Para garantizar una mayor longevidad de la prótesis de rodilla en la TKA, es necesario restaurar la alineación coronal neutra del miembro . La rodilla natural con alineación neutra tiene un HKAA de casi 0°, con mLDFA y mMPTA de aproximadamente 87° ± 3° . Así, cuando el fémur distal y la tibia proximal se cortan perpendicularmente al eje mecánico del fémur y la tibia, la rotación externa del fémur en aproximadamente 3° equilibra la brecha de flexión . Sin embargo, hasta una quinta parte de los pacientes que han recibido una ATC han declarado estar insatisfechos con el resultado quirúrgico. La brecha de flexión o extensión desigual, el desequilibrio de los tejidos blandos y el mal seguimiento de la rótula pueden provocar insatisfacción. En estudios anteriores, el 32% de los hombres y el 17,2% de las mujeres de una población occidental y el 20,34% de las mujeres coreanas tenían varo constitucional (HKAA > 3°). En estas poblaciones, la «corrección» de la alineación coronal de las extremidades inferiores hasta el punto neutro podría inducir un desequilibrio iatrogénico de los tejidos blandos. En otro estudio, se observó un varo > 5° de la tibia en la alineación coronal de las extremidades inferiores entre los adultos chinos . En estos sujetos, es posible que se produzca un mayor desequilibrio medial-lateral de los tejidos blandos durante la ATC. Así pues, el análisis de la alineación mecánica del fémur y la tibia durante la planificación preoperatoria podría ayudar a los clínicos a gestionar el desequilibrio de los tejidos blandos.

En los estudios mencionados, la alineación coronal de las extremidades inferiores se clasificó en varo, neutro o valgo basándose en la HKAA . Sin embargo, esta clasificación no describe el desajuste en la alineación de la tibia y el fémur. Es de gran importancia tener un conocimiento exhaustivo de la alineación ósea del fémur y la tibia por separado y su relación con la alineación coronal de las extremidades inferiores en la planificación preoperatoria de la ATC. Las tres contribuciones principales del presente estudio son (1) la clasificación satisfactoria de la alineación de las extremidades inferiores en cinco tipos, con diferencias estadísticamente significativas, sobre la base de la mLDFA y la mMPTA; (2) el hallazgo de que el desajuste entre la alineación mecánica del fémur y la tibia era común en los tipos de alineación en varo y en valgo; y (3) el hallazgo de que la oblicuidad de la línea articular se observaba en el 40% de la población con alineación neutra.

Los tipos 1 y 2 eran ambos neutrales en la alineación global de la rodilla, pero eran significativamente diferentes en la alineación mecánica femoral y tibial. Debido al ángulo en valgo del fémur y al ángulo en varo de la tibia, se observó una línea articular oblicua en la alineación de tipo 2. Esto puede causar consecuencias biomecánicas directas de la carga de la articulación y la tensión de cizallamiento . Sin embargo, las consecuencias directas de la transmisión del peso in vivo y la relación con la degeneración de la articulación de la rodilla deben investigarse en un futuro estudio. Hasta donde sabemos, este estudio es el primero en informar sobre este tipo de alineación. En un paciente con osteoartritis de rodilla con alineación neutra de tipo 1 y 2 antes de la osteoartritis, podría lograrse una brecha de extensión equilibrada realizando un corte óseo perpendicular al eje mecánico durante la TKA.

En este estudio, el 39% de los sujetos tenía el tipo de alineación en varo o en valgo, y se observó un desajuste entre la mLDFA natural y la mMPTA. Un desajuste entre el fémur y la tibia podría causar un desequilibrio iatrogénico de los tejidos blandos si el corte óseo realizado durante la ATC se hace perpendicular al eje mecánico del fémur y la tibia. Sin embargo, la corrección de este desequilibrio mediante la técnica de equilibrado de los tejidos blandos no siempre es posible. La alineación en varo de tipo 3 representó el 20% de todos los sujetos, con una AFDM de 88,0° ± 1,4° y una AFDM de 83,5° ± 1,6°. El mayor contribuyente a la deformidad en el tipo 3 fue el ángulo en varo de la tibia, lo que explica por qué la osteotomía de la artrosis en varo suele realizarse en la tibia proximal . Además, la orientación de la línea articular horizontal puede conservarse tras la osteotomía. Si se utiliza la técnica de resección medida alineada mecánicamente para la ATC en un paciente con artrosis de rodilla con alineación de tipo 3 antes de la artrosis, la resección ósea podría causar una tensión de 4,5° en el lado medial del plano coronal, lo que requeriría la liberación del tejido blando medial. Sin embargo, si se utiliza la técnica de alineación mecánica del hueco con el hueso tibial cortado en primer lugar, el componente femoral en varo en el plano coronal podría elevar la línea articular, y un alto grado de rotación externa del componente femoral podría cambiar el seguimiento de la rótula en el plano transversal . Por lo tanto, el equilibrio de los tejidos blandos puede resultar más difícil. La alineación en varo residual en flexión también puede ocurrir debido a la excesiva rotación externa del componente femoral.

El segundo tipo común de alineación en varo fue el tipo 4 con mLDFA de 91,4° ± 1,4° y mMTPA de 85,2° ± 2,0°. En este tipo, la alineación coronal del miembro inferior era más vara que en todos los demás tipos (5,6° ± 2,3°, p < 0,05). En los pacientes con osteoartritis de rodilla con alineación en varo de tipo 4 antes de la osteoartritis, podría ser necesario corregir la tensión de 6,2° en la brecha de extensión mediante la liberación de los tejidos blandos en el lado medial después de un corte óseo perpendicular al eje mecánico durante la ATC. Es necesario realizar una amplia liberación de los tejidos blandos del lado medial para obtener un espacio de extensión equilibrado. Sin embargo, una liberación excesiva de los tejidos blandos del lado medial en extensión provoca la apertura de la brecha de flexión en el lado medial en la técnica de resección medida. Esto provoca una inestabilidad en flexión de la articulación de la rodilla, y puede ser necesaria una prótesis TKA aún más restringida. Nagamine et al. mencionan que debe tenerse en cuenta la variación anatómica durante la TKA en este tipo de pacientes. La orientación de la línea articular de estos dos tipos de alineación en varo era casi horizontal al suelo, lo que es similar a la alineación neutra de tipo 1. Este resultado coincide con el informe de Victor et al. Sin embargo, en comparación con la rodilla en varo de tipo 3, el tipo 4 tiene una orientación de la línea articular de apertura más medial, que puede estar causada por el varo del fémur y podría dar lugar a una mayor apertura medial durante el proceso de artrosis (TJLA: – 1,9° ± 3,5° en una cohorte de osteoartritis previamente comunicada frente a TJLA: – 0,9° ± 2,2° en la alineación de tipo 4 en el presente estudio). Por lo tanto, debería realizarse un futuro estudio prospectivo de estos pacientes para determinar si los individuos con alineación de tipo 4 tienen un mayor riesgo de padecer osteoartritis. También es importante señalar que los tipos 3 y 4 muestran un arqueo del fémur más grave que el observado en el grupo neutro. Por lo tanto, debe tenerse cuidado al utilizar una guía intramedular para la resección del fémur distal.

El tipo 5 constaba de aproximadamente el 9% de todos los sujetos de este estudio, con una media de HKAA de – 4,2° ± 0,9°, mLDFA, 84,6° ± 1,6°; y mMPTA, 88,8° ± 2,0°. En la alineación en valgo, el mayor contribuyente es el fémur, y la tibia es la más neutra entre todos los tipos. Debido al valgo del fémur y a la incapacidad de juntar los pies, también se observó una línea articular oblicua en la alineación en valgo de tipo 5, que es comparable a los resultados comunicados anteriormente . Por lo tanto, la osteotomía distal del fémur se realiza en pacientes con osteoartritis en valgo , y la línea articular en estos pacientes también puede corregirse para que sea horizontal al suelo después de la osteotomía. En los pacientes con artrosis de rodilla con alineación en valgo de tipo 5 antes de la artrosis, el corte óseo perpendicular al eje mecánico durante la ATC provoca aproximadamente 4,2° de tensión de la brecha de extensión en el lado lateral. Por lo tanto, la liberación lateral tal como una liberación de la banda ilio-tibial es a menudo necesaria para alcanzar la tensión equilibrada del tejido blando.

Se observaron diferencias entre los grupos más jóvenes y más viejos en este estudio (tablas 2 y 3). El valor medio de HKAA fue mayor en el grupo de mayor edad que en el de menor edad (2,2° ± 3,4° y 0,5° ± 2,6°, respectivamente, p < 0,001). También se observó un mayor varo (mLDFA) y arqueo (AA-MA) del fémur en el grupo de mayor edad. Además, las tasas de prevalencia de los tipos 3 y 4 fueron mayores en el grupo de mayor edad que en el de menor edad. Este hallazgo podría explicarse por la ley de Hueter-Volkmann, que establece que la supresión del crecimiento de la fisis se produce bajo la fuerza de compresión y la estimulación del crecimiento de la fisis se produce cuando se reduce la carga . La diferencia en los hábitos diarios y el estilo de vida entre las dos generaciones (las poblaciones taiwanesas de más edad tienden a realizar más trabajos manuales y a menudo se ponen en cuclillas mientras realizan labores agrícolas) podría haber contribuido a la alineación en varo secundario, debido al crecimiento acelerado de la fisis lateral y al retraso del crecimiento de la fisis medial.

Por último, comparamos nuestros resultados con los hallazgos anteriores en la literatura (Tabla 4). El análisis de la alineación de los miembros inferiores en una población asiática en este estudio reveló un valor medio de HKAA similar a los valores reportados en la literatura. En el presente estudio, encontramos una media de HKAA de 1,2° (±3,1°), que fue similar a los resultados de estudios anteriores de 1,3° (±2,3°) entre los belgas, 1,5° (±2,0°) entre los hombres occidentales, 1,5° (±2,9°) entre los iraníes, 1,4° (±2,0°) entre las mujeres coreanas y 2,2° (±2,7°) entre los chinos. La presencia de una ligera desviación en varo de la alineación mecánica neutra de la rodilla era común, independientemente de la raza. El HKAA medio de los hombres (1,5° (±3,0°)) en el presente estudio era más varo que en las mujeres (0,8° (±3,1°)), lo que también era similar a los valores comunicados anteriormente por Bellemans et al. y Jabalameli et al. . A pesar de encontrar una media de HKAA consistente con los valores previamente reportados, el presente estudio es el primero en reportar un marcado desajuste entre la alineación mecánica natural del fémur y la tibia en las rodillas en varo y en valgo y la oblicuidad de la línea articular en dos tercios de las rodillas neutras.

A pesar de la novedad de este estudio, se deben considerar algunas limitaciones. En primer lugar, todos los sujetos fueron seleccionados, revisados y analizados retrospectivamente por dos residentes de investigación ortopédica. Es posible que exista algún sesgo de selección, como la selección inadvertida de una placa triple ligeramente anormal a pesar de la exclusión de todas las placas triples anormales. Sin embargo, el promedio de HKAA en este estudio mostró resultados similares a los comunicados en estudios anteriores, lo que indica que la influencia del sesgo de selección fue probablemente mínima. La segunda limitación fue que en este estudio se utilizó una placa coronal de pie de pierna completa para las mediciones. Aunque se ha confirmado que este método tiene una excelente fiabilidad intra e interobservador en estudios anteriores, la rotación de las extremidades podría haber influido en la precisión de las mediciones. Sin embargo, en este estudio, la rótula orientada hacia delante podría haber minimizado el efecto de la rotación en la mayoría de los sujetos, como en muchos estudios anteriores sobre la alineación de la parte inferior de la pierna . Además, el papel de la morfología de la extremidad inferior en el plano transversal y sagital también es crucial en la evaluación de la alineación de la extremidad inferior y la planificación preoperatoria, pero dicha información no pudo obtenerse mediante una película simple. La tomografía computarizada de las extremidades inferiores es otra opción para evitar la influencia de la rotación de las extremidades y obtener la morfología de las extremidades inferiores en los planos transversal y sagital . Sin embargo, la mayor exposición a la radiación es siempre una preocupación. La tercera limitación fue que cuatro de los 19 sujetos valgos tenían una alineación valga con mMPTA ≥90; estos representaron una proporción muy pequeña de nuestra población de estudio. Este estudio tenía como objetivo proponer una forma rápida de interpretar la alineación axial del miembro inferior para los tipos comunes de alineación del miembro inferior. Por lo tanto, este estudio no clasificó a estos pacientes como tipo 6, sino que los incluyó en la alineación en valgo tipo 5. Sin embargo, estos representan el 21% de todos los casos de alineación en valgo. Por lo tanto, esta población se investigará en un futuro estudio a mayor escala. La última limitación de este estudio fue que se desconocía la correlación de la alineación mecánica del fémur y la tibia entre la población sana y los pacientes con artrosis, a pesar de que la destrucción ósea sólo está presente en la artrosis avanzada. Los resultados presentados aquí podrían ser útiles para una interpretación rápida y sencilla de cada tipo de alineación y podrían utilizarse en el primer paso de la planificación preoperatoria de la ATC, excepto en los casos de artrosis de rodilla grave con destrucción ósea secundaria. Sin embargo, los resultados también deben interpretarse con cautela, y el tratamiento debe ajustarse según el estado individual de cada paciente.