Por la Dra. Eda Gorbis, Profesora Clínica Adjunta en la UCLA y Larissa Dooley, B.A.

Eda Gorbis, Ph.D., LMFT, es Profesora Clínica Adjunta de Psiquiatría y Ciencias Bioconductuales en la Facultad de Medicina de la UCLA, y Fundadora/Directora Clínica del Instituto Westwood para los Trastornos de Ansiedad, Inc. Larissa Dooley, B.A., es asistente de investigación en el Centro de Investigación de Trastornos de Ansiedad de la UCLA. Los autores también quieren agradecer al Dr. Surfas su colaboración e inspiración a la hora de elaborar este artículo.

Este artículo se publicó inicialmente en la edición de verano de 2011 del Boletín del TOC.

Tratar el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) puede ser un reto incluso por sí mismo, pero tratar el TOC cuando coexiste con otros trastornos puede ser aún más difícil. Los estudios han demostrado que casi todos (92%) los pacientes con TOC también padecen al menos otro trastorno. Los terapeutas se refieren a estos trastornos coexistentes como «comórbidos». En los pacientes con TOC, el número medio de trastornos comórbidos es de casi tres por paciente (LaSalle et al., 2004). Una de las categorías más comunes de trastornos que aparecen junto con el TOC son los Trastornos del Espectro Autista (TEA). Los TEA describen una categoría de trastornos generalizados del desarrollo que figuran en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) y que incluyen el trastorno autista y el trastorno de Asperger. El objetivo de este artículo es ofrecer a los pacientes, las familias y los profesionales información sobre los retos específicos y tratar con éxito el TOC en pacientes con diagnóstico comórbido de TEA.

Muchos de los comportamientos asociados al TOC, como la ansiedad, los comportamientos repetitivos y los problemas sociales, son también típicos del TEA. Aunque la apariencia del TEA y del TOC puede ser similar en la superficie, los procesos que impulsan estos comportamientos son bastante diferentes, y cada uno requiere un tipo de tratamiento diferente. El uso de intervenciones típicas de tratamiento del TOC con individuos con TOC comórbido con TEA no será efectivo y viceversa. Es importante determinar qué conductas surgen del TOC del paciente y cuáles surgen del TEA. Esto ha demostrado ser uno de los principales desafíos en el tratamiento de pacientes con ambos trastornos. Otras dificultades en el tratamiento de pacientes con TOC comórbido con TEA son:

• Falta de insight
• Incapacidad general para conectarse emocional y socialmente
• Estallidos de ira
• Cambios frecuentes, extremos e impredecibles en el estado de ánimo
• Impulsividad

Los pacientes con TOC típico pueden ganar insight en la conexión entre sus obsesiones y sus compulsiones. Pueden identificar los miedos que hay detrás de su ansiedad, así como los comportamientos compulsivos que realizan para aliviar esta ansiedad. Pueden reconocer la diferencia entre los comportamientos normales y sus propias obsesiones y compulsiones extrañas. Son capaces de ver que estas conductas son incapacitantes; sin embargo, los pacientes con TOC comórbido con TEA generalmente carecen de esta capacidad de insight. No ven sus comportamientos compulsivos como extraños. Sus compulsiones no están asociadas a la ansiedad obsesiva, sino que son rituales autónomos. Por ejemplo, tanto los pacientes con TOC como con TEA pueden encender y apagar compulsivamente un interruptor de luz. Para el paciente típico del TOC, este comportamiento sería un ritual realizado para evitar algún desastre inminente o para protegerse de las amenazas externas percibidas. Cualquier placer que obtengan de la acción proviene de un alivio temporal de la ansiedad que experimentan al pensar en lo que podría suceder si no realizaran el ritual. Por el contrario, un paciente con TEA puede encender y apagar un interruptor de la luz porque experimenta un placer autocalmante por el acto en sí mismo, no porque le proteja de algún miedo obsesivo. Normalmente, los pacientes con TEA no tienen interés en cambiar sus conductas porque sus compulsiones son placenteras. Incluso pueden sentir que sus acciones compulsivas son positivas y útiles.

Esencial para el éxito del diagnóstico y el tratamiento del TOC es determinar qué conductas se deben al TOC del paciente y cuáles se deben a su TEA. Por ejemplo, intentar analizar los miedos que hay detrás de las conductas compulsivas en individuos diagnosticados con TEA no tendría sentido, ya que sus conductas no están impulsadas por el miedo como en los individuos con TOC. Del mismo modo, utilizar sólo métodos conductuales en un enfermo de TOC sin trabajar los miedos subyacentes sería igual de ineficaz. Cada trastorno requiere su propio programa de tratamiento. El tratamiento típico para las compulsiones del TOC implica el control de los eventos antecedentes, es decir, el control de los procesos de pensamiento y los miedos que causan las acciones compulsivas. Un terapeuta podría utilizar intervenciones de prevención de la respuesta a la exposición prolongada y repetida para reducir los niveles de ansiedad de los pacientes con TOC; sin embargo, en un individuo diagnosticado con TEA, la ansiedad surge de una fuente diferente, por ejemplo, la impulsividad, la sobreestimulación o la incomprensión de las señales sociales. En su lugar, el enfoque del tratamiento tendrá que ser más sobre el control consecuente de los comportamientos, es decir, tratar el comportamiento en sí mismo. Esto puede hacerse con técnicas conductuales como el control de la ira o técnicas de desensibilización, y reforzando estas conductas de sustitución con un sistema de recompensas.

Otro reto en el tratamiento de los pacientes con TOC comórbido con TEA proviene de los problemas sociales inherentes al TEA. Los problemas sociales pueden dificultar que estos pacientes trabajen con éxito con un terapeuta cognitivo. El entrenamiento en habilidades sociales básicas es esencial para el éxito de la terapia cognitiva y debería utilizarse para tratar tanto el TOC como el TEA. Con este entrenamiento, los pacientes son capaces de entender que sus comportamientos son atípicos y están causados por irregularidades neurológicas, y también aprenden a conectarse socialmente. El entrenamiento en habilidades sociales básicas puede llevar más tiempo con los pacientes con TEA debido a su falta de percepción general, pero con perseverancia, estas habilidades acabarán por afianzarse. Comenzando con el entrenamiento en habilidades sociales básicas, la eficacia de la terapia posterior se verá muy reforzada.

Otro problema que puede surgir en el tratamiento de individuos con TEA es que a menudo muestran intensos y repentinos estallidos de ira y frustración. Suelen tardar mucho más en recuperar la calma que la población general. El repentino estallido de ira y la dificultad para recuperar la calma hacen que el entrenamiento en mindfulness para pacientes con TOC sea muy difícil. Dado que el mindfulness es una de las partes fundamentales de muchos modelos de tratamiento, es esencial encontrar formas de solucionar este problema. Una solución es comenzar con la enseñanza del control de la ira, las habilidades sociales y el entrenamiento en mindfulness, seguido de la introducción gradual de la Prevención de la Respuesta a la Exposición (ERP) y la Terapia Cognitivo-Conductual (CBT).

Tratar a los pacientes que tienen TOC comórbido con TEA es difícil, pero no imposible. El tratamiento del TOC debe comenzar sólo después de un diagnóstico adecuado y una evaluación cuidadosa de todas las condiciones del paciente. Luego, la terapia debe comenzar con el control de la ira y el entrenamiento en habilidades sociales básicas. El terapeuta debe superar los obstáculos en estas dos áreas antes de que el tratamiento del TOC tenga éxito.

Aunque el tratamiento de pacientes con TOC y TEA puede llevar más tiempo y presentar más desafíos, los estudios de investigación sugieren que los pacientes con ambos trastornos tienden a retener su mejora mejor que otros pacientes. Por ejemplo, el Dr. Michael Strober y el Dr. Mark De’Antonio, del departamento de Psiquiatría de Adolescentes de la UCLA, han observado que, aunque el insight tarda más en mejorar, los niños autistas conservan mejor sus logros terapéuticos en la comunicación personal que los pacientes no autistas. En mi propia experiencia profesional, he comprobado que esto también es cierto con los adultos con TEA. Por lo general, los logros de la terapia se incorporan al sistema de los autistas y se convierten en una parte integral de sus vidas. Sin embargo, las ganancias que obtienen tienden a ser estrechas y específicas. Dado que la mayoría de los pacientes con TEA presentan una falta inherente de perspicacia, son incapaces de entender cómo transferir las ganancias de un área a otra. Por lo tanto, hay que tratar todos y cada uno de los factores desencadenantes. Resulta especialmente importante trabajar con otras personas dentro de la situación de vida del paciente y entrenarlas para que continúen el proceso de exposición. Con un tratamiento cuidadoso, los tratamientos para el TEA y el TOC pueden resultar eficaces y ofrecer mejoras duraderas en la vida de los pacientes y sus familias.

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