Los informes indican que entre el 40 y el 60 por ciento de las pacientes que se someten a una mastectomía sufren dolor crónico, es decir, un dolor que dura más de tres meses. Los estudios han demostrado que las pacientes con dolor post-mastectomía experimentan una calidad de vida significativamente peor con respecto al bienestar físico, la autonomía física, las relaciones y el bienestar psicológico. El dolor de larga duración contribuye a la disminución de la función laboral, al aumento de la utilización de la asistencia sanitaria y al incremento del riesgo de depresión. Incluso la biopsia de mama, la tumorectomía, el aumento de mama y la reconstrucción mamaria pueden provocar dolor crónico en las mamas y el pecho.

Nuestra experiencia indica que el dolor post-mastectomía puede ser similar en gravedad al que experimentan los pacientes con amputación de extremidades, con puntuaciones de dolor medias de 8 sobre 10 según los pacientes. Por lo tanto, el dolor posmastectomía tiene consecuencias físicas y psicológicas de gran alcance.

Los pacientes con dolor crónico posmastectomía también pueden experimentar molestias significativas incluso de fuentes menores como la ropa, los cinturones de seguridad o la tos.

La lesión nerviosa contribuye al dolor posmastectomía

Los estudios han demostrado que la lesión nerviosa sensorial contribuye de forma sustancial al dolor posmastectomía. Esto no es sorprendente, dado que durante la cirugía mamaria, incluida la mastectomía, pueden lesionarse múltiples nervios sensoriales pequeños (el nervio intercostobraquial, los nervios pectorales y los nervios intercostales segmentarios).

Cuando se extirpa quirúrgicamente el tejido mamario del tórax, los nervios sensoriales que viajan a través de estos tejidos se seccionan, se estiran o quedan atrapados en la cicatriz durante el proceso de curación. Estas lesiones nerviosas pueden provocar dolor crónico debido al desarrollo de lo que se conoce como neuromas finales, neuromas en continuidad y compresión cicatricial. La alteración de la sensibilidad, incluidos los «pinchazos», las descargas, el ardor o el dolor punzante, pueden demostrar que la causa del dolor es una lesión nerviosa. Los bloqueos nerviosos con anestesia local pueden confirmar que el dolor crónico procede del nervio o los nervios lesionados.

Los tratamientos farmacológicos para el dolor nervioso a menudo no son suficientes

Los opioides, los AINE como el ibuprofeno y los fármacos neuropáticos como la gabapentina o la amitriptilina a veces son útiles para controlar el dolor hasta niveles aceptables. Sin embargo, estos tratamientos son a menudo insuficientes debido al alivio incompleto del dolor, la administración inconsistente y los efectos adversos que incluyen la dependencia crónica (opioides), el malestar gastrointestinal (AINE) y el mareo y la fatiga (fármacos neuropáticos).

Dolor posmastectomía y dependencia de los opioides

En un estudio muy amplio de datos de seguros, más del 10 por ciento de las pacientes que no habían tomado previamente analgésicos narcóticos continuaron utilizándolos durante más de 3 meses después de la cirugía de mama. Estas pacientes suelen requerir dosis de opioides que se aproximan a las que toman los consumidores crónicos de opioides, equivalentes a seis comprimidos de hidrocodona de 5 mg al día. Estas estadísticas son muy preocupantes y ponen de manifiesto un problema importante.

El dolor nervioso puede identificarse fácilmente en el entorno clínico

Nuestra experiencia demuestra que los nervios lesionados pueden identificarse fácilmente como la fuente del dolor. Durante su visita, el cirujano escuchará la descripción de su dolor y realizará un examen diseñado para determinar la ubicación de los nervios lesionados que causan dolor. Es posible que le ofrezca la oportunidad de recibir una pequeña inyección de anestesia local que puede aliviar el dolor durante unas horas al bloquear las señales del nervio o los nervios. Si tiene éxito, podrá experimentar el adormecimiento, que viene a compensar el dolor. En los casos en los que la sensación de la inyección de adormecimiento local es preferible, su cirujano puede hablar de la posibilidad de realizar una intervención quirúrgica para crear esta situación de forma permanente.

Los nervios intercostales que causan dolor crónico pueden extirparse de forma segura

Una vez identificada la lesión del nervio como origen del dolor, la extirpación quirúrgica de los pequeños nervios ofensivos puede realizarse en una sencilla operación ambulatoria. Mediante pequeñas incisiones en el flanco (directamente debajo de la axila) o justo al lado del esternón o de la columna vertebral, se accede a los pequeños nervios que salen a la piel desde entre las costillas. Los nervios dañados se extirpan, con la expectativa de que se resuelva el dolor. El efecto secundario es el adormecimiento de la zona. La mayoría de las pacientes acogen este adormecimiento como una compensación bienvenida.

La cirugía nerviosa ayuda a aliviar el dolor crónico tras la cirugía de mama

La mayoría de las pacientes con dolor crónico informan de una disminución significativa o de la resolución completa de su dolor. Es infrecuente, pero existe la posibilidad de que no haya mejora, o de que aumente el dolor. La mayoría de los pacientes describen que las «sensaciones de dolor nervioso» mejoran ya al día siguiente. Las molestias de la operación se describen con frecuencia como una sensación completamente diferente, que remite en las semanas siguientes.

Los tratamientos quirúrgicos para el dolor nervioso crónico necesitan mejorar

Se han descrito múltiples técnicas quirúrgicas para abordar el dolor del neuroma. Ninguna ha demostrado ser «la mejor». Actualmente, la operación más frecuente para el dolor nervioso es la extirpación de la punta del nervio y el enterramiento de la nueva punta del nervio en los tejidos circundantes. Una limitación crítica de este enfoque es que estas técnicas no hacen nada para inhibir funcionalmente el crecimiento posterior y desorganizado de las terminaciones nerviosas cortadas.

RPNI y DSPNI para la prevención de la recurrencia del dolor

La Interfaz Nerviosa Periférica Regenerativa (RPNI) y la Interfaz Nerviosa Periférica Dermatosensorial (DSPNI) son opciones para prevenir la recurrencia del dolor.

Cuando se extirpan quirúrgicamente los extremos de los nervios lesionados, existe la posibilidad de que reaparezca el dolor. Para evitarlo se utilizan varias estrategias. Una de ellas, que utilizamos en casi todos los casos, es el tratamiento RPNI o DSPNI de las terminaciones nerviosas. El proceso es sencillo. Los extremos de los nervios se envuelven con pequeños trozos de músculo o injertos de piel tomados de los tejidos cercanos. El objetivo es dar a los nuevos extremos de los nervios algo en lo que crecer, evitando así la reaparición del dolor nervioso. Esta novedosa técnica se desarrolló en la Sección de Cirugía Plástica de la Universidad de Michigan y se está enseñando a cirujanos de todo el mundo. Hemos utilizado con éxito estas técnicas para tratar el dolor nervioso y el dolor fantasma debido a amputaciones, cirugías y lesiones en todo el cuerpo.