La diabetes mellitus ha alcanzado proporciones epidémicas no sólo en Estados Unidos sino también en todo el mundo.1 La diabetes es la principal causa de enfermedad renal terminal, ceguera en adultos y amputación no traumática de miembros inferiores2 y ocupa el séptimo lugar como causa de muerte en este país. La incidencia de eventos cardiovasculares, así como de enfermedad renal y glaucoma, se multiplica en los pacientes con diabetes.3,4

Estudios de referencia como el Diabetes Control and Complications Trial5 y el United Kingdom Prospective Diabetes Studies6 demostraron que el control de la glucemia tanto en la diabetes de tipo 1 como en la de tipo 2 da lugar a una reducción significativa del riesgo de enfermedades microvasculares. Pero a pesar de esas pruebas concluyentes, la incidencia de las complicaciones agudas de la diabetes no se ha reducido de forma significativa y, de hecho, va en aumento.7 Esto puede atribuirse en parte a la inaccesibilidad de la atención sanitaria a ciertos segmentos de la población, a la difusión inadecuada de las directrices de práctica a los proveedores de atención sanitaria, y/o a la dificultad de los pacientes para seguir las directrices recomendadas.

La media nacional de hemoglobina A1c para los pacientes con diabetes sigue siendo alarmantemente alta.8 Sólo el 13% de estos pacientes alcanzó el objetivo de <7% en un estudio de seguimiento a largo plazo.6 Posteriormente, la diabetes no controlada da lugar a un mayor número de complicaciones agudas y crónicas y de visitas al hospital.

Además de la descompensación metabólica aguda de la diabetes, como la hipoglucemia inducida por la insulina, la cetoacidosis diabética (CAD) y el síndrome hiperglucémico hiperosmolar (HHS), los pacientes con diabetes no controlada tienen una mayor susceptibilidad a otras secuelas agudas. Afecciones como las infecciones sistémicas y no sistémicas, los accidentes cerebrovasculares y los infartos de miocardio (IM) se producen con mayor frecuencia y, por lo tanto, requieren más hospitalizaciones. En Estados Unidos, en 1996, las complicaciones crónicas y agudas de la diabetes supusieron un gasto superior a los 99.000 millones de dólares, de los cuales aproximadamente el 70% se destinó a la hospitalización y a la asistencia ambulatoria.9

En esta sección De la investigación a la práctica, hemos tenido la suerte de poder reunir a un grupo de distinguidos médicos y proveedores de atención sanitaria para proporcionar información actualizada sobre una variedad de complicaciones agudas que se observan con mayor frecuencia o específicamente en pacientes con diabetes.

Philip E. Cryer, MD, y Belinda P. Childs, ARNP, MN, CDE, nos han proporcionado una revisión actualizada sobre la patogénesis y el tratamiento de la hipoglucemia en la diabetes (p. 20). A medida que aumenta el uso de la terapia intensiva con insulina para la diabetes tipo 1, se espera que aumente la incidencia de la hipoglucemia. Los profesionales sanitarios deben ser más conscientes del aumento de la incidencia, especialmente en los pacientes con diabetes de tipo 1 que presentan un déficit de hormonas contrarreguladoras como las catecolaminas y el glucagón.10

La CAD y la HHS constituyen dos de las complicaciones agudas más comunes de la diabetes, con una morbilidad y mortalidad significativas. A pesar de los avances en el conocimiento de la patogénesis de estas afecciones, la tasa de mortalidad es de una media del 5% para la CAD y del 15% para el SHS, incluso en los mejores centros médicos. Recientemente, la Asociación Americana de Diabetes pidió a nuestro grupo que elaborara una revisión técnica en profundidad del tema y una declaración de posición para el manejo de las crisis hiperglucémicas.11,12 Guillermo E. Umpierrez, MD, FACP; Mary Beth Murphy, RN, MS, CDE, MBA; y yo hemos resumido estos dos documentos en una breve revisión (p. 28) con la esperanza de que dicho artículo proporcione a los proveedores de atención sanitaria directrices específicas sobre el manejo de dichos estados de enfermedad.

Dennis S. Schaberg MD, FACP, y John M. Norwood, MD, han proporcionado un estudio de caso y una revisión exhaustiva sobre el manejo de las infecciones comunes que se observan en pacientes con diabetes (p. 37). Un mal control de la glucemia pone a los pacientes en riesgo de desarrollar infecciones secundarias. Entre las infecciones más frecuentes se encuentran la neumonía por gramnegativos y la infección polimicrobiana de los tejidos blandos, especialmente en las extremidades inferiores, que puede provocar una fascitis grave. La mucormicosis rinocerebral puede producirse hasta en el 50% de los pacientes con CAD.13 Los autores concluyen afirmando que el control de la hiperglucemia es un objetivo importante en la prevención de estas infecciones.14

Claresa Levetan, MD, y Meeta Sharma, MD, han proporcionado un perspicaz estudio de casos y una revisión de la literatura sobre el efecto de la hiperglucemia en pacientes hospitalizados con o sin antecedentes de diabetes (p. 40). Han enfatizado la importancia de tratar tales condiciones (independientemente de su causa) para reducir significativamente la mortalidad, particularmente en pacientes con eventos cardiovasculares.

El estudio Diabetes Insulin-Glucose in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) sobre el efecto de una solución de infusión de glucosa, insulina y potasio en pacientes con IM estableció claramente la superioridad de esta terapia sobre el control salino para reducir la mortalidad en estos pacientes.15 Sin embargo, esta práctica no se ha adoptado universalmente, principalmente por la falta de estudios prospectivos aleatorios adicionales que corroboren estos resultados. Se necesita un ensayo multicéntrico de este tipo para zanjar esta controvertida cuestión y tal vez conducir a una disminución de la morbilidad y la mortalidad en los pacientes con diabetes.

Debido a que una parte abrumadora de los costes totales de la diabetes se destina a la hospitalización, es importante establecer directrices para el manejo de los pacientes antes, durante e inmediatamente después de la cirugía. Samuel Dagogo-Jack, MD, FRCP, y K. George M.M. Alberti, DPhil, PRCP, nos han proporcionado directrices prácticas para los pacientes que utilizan insulina sola, agentes orales solos o terapia combinada (p. 44). Hacen hincapié en la importancia de un seguimiento estrecho y de la preparación adecuada de estas personas antes de la cirugía.16 Es interesante observar que existe muy poca información reciente en este ámbito, que debe actualizarse mediante la investigación en colaboración entre las disciplinas pertinentes.

Con el aumento de la actividad de trasplante de páncreas resultante de una mejor gestión de la obtención de donantes de órganos y de un registro fiable, algunos centros han logrado una distinción seminal por el éxito del trasplante de páncreas. El equipo de cirujanos de trasplantes del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Tennessee ha desarrollado una novedosa técnica de drenaje venoso portal y entérico, que ha funcionado con éxito en muchos de sus pacientes.17 M. Hosein Shokouh-Amiri, MD; Robert J. Stratta, MD; Kashif A. Latif, MD; y Osama Gaber, MD, nos han proporcionado directrices sobre la selección de pacientes para el trasplante de páncreas y directrices clínicas sobre el tratamiento pre y postoperatorio de estos pacientes (p. 49).

Agradezco a la editora jefe de Diabetes Spectrum, Belinda P. Childs, ARNP, MN, CDE, y al editor asociado, Richard A. Guthrie, MD, FAAP, FACE, CDE, la invitación para ser editor invitado de esta sección de investigación. Me gustaría agradecer a todos nuestros autores su cooperación y sus excelentes contribuciones en sus respectivas áreas de experiencia.