio de exclusión o combinan ambos diagnósticos en un solo grupo para el análisis de los datos . Para complicar aún más las cosas, el hecho de que estos diagnósticos suelen depender de un curso longitudinal de la enfermedad, aunque el diagnóstico se hace generalmente utilizando información transversal. Los criterios diagnósticos del DSM-IV para el trastorno esquizoafectivo requieren que los episodios del estado de ánimo estén presentes durante una parte sustancial de la duración de la enfermedad. Esta asignación diagnóstica puede cambiar con el tiempo a medida que el curso y la presentación de los síntomas psicóticos se hacen evidentes . Por ejemplo, en el entorno clínico, el diagnóstico de un paciente puede cambiar de esquizofrenia en el momento inicial a trastorno esquizoafectivo en el momento del alta. Se necesitarán más investigaciones para ayudar a los clínicos a distinguir la esquizofrenia del trastorno esquizoafectivo en pacientes con esquizofrenia de inicio temprano. A pesar de ello, uno de los hallazgos más destacados y generales de nuestro estudio es que los pacientes con esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo son más similares que diferentes en cuanto a sus perfiles demográficos y sintomáticos. Nuestros hallazgos proporcionan un apoyo adicional a las características etiológicas y fisiopatológicas compartidas entre los grupos de trastornos esquizofrénicos. Esta información tendrá importantes implicaciones pronósticas y de tratamiento.

Los investigadores han demostrado que la edad de inicio puede no actuar necesariamente como un determinante único en el curso del trastorno esquizofrénico, ya que la evidencia indica que los hombres tienen una edad de inicio de la enfermedad más temprana que las mujeres y un curso más severo de la enfermedad, particularmente a corto y medio plazo . Un hallazgo notable en el presente estudio fue que no pudimos establecer diferencias entre pacientes masculinos y femeninos en las variables demográficas, incluyendo la edad de inicio y la gravedad de los síntomas, o en las puntuaciones totales de la escala o subescala. Esto contrasta con estudios anteriores que encontraron diferencias sintomáticas entre los sexos. En estos estudios anteriores, los síntomas negativos fueron sistemáticamente más graves en los hombres. Esta discrepancia podría deberse no sólo a las diferencias en las escalas de valoración aplicadas, sino también a las diferencias de la muestra. La falta de evidencia de una diferencia de sexo es difícil de explicar. La edad media de nuestros pacientes (media de edad = 40,57 años) fue superior a la de otros estudios, las mujeres (media de edad = 41 años) eran mayores que los hombres (media de edad = 40 años), y las mujeres (media de duración = 15,25 años) tuvieron una mayor duración de la enfermedad que los hombres (media de duración = 14,94 años); esto podría estar relacionado con una putativa reducción progresiva de las diferencias de los síntomas. Los resultados indican que las diferencias en las características clínicas de los trastornos esquizofrénicos entre los pacientes de inicio temprano y los adultos pueden ser más pronunciadas que las que existen entre los pacientes de distinto sexo, pero podría haber un efecto de interacción entre el sexo y la edad de inicio.

En nuestros pacientes esquizofrénicos crónicos se observaron varios déficits cognitivos independientes, especialmente en los casos de inicio temprano. Los resultados del presente estudio y del estudio de Hoff et al. (1992) indican un déficit cognitivo más generalizado y difuso en los trastornos esquizofrénicos crónicos . Nuestros resultados también apoyan la afirmación del DSM-IV (1994) de que los pacientes con esquizofrenia con edades de inicio más tempranas presentan un mayor deterioro cognitivo . Parece que un inicio más temprano de la esquizofrenia se asocia con un curso más grave, independientemente de la duración de la enfermedad. Sin embargo, dada la naturaleza transversal de este estudio, no se puede sacar ninguna conclusión sobre la causalidad y no se pueden descartar otras explicaciones de los resultados. Por ejemplo, es posible que los pacientes con inicio en la edad adulta tuvieran una mejor respuesta a los medicamentos antipsicóticos, reduciendo así la gravedad de los síntomas. Específicamente, utilizamos el componente cognitivo del PANSS para evaluar la función cognitiva en pacientes con esquizofrenia. Se ha documentado que las puntuaciones más altas en el componente cognitivo del PANSS se correlacionan significativamente con un peor rendimiento en las pruebas neuropsicológicas.

La acción sin planificación o reflexión es fundamental en la mayoría de las definiciones de impulsividad. En el presente estudio, utilizamos el cuestionario BIS, que tiende a medir la impulsividad como una característica estable, como una evaluación autoinformada de la impulsividad . Hubo asociaciones significativas entre la edad temprana de inicio y la gravedad de los rasgos de impulsividad. Informes anteriores han sugerido que es probable que los pacientes esquizofrénicos muestren deficiencias en una amplia gama de tareas neuropsicológicas, incluyendo la atención y el funcionamiento ejecutivo . Heaton et al. (2001) mostraron que el deterioro neuropsicológico en pacientes con esquizofrenia parecía permanecer estable independientemente de las características de base y de los cambios en el estado clínico . En los pacientes esquizofrénicos se ha observado una reducción de la amplitud del P300, un parámetro neurofisiológico asociado con la impulsividad y la desinhibición de la conducta , y un tamaño del efecto (d) del P300 que era más pequeño en amplitud y más largo en latencia, en comparación con los controles normales, con los efectos más fuertes obtenidos en la tarea auditiva oddball . Por lo tanto, es plausible que las deficiencias psicopatológicas y neurocognitivas de los pacientes esquizofrénicos sean variables mediadoras responsables del efecto de la impulsividad sobre la edad de inicio en los trastornos del espectro de la esquizofrenia. Los resultados reportados en el presente estudio apoyan esta relación. Dado que la impulsividad está presente como un rasgo relativamente estable, parecería que una mayor impulsividad ya está presente al inicio en la esquizofrenia de inicio temprano. Sin embargo, no se puede llegar a una conclusión definitiva hasta que se realicen más estudios prospectivos.

En comparación con el modelo de regresión, se encontraron efectos significativos de la edad de inicio en el componente de los síntomas negativos, el componente cognitivo y la puntuación total, pero no en el componente positivo de la PANSS en los ANCOVA. Los pacientes con un inicio temprano de la enfermedad puntuaron más alto en los síntomas negativos, los síntomas cognitivos y la psicopatología general que los pacientes con una enfermedad de inicio adulto. Para evaluar aún más la magnitud de la diferencia prevista, se realizó una prueba de tamaño del efecto. La diferencia del tamaño del efecto estandarizado para el deterioro cognitivo entre los grupos fue de 0,387, lo que refleja un efecto de tamaño medio . Además, los tamaños del efecto estandarizado para los síntomas negativos y los rasgos de impulsividad fueron de 0,427 y 0,511, respectivamente, lo que también refleja efectos de tamaño medio . Sin embargo, la diferencia del tamaño del efecto estandarizado para los síntomas positivos entre los grupos fue de 0,121, lo que refleja un tamaño del efecto menor. Estos resultados coinciden con los de algunos estudios sistémicos anteriores. Del mismo modo, algunos estudios han informado de que el trastorno del pensamiento negativo era menos grave en los pacientes con edades más avanzadas de inicio de la enfermedad. Sin embargo, no hubo ningún efecto de la edad de inicio sobre los síntomas depresivos en este estudio, un hallazgo que coincide con otros estudios exhaustivos . En conjunto, dada la naturaleza exploratoria de estos estudios, estos datos sugieren que cualquier fenómeno relacionado con la edad de inicio en la esquizofrenia basado en estos hallazgos preliminares debe tratarse con precaución.

En el presente estudio, teniendo en cuenta los resultados de las pruebas t para las diferencias entre los grupos de inicio temprano y de inicio adulto, se esperaba que la educación estuviera relacionada con la edad de inicio, ya que los pacientes deberían haber completado menos estudios si su primer episodio se produjo cuando todavía estaban asistiendo a la escuela. Una explicación probable es que nuestros pacientes con edades más tempranas de inicio tenían una educación pobre debido a la disfunción cognitiva asociada con peores resultados en la esquizofrenia de inicio temprano . Sin embargo, este efecto significativo se redujo apreciablemente tras controlar la duración de la enfermedad y la edad actual. Los resultados sugieren que la diferencia en los niveles educativos entre los dos grupos puede estar fuertemente afectada por la duración de la enfermedad y la edad actual. Es difícil estimar la influencia de confusión de la duración de la enfermedad en los resultados de nuestras pruebas debido al diseño retrospectivo.

Sin embargo, es incierto si los efectos de la edad de inicio encontrados en el presente estudio reflejan una esquizofrenia cualitativamente específica o simplemente diferencias cuantitativas en la psicopatología e impulsividad entre la enfermedad de inicio temprano y la de inicio adulto en nuestros pacientes. Un estudio reciente informó que la relación entre una mayor edad de inicio y síntomas negativos menos severos también está presente en pacientes esquizofrénicos crónicos con una edad de inicio inferior a 45 años . Por lo tanto, es necesario realizar investigaciones futuras en esta área, especialmente en lo que respecta a las posibles consecuencias de la edad de inicio, utilizando diferentes medidas clínicas (especialmente porque los resultados indican que el inicio temprano es un factor de riesgo) y un conjunto más amplio de medidas para definir con precisión el curso de los trastornos esquizofrénicos.

En pacientes esquizofrénicos estabilizados, la evaluación de la CdV subjetiva tiene una buena fiabilidad y validez concurrente. Por lo tanto, la medición de la CdV subjetiva puede considerarse un indicador pertinente del estado de salud de los pacientes esquizofrénicos estabilizados. El presente estudio comprobó la relación de la edad de inicio con la CdV de los pacientes con trastornos del espectro esquizofrénico mediante pruebas t. Los resultados mostraron que los pacientes con un inicio temprano de los trastornos del espectro de la esquizofrenia eran propensos a tener una peor CdV que aquellos con un inicio de la enfermedad en la edad adulta. Una explicación parcial de este hecho puede residir en el hecho de que un inicio temprano de la enfermedad ha resultado ser un predictor de un pronóstico desfavorable y está correlacionado con una mayor gravedad global, mayores tasas de cronicidad y más probables alteraciones del rendimiento cognitivo. Sin embargo, este efecto significativo se redujo en gran medida tras controlar la duración de la enfermedad. Los hallazgos sugieren que la diferencia en los niveles de QOL entre los dos grupos puede estar fuertemente afectada por la duración de la enfermedad. Además, en los pacientes con esquizofrenia, se puede suponer que la adaptación y la mejora significativa de la CdV subjetiva se producen en una fase posterior de la enfermedad . Este hallazgo es compatible con los resultados de nuestro estudio, que mostró que los pacientes de mayor edad están más satisfechos con su vida que los más jóvenes. (r de Pearson = 0,218, p < 0,01).

Existen algunas limitaciones en nuestra investigación. En primer lugar, en el presente estudio sólo se reclutaron pacientes internos en el ámbito crónico. Los resultados no pudieron demostrar si el efecto de la edad de inicio medido en nuestro estudio indica una característica de rasgo o de estado. Además, no pudimos generalizar nuestros hallazgos a todos los sujetos con esquizofrenia. Por lo tanto, será necesario replicar los hallazgos actuales en pacientes ambulatorios estabilizados. En segundo lugar, debido a que el presente estudio requirió el consentimiento informado e incluyó evaluaciones psicopatológicas, no incluimos a los sujetos que fueron muy poco cooperativos. Por lo tanto, carecemos de las características demográficas de los no voluntarios. Sin embargo, cabe señalar que esos sujetos no cooperativos eran demográficamente diferentes de los voluntarios, por lo que la influencia de nuestros resultados podría ser limitada. En tercer lugar, como se ha señalado anteriormente, el tamaño del grupo de inicio temprano era relativamente pequeño, lo que probablemente limitó nuestra capacidad para detectar diferencias de grupo debido a la baja potencia estadística, pero esto puede reflejar una mayor prevalencia de los casos de trastorno esquizofrénico de inicio adulto . En cuarto lugar, es importante destacar que los problemas metodológicos, como el diseño retrospectivo, limitan nuestra interpretación. Sin embargo, todos los datos sobre el curso de la enfermedad se basaron en la información documentada en el momento del tratamiento hospitalario, incluida la edad de inicio del primer episodio psicótico y otras características demográficas y clínicas, que pueden estar sesgadas por efectos de recuerdo. Por lo tanto, una comparación prospectiva de las características al inicio de la enfermedad de los pacientes con trastornos del espectro de la esquizofrenia será necesaria para futuras investigaciones. Por último, dado el diseño retrospectivo de nuestro estudio, las variables psicofarmacológicas no se controlaron a priori, por lo que no fue posible determinar los efectos de los medicamentos sobre algunos aspectos de la cognición y el curso clínico de la enfermedad.