Desprendimiento de retina: De un estudiante de medicina a otro
Austin Strohbehn y Elliott H. Sohn, MD
15 de octubre de 2013
Introducción
El desprendimiento de retina es una causa importante de disminución de la agudeza visual y ceguera. Es una de las urgencias oculares más comunes en la actualidad, afectando con mayor frecuencia a personas de mediana edad y ancianos. A menudo requiere un tratamiento urgente -y a veces emergente-. Debido a la gravedad de esta afección, es un tema excelente para que lo repasen los estudiantes de medicina.
La posibilidad de desarrollar un desprendimiento de retina está relacionada con una combinación de factores de riesgo y de infortunio. Los principales factores de riesgo del desprendimiento de retina son la miopía, la degeneración reticular y la edad avanzada.(1) Otros factores de riesgo son la cirugía ocular reciente o los traumatismos. Por ejemplo, el desprendimiento de retina después de la extracción de cataratas oscila entre el 0,6 y el 1,7% anual.(2)
No existe una forma específica de disminuir la incidencia del desprendimiento de retina, pero entender los síntomas del desprendimiento de retina es importante para todos los pacientes. Cuanto antes se pueda ver a los pacientes cuando tienen un desprendimiento de retina, mejor será su pronóstico visual.
Anatomía
Piense en la retina como la película de la cámara. Es una fina capa que recubre el borde interno del ojo posterior. La retina está compuesta por fotorreceptores, neuronas y células de soporte. Está limitada anteriormente por el vítreo y posteriormente por la coroides. La parte central de la retina es la mácula. La mácula tiene una alta concentración de fotorreceptores y es la responsable de captar la visión central. Más concretamente, la mayor proporción de fotorreceptores se encuentra en una zona central de 1,5 mm denominada fóvea. Esta zona de alta densidad de fotorreceptores es importante en el desprendimiento de retina, ya que su estado dicta el pronóstico de la enfermedad.
Internamente y por delante de la retina se encuentra el vítreo. Piense en el vítreo como una gelatina transparente dentro del ojo compuesta por colágeno de tipo II y ácido hialurónico. Comprende el 80% del volumen del ojo y es responsable de proporcionar soporte mecánico a nuestros ojos durante el desarrollo.(3) Sin embargo, hay pocas pruebas de que el vítreo tenga un propósito funcional después de que nuestros ojos se hayan desarrollado completamente. Además, el vítreo se descompone y se licua a medida que envejecemos.
Externo y posterior a la retina están el epitelio pigmentario de la retina (EPR) y la coroides. El epitelio pigmentario de la retina se encuentra entre la retina y la coroides. Se encarga de nutrir la retina. Recicla la vitamina A para que la retina la utilice en el ciclo visual y evita que se acumule líquido debajo de la retina. La coroides es una capa vascular inmediatamente posterior al EPR que suministra sangre a las capas externas de la retina (las capas internas de la retina son suministradas por ramas de la arteria central de la retina).
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Figura 1. Imagen de tomografía de coherencia óptica (OCT) de la retina con las capas coloreadas para su aclaración a la derecha. De arriba a abajo están la membrana limitante interna, la capa de fibras nerviosas, la capa de células ganglionares (rosa), la capa plexiforme interna (púrpura), la capa nuclear interna (turquesa), la capa plexiforme externa (rojo), la capa nuclear externa (cuerpos celulares de los fotorreceptores; verde oscuro), la membrana limitante externa/externa (amarillo) y la capa de fotorreceptores (segmentos internos y externos; marrón). El epitelio pigmentario de la retina se encuentra inmediatamente debajo de la retina (verde brillante). La membrana de Bruch (naranja) es una fina membrana que separa el epitelio pigmentario de la retina de la coroides subyacente, altamente vascularizada. La vasculatura de la retina (puntos rojos arriba a la izquierda) proyecta sombras en la OCT.
Figura 2. Diagrama del ojo interno. El vítreo es interno y anterior a la retina. Cortesía: National Eye Institute, National Institutes of Health (NEI/NIH).
Clasificación
Hay muchos esquemas de clasificación para el desprendimiento de retina. Sin embargo, en la terminología más simple, hay tres formas primarias de desprendimiento de retina. Éstas incluyen los desprendimientos de retina regmatógenos, los desprendimientos de retina tracionales y los desprendimientos de retina exudativos.
Desprendimiento de retina regmatógeno
El desprendimiento de retina regmatógeno (DRR) es la forma más común de desprendimiento de retina. Afecta aproximadamente al 0,007-0,018% de la población anualmente.(4) Rhegma significa «rotura» en griego, y estos desprendimientos de retina se deben a roturas de espesor total en la retina. Estas roturas de espesor total, debidas en la mayoría de los casos a la tracción vitreorretiniana y mantenidas abiertas, permiten que el líquido del vítreo licuado se desplace por debajo de la retina neurosensorial y la separe aún más del epitelio pigmentario de la retina.
Desprendimiento de retina traccional
El desprendimiento de retina traccional se produce cuando las membranas vítreas tiran de la retina separándola del EPR. En este tipo de desprendimiento de retina no hay desgarros ni agujeros. Las membranas vítreas suelen ser glióticas, fibrosas, vasculares o una combinación de ellas. Suelen crecer en respuesta a vitreorretinopatías proliferativas, sobre todo la retinopatía diabética.(5)
Exudativo
El desprendimiento de retina exudativo se produce debido a una afección subyacente que provoca la acumulación de líquido (exudado) entre la retina neurosensorial (capa de fotorreceptores) y el epitelio pigmentario de la retina (EPR). Las afecciones inflamatorias, como la uveítis, son las más comunes responsables de este tipo de desprendimiento de retina. Otras afecciones poco frecuentes pero más graves, como los tumores de coroides, pueden ser también responsables de desprendimientos de retina exudativos.
Síntomas
Los principales síntomas que se experimentan durante un desprendimiento de retina son la aparición repentina de muchas moscas volantes, destellos de luz (fotopsias) y/o una cortina oscura sobre una parte del campo visual. Los desprendimientos de retina son casi siempre indoloros.
Historia & Exploración
Todo encuentro con un paciente debe comenzar con la historia de su enfermedad actual. Cuando se sospecha un posible desprendimiento, se debe documentar la presencia o ausencia de los síntomas mencionados. Pregunte por los antecedentes de desprendimientos de retina anteriores, desgarros de retina y cualquier procedimiento ocular previo. La identificación de las enfermedades oculares diagnosticadas y los antecedentes familiares de desprendimiento de retina son también muy importantes en el estudio adecuado de estos pacientes.
El examen debe comenzar de forma similar al de otros pacientes que se presentan en la clínica oftalmológica. Debe obtenerse la agudeza visual, la presión intraocular, los campos visuales, la presencia o ausencia de un defecto pupilar aferente relativo (RAPD) y la motilidad extraocular. Una vez realizadas estas pruebas, se deben dilatar las pupilas del paciente para realizar un examen completo del fondo de ojo. Es importante examinar ambos ojos, ya que la patología retiniana asintomática puede identificarse también en el otro ojo.
Examen del fondo de ojo
La principal forma de diagnosticar un desprendimiento de retina regmatógeno es realizando un examen adecuado del fondo de ojo. Al sentar al paciente ante el biomicroscopio de lámpara de hendidura, antes de visualizar el fondo de ojo, debe buscar el signo de Schaffer, un hallazgo que suele estar presente en pacientes con desgarros de retina y desprendimientos de retina regmatógenos. El signo de Schaffer es positivo cuando se utiliza un fino haz de luz brillante sin lente y se ve un fino pigmento flotando en el vítreo anterior. Este pigmento son células circulantes del EPR liberadas de una rotura de retina. Al visualizar el fondo de ojo en la lámpara de hendidura o mediante oftalmoscopia indirecta, se comprueba si la retina aparece separada de la estructura normal del ojo. En el caso del desprendimiento de retina regmatógeno, puede ver una gran separación bullosa de la retina. Siempre habrá un desgarro o agujero asociado. Estos suelen ser más periféricos y pueden visualizarse mejor utilizando un oftalmoscopio indirecto.
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Figura 3. Desprendimiento de retina bulloso superotemporal regmatógeno del ojo derecho. El desprendimiento está enfocado en la parte superior izquierda de la imagen. Obsérvese cómo los vasos cambian de curso sobre el desprendimiento, su color más claro, y cómo se ha arrugado sobre sí mismo como papel de seda. El desgarro está en la periferia y no es visible en esta imagen.
Tomografía de Coherencia Óptica
La OCT permite visualizar cambios microscópicos en la retina, incluyendo pequeñas cantidades de exudado debajo de la retina. La OCT no es el estándar de oro para identificar desprendimientos de retina, pero puede ser extremadamente útil para identificar el estado de la fóvea y los desprendimientos de retina tracionales o exudativos. Si el estado de la fóvea sigue siendo dudoso a pesar de una buena historia y examen, la obtención de una OCT puede apoyar su diagnóstico y determinar el curso del tiempo para el tratamiento, así como el pronóstico.
Figura 4. Imagen de tomografía de coherencia óptica que demuestra un desprendimiento de retina neurosensorial con preservación foveal. Nótese la separación de las capas fotorreceptoras del EPR a la derecha. Con la OCT podemos determinar los desprendimientos microscópicos de la retina y si la fóvea está afectada o no. Saber esto es un factor importante en cada caso ya que el estado de la fóvea afecta al pronóstico y a la emergencia del caso.
B-Scan
Un B-scan es una ecografía del ojo. Si los medios del ojo no son claros (por ejemplo, por una hemorragia vítrea o una catarata grave), solicitar un B-scan es una excelente manera de identificar los desprendimientos de retina.
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Figura 5. Escáner B de un ojo con desprendimiento de retina. La capa reflectante brillante en el polo posterior (indicada por la flecha) corresponde a la retina, desprendida de la pared ocular.
Tratamiento
Opciones disponibles
El tratamiento del desprendimiento de retina depende del tipo y tamaño del mismo. Para un DRR pequeño y periférico, el tratamiento de elección es la crioterapia de la rotura o la fotocoagulación con láser alrededor del desprendimiento para evitar que se extienda. Una vez aplicado el láser, se tarda entre 3 y 14 días en conseguir la máxima adherencia de la retina.(6) Para un DRR más grande, las principales opciones de tratamiento son quirúrgicas. La hebilla escleral, la vitrectomía pars plana o la retinopexia neumática (todas ellas explicadas más adelante) son las principales intervenciones utilizadas. El desprendimiento de retina traccional se aborda más adecuadamente tratando la enfermedad subyacente, como la retinopatía diabética proliferativa. Si la tracción amenaza la mácula, suele estar indicada la vitrectomía.5 La tracción también puede ser lo suficientemente grave como para causar un desgarro o un agujero, convirtiéndose en un DRR. El manejo del desprendimiento de retina exudativo implica el tratamiento de la enfermedad subyacente (por ejemplo, uveítis, tumor coroideo, etc.) para disminuir el líquido entre la retina neurosensorial y el EPR.
Marco temporal del desprendimiento de retina regmatógeno
El estado de la mácula es el principal determinante de la emergencia de la situación. Si la mácula, o más concretamente la fóvea, sigue adherida, el procedimiento es una emergencia y debe realizarse en las siguientes 24 horas. A menudo se denomina desprendimiento de retina «mac-on» y es una emergencia porque la agudeza visual central aún se conserva. Es muy importante evitar que el desprendimiento se extienda a la fóvea. Si la mácula se ha desprendido, se denomina desprendimiento de retina «mac-off» y el pronóstico de recuperación de la agudeza central es peor, por lo que el tratamiento urgente es menos crítico. No obstante, los estudios demuestran que la recuperación visual es mejor si el procedimiento se realiza en un plazo de 7 a 10 días.(7-10)
Hebilla escleral
El procedimiento de la hebilla escleral (SB) se introdujo en la década de 1950(11) y consiste en la disección del tejido conjuntival, la exposición de los músculos extraoculares y la colocación de una hebilla debajo de los músculos extraoculares para sostener la esclerótica debajo del desprendimiento de retina. La oftalmoscopia indirecta se utiliza en coordinación con este procedimiento para proporcionar crioterapia a los desgarros y para marcar la esclerótica en la zona del desprendimiento. Las marcas se utilizan para poder colocar la hebilla que proporciona soporte en la zona del desprendimiento. El proceso por el que se fija el desprendimiento no se entiende del todo. Se cree que este procedimiento funciona principalmente cambiando la dinámica de los fluidos debajo del desprendimiento para permitir que el EPR elimine los fluidos, acercando el EPR a la retina y reduciendo la tracción. La hebilla escleral se considera a menudo para la DRR en ojos fáquicos. Esto se debe al hecho de que no existe una diferencia significativa en la proporción de reimplantación primaria entre los ojos fáquicos tratados con la hebilla escleral y los tratados con vitrectomía pars plana (VPP). Además, los ojos tratados con hebilla escleral presentan una mayor agudeza visual mejor corregida (BCVA) a los 6 meses de la operación en comparación con los ojos tratados con vitrectomía. Esto se relaciona probablemente con la incidencia creciente de cataratas subcapsulares posteriores en los ojos fáquicos tratados con PPV.(12) Sin embargo, sin importar el estado de la lente, el índice de éxito de la primera vez para el reattachment retiniano con el SB está sobre el 80%.(13)
Vitrectomía de la pars plana
La vitrectomía de la pars plana fue introducida en los años 70(14) y es considerada por algunos para ser superior al SB para el RRD pseudophakic. Este procedimiento quita toda la tracción vitreoretinal y permite la visualización mejorada de cualquier rotura/desgarro retinal asociado. En su descripción más sencilla, el vítreo se elimina introduciendo una aguja a través de la pars plana que corta y aspira miles de láminas de vítreo por segundo. Mientras se extrae el vítreo, el ojo se llena continuamente con una solución salina equilibrada para mantener la presión. El último paso consiste en introducir un medio en el ojo (gas C3F8, gas SF6 o aceite de silicona) para sujetar la retina a la pared del ojo. Tras el procedimiento, es necesario posicionar al paciente en función de la ubicación de la rotura y del medio utilizado para rellenar el ojo. La tasa de éxito de la primera vez para la reimplantación de la retina, independientemente del estado del cristalino, es superior al 90%.(15)
La retinopexia neumática
Se introdujo en 1986.(16) Es un procedimiento mínimamente invasivo que puede realizarse en la clínica rápidamente. Por lo tanto, este procedimiento puede ser un enfoque rentable para el desprendimiento de retina. Este procedimiento implica la inyección de una burbuja de gas (C3F8 o SF6) en el ojo entre la retina y el vítreo en un intento de reaproximar la retina al epitelio pigmentario de la retina. Sin embargo, la tasa de éxito del desprendimiento de retina primario a los dos meses para este procedimiento es de aproximadamente el 66%.(17) Además, dependiendo del tamaño y la ubicación de la rotura, existe el riesgo de separar aún más la retina si las burbujas se meten debajo del desprendimiento. Dado que se utiliza una burbuja, también se requiere la colocación del paciente después del procedimiento. Si se produce un fracaso, suele ser temprano en el curso postoperatorio, y la reintervención (SB, vitrectomía) da lugar a tasas de éxito también superiores al 90%.(18)
Complicaciones
La causa más común de fracaso postoperatorio en el ojo afectado es la vitreorretinopatía proliferativa. Otras complicaciones son la miopía inducida (SB), la isquemia ocular anterior (SB), la migración de gas subretinamente o hacia la cámara anterior (retinopexia neumática), la catarata (vitrectomía y retinopexia neumática) y el redesprendimiento (todos los tipos de tratamiento).
El ojo contralateral también tiene un mayor riesgo de desprendimiento de retina. Alrededor del 10% de los pacientes fáquicos tendrán un desprendimiento de retina en el ojo contralateral, mientras que entre el 20 y el 36% de los pacientes afáquicos tendrán un desprendimiento de retina en el ojo contralateral.(3)
Recursos web sobre el desprendimiento de retina
- La instrumentación estándar para una vitrectomía pars plana puede verse en: http://EyeRounds.org/tutorials/instruments/Vitrectomy/
- Burton TC. La influencia del error refractivo y la degeneración de la red en la incidencia de desprendimiento de retina. Trans Am Ophthalmol Soc 1989;87:143-157.
- Lois N, Wong D. Pseudophakic Retinal Detachment. Surv Ophthalmol 2003;48:467-87.
- Curso de Ciencias Básicas y Clínicas: Retina y Vítreo. American Academy of Ophthalmology; 2011-2012.
- Bejing Rhegmatogenous Retinal Detachment Study Group. Incidencia y características epidemiológicas del desprendimiento de retina rehematógeno en Beijing, China. Ophthalmology 2003;110:2413-17.
- Sohn EH, He S, Kim LA, Salehi-Had H, Javaheri M, Spee C, Dustin L, Hinton DR, Eliott D. Respuesta angiofibrótica a la inhibición del factor de crecimiento endotelial vascular en el desprendimiento de retina diabético: informe nº 1. Arch Ophthalmol 2012;130(9):1127-34.
- Yoon YH, Marmor MF. Rápida mejora de la adhesión de la retina por la fotocoagulación con láser. Ophthalmol 1988;95:1385-1388.
- Hassan TS, Sarrafizadeh R, Ruby AJ, Garretson BR, Kuczynski B, Williams GA. El efecto de la duración del desprendimiento macular en los resultados después de la reparación con hebilla escleral de los desprendimientos de retina primarios sin mácula. Ophthalmology 2002;109(1):146-52.
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- Ross WH. Pneumatic retinopexy, scleral buckling, and vitrectomy surgery in the management of pseudophakic retinal detachments. Canadian Journal of Ophthalmology 2008;43(1):65-72.
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Formato de citación sugerido
Strohbehn A. Sohn EH. Retinal Detachment: De un estudiante de medicina a otro. EyeRounds.org. 15 de octubre de 2013; disponible en http://EyeRounds.org/tutorials/retinal-detachment-med-students