Consideraciones sobre el enfoque

No son necesarios los antibióticos profilácticos. En presencia de un aborto séptico o de una infección pélvica conocida, debe completarse un ciclo completo de antibióticos de amplio espectro.

Las pruebas preoperatorias no son necesarias para el procedimiento en sí, pero pueden serlo para la anestesia. Debe excluirse el embarazo. La presencia de comorbilidades médicas puede requerir estudios preoperatorios de laboratorio o de imagen en algunos pacientes, como los que padecen una enfermedad pulmonar o cardíaca inestable o enfermedades crónicas graves.

El procedimiento puede realizarse en un consultorio o en un quirófano en función de la presentación clínica del paciente, la comodidad, las comorbilidades médicas y el presunto diagnóstico.

Las medidas complementarias, como la ecografía intraoperatoria o la histeroscopia que precede a la dilatación y el legrado, pueden permitir una evaluación más segura y eficaz de la cavidad endometrial, incluso en pacientes con anomalías anatómicas.

Examen

Se realiza un examen bajo anestesia antes de comenzar el procedimiento de dilatación y legrado. Para realizar adecuadamente el examen, puede ser necesario vaciar una vejiga muy distendida. El vaciado incompleto de la vejiga o la reinstilación de líquido estéril a través de un catéter de Foley puede ser útil si se planifica la guía ecográfica transabdominal.

La determinación cuidadosa del tamaño y la flexión uterina (la relación del fondo uterino con el cuello uterino) y la versión (el ángulo o relación del cuello uterino con el fondo uterino) reducirá el riesgo de perforación del útero. También deben examinarse cuidadosamente los anexos y puede emplearse un examen rectovaginal si es pertinente una evaluación adicional del fondo de saco o de los ligamentos uterinos.

Preparación y visualización

Se aplica una solución aséptica a la vulva y la vagina y se colocan paños estériles adecuados.

Puede utilizarse un espéculo de Graves para visualizar el cuello uterino. Alternativamente, se puede utilizar un espéculo con peso con uno o más retractores vaginales en los fórnices vaginales anteriores y laterales. Esta última disposición o un espéculo de Graves con un lado abierto pueden ser preferibles si también se planea una histeroscopia.

La retirada del espéculo y los retractores después de colocar el histeroscopio en el cuello uterino y el útero aumenta la movilidad del histeroscopio y puede mejorar la visualización de la cavidad endometrial.

Tracción

El cuello uterino se suele agarrar por el labio anterior. Con frecuencia se utiliza un tenáculo de un solo diente, pero un tenáculo de doble diente o de Bierer penetrará menos profundamente en el tejido cervical y puede reducir el riesgo de laceración cervical. Entre los instrumentos de agarre alternativos se encuentran las pinzas de anillo o la pinza de Allis.

Alternativamente, se puede agarrar el labio posterior si existe una anomalía anatómica cervical o una laceración cervical previa.

La tracción del cuello uterino es fundamental al realizar una dilatación y curetaje. La tracción disminuye el ángulo entre el cuello uterino y el útero hasta 75 grados, lo que reduce la fuerza necesaria para dilatar el cuello uterino y el riesgo de perforación.

Curetaje endocervical

Si se necesita una muestra de curetaje endocervical, debe obtenerse antes de realizar la dilatación cervical o el sondeo endometrial para disminuir la contaminación histológica de esta muestra. El instrumento más utilizado para este muestreo es una cureta Kevorkian-Younge.

Un método de muestreo alternativo utilizado en la consulta si la paciente no tolera una cureta rígida puede incluir un cepillo cervical introducido en el endocérvix a través de una vaina para evitar la contaminación ectocervical o de la zona de transformación. Una muestra obtenida con este dispositivo debe enviarse para un examen patológico, no para citología.

La muestra endocervical debe obtenerse trabajando de forma circunferencial o en cuatro cuadrantes para proporcionar una muestra representativa de todas las zonas.

El cáncer de endometrio se estadifica en función de la muestra de histerectomía. Por lo tanto, el legrado endocervical no es necesario para este fin. El legrado endocervical puede emplearse para evaluar la presencia de displasia cervical. Si se realiza junto con una escisión con electrocauterio de asa o una conización del cuello uterino, debe obtenerse después de retirar la muestra de la escisión.

Sondeo uterino

Se realiza un sondeo uterino mientras se aplica tracción con el tenáculo. Esto ayuda a obtener información sobre el tamaño del útero y la presencia de versión y flexión restantes. El sonido se sostiene ligeramente entre el pulgar y el primer dedo y se coloca a través del cuello uterino y dentro del endometrio sin forzarlo. La longitud media desde el orificio externo hasta el fondo del útero es de 8-9 cm.

Si hay estenosis cervical, puede ser necesario dilatar un poco el cuello uterino antes de colocar la sonda. No se recomienda sondear un útero embarazado debido al mayor riesgo de perforar el miometrio blando. La guía ecográfica transabdominal puede ayudar a la sonda si se sospecha una anatomía alterada o si hay estenosis.

Dilatación cervical

Cada dilatador se agarra con el primer dedo y el pulgar, de forma similar a la que se utiliza con la sonda uterina. Se sujeta en su parte media y se introduce en el orificio cervical justo después del orificio cervical interno. No debe introducirse en el fondo del útero, ya que puede traumatizar el endometrio y la hemorragia posterior puede limitar la visualización si se utiliza un histeroscopio. Las inserciones en el fondo uterino pueden aumentar la posibilidad de perforación uterina.

La dilatación debe continuar hasta que se haya alcanzado el diámetro adecuado de los instrumentos que se van a insertar.

Los agentes de maduración cervical, como la laminaria o el misoprostol, pueden mejorar la facilidad de la dilatación y disminuir la fuerza necesaria.

Curetaje afilado

El curetaje se realiza de forma organizada con cada colocación procediendo desde el fondo del útero hasta el orificio cervical interno. El tejido se extrae con una cureta a través del orificio externo y se recoge para el examen patológico.

El legrado se realiza de forma circunferencial, observando el «llanto uterino» que se produce cuando la cavidad endometrial está limpia. El grito uterino es una sensación arenosa con el movimiento de la cureta.

Se tiene especial cuidado alrededor de la cornisa uterina, donde el miometrio es más delgado. Otras irregularidades de la cavidad, como fibromas, un tabique o pólipos, o incluso cicatrices anteriores de incisiones uterinas, pueden observarse mediante el examen táctil con la cureta. Si se utiliza un histeroscopio antes de realizar el legrado, la visualización puede advertir la presencia de zonas específicas para una biopsia individual o una atención especial durante el legrado. La sensación de anomalías, como los fibromas submucosos, puede detectarse táctilmente con el uso de una cureta.

Un estudio clásico sobre la minuciosidad del legrado endometrial realizado en pacientes que se preparaban para una histerectomía reveló que se tomaron muestras de menos del 25% de la cavidad uterina en el 16% de las pacientes, de menos del 50% de la cavidad en el 60% de las pacientes y de menos del 75% de la cavidad en el 84% de las pacientes. Estas estadísticas representan una sensibilidad adecuada para la detección de condiciones malignas o premalignas. Esta sensibilidad también puede aumentarse mediante imágenes preoperatorias con biopsia dirigida o histeroscopia intraoperatoria.

La introducción de una pinza para pólipos de Randall puede ayudar a la extracción de estructuras pedunculadas, como pólipos o miomas, o a eliminar porciones de tejido aflojadas durante el legrado.

El legrado por succión

El legrado por succión se utiliza con poca frecuencia para el diagnóstico de dilatación y legrado. Puede estar indicado si la hemorragia de la paciente es extremadamente abundante, si se visualiza una gran cantidad de tejido en las imágenes preoperatorias o si se sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional. Una cureta de succión sustituye al legrado instrumental.

Se introduce una cánula en la parte media de la cavidad endometrial. Se emplea la succión con una presión de vacío de 50-60 mm Hg y la cánula se gira 360 grados. La evacuación del útero produce una disminución del tamaño uterino y la sensación táctil de que el útero agarra la cánula. La cánula puede retirarse y volver a colocarse en el fondo uterino. Cuando ya no se ve tejido en el tubo de aspiración, se retira la cánula y se realiza un legrado agudo. Se realiza una evaluación circunferencial de la cavidad endometrial y el legrado se completa cuando se observa el llanto uterino.

En el quirófano, en presencia de una neoplasia trofoblástica gestacional, un útero grande con tejido retenido o productos de la concepción, o una hemorragia posterior al parto, se debe disponer inmediatamente de oxitocina u otros agentes que ayuden a la contractilidad uterina y emplearlos según sea necesario para disminuir la pérdida de sangre.

Desarrollos futuros

Un uso futuro del muestreo endometrial es como método no invasivo para obtener células asesinas naturales maduras y células madre hematopoyéticas.