En este blog para enfermeras, Helen Cowan recurre a la Biblioteca Cochrane para buscar evidencias que informen su práctica sobre el cuidado de las sondas urinarias.

¿Con qué frecuencia deben cambiarse las sondas urinarias permanentes? ¿Son eficaces los lavados de sonda? ¿Qué tipo de sonda reduce las tasas de infección del tracto urinario?

Después de 13 años de enfermería en agudosUna condición de salud (o episodios de una condición de salud) que aparece rápidamente y es de corta duración. Más cirugía, cuidados paliativos y el entorno de la residencia de ancianos, esperaba tener respuestas a estas preguntas.

Cuando se trata de catéteres urinarios, he visto de todo

La escasa ingesta de líquidos, la disminución de la función renal y el avance de la demencia suponen nuevos retos para el cuidado de los catéteres urinarios

Mis primeras prácticas como estudiante de enfermería fueron en urología, donde los catéteres eran pasados con facilidad por mentores expertos, se colocaban válvulas flip-flo en los extremos de las sondas para entrenar a la vejiga a retener cantidades crecientes de orina, y las enfermeras corríamos a vaciar bolsas de orina a punto de estallar mientras fluía libremente durante el lavado vesical posquirúrgico (una ingeniosa enfermera conectó una cadena de bolsas nocturnas en sucesión para mantener la demanda).

Desde entonces he sido enfermera de rehabilitación neurológica, trabajando con vejigas neurógenas después de una lesión de la médula espinal, y en neurocirugía, donde he controlado estrictamente la producción de orina después de la cirugía de la hipófisis para controlar la diabetes insípida. En la actualidad trabajo en residencias de ancianos, donde la escasa ingesta de líquidos, la disminución de la función renal y el avance de la demencia suponen nuevos retos para el cuidado de las sondas.

Sin embargo, fue al cuidar de un familiar cuando me di cuenta por primera vez de que, para algunas personas, una sonda urinaria bloqueada puede significar la diferencia entre la vida y la muerte. La disreflexia autonómica es una emergencia médica que puede producirse en el paciente con lesión medular: un estímulo como un catéter bloqueado puede desencadenar una respuesta nerviosa simpática excesiva que provoque hipertensión, derrame cerebral, convulsiones, paro cardíaco y la muerte (Cowan, 2015).

Sangre, sudor y lágrimas causados por los catéteres

Hay que reconocer que la disreflexia autonómica es una condición extrema y poco frecuente. Sin embargo, la presencia de una sonda uretral permanente suele estar asociada a otras complicaciones y efectos adversos.

La sangre en la orina es uno de esos ejemplos, a menudo como resultado de un traumatismo del tracto urinario (ya sea durante la inserción de la sonda o cuando se tira de ella inadvertidamente). He visto orina tan llena de sangre que se ha descrito como «orina de mermelada de grosella negra».

La sudoración debida a la fiebre también puede ser consecuencia de la inserción del catéter: casi todos los usuarios de catéteres desarrollan bacteriuria en las cuatro semanas siguientes a la inserción del catéter (Cooper et al, 2016); las personas con catéteres permanentes tienen hasta 6,5 veces más probabilidades de desarrollar una infección del tracto urinario (Shepherd et al, 2017). La propia flora colónica y perineal del paciente, y las manos de los profesionales sanitarios, actúan como fuente de microorganismos.

Cuando trabajaba en cirugía cardíaca, la inyección de gentamicina siempre precedía a la inserción del catéter para minimizar el riesgoForma de expresar la probabilidad de que se produzca un evento, expresada como el número de eventos dividido por el número total de observaciones o personas. Puede expresarse como «la probabilidad de que se produzca uno de cada cuatro» (1/4 = 25%). Esta medida es buena independientemente de la incidencia de los eventos, es decir, si son comunes o infrecuentes. Más de infección: especialmente importante en un paciente que está a punto de someterse a una cirugía de reemplazo de la válvula cardíaca, ya que la infección del tracto urinario asociada al catéter (CAUTI) puede conducir a una bacteriemia secundaria en la sangre (Shepherd et al, 2017).

Y he visto derramar verdaderas lágrimas como resultado de la colocación de un catéter: el dolor muy real de la inserción del catéter, la obstrucción del catéter y de sacar inadvertidamente un catéter mientras el globo está todavía inflado; la vergüenza de la fuga pericatéter. Estos factores afectan sin duda a la calidad de vida del paciente. El coste económico de las sondas también puede hacer que los titulares del presupuesto se estremezcan.

A lo largo de mi carrera como enfermera, he buscado estudios relacionados con el cuidado de las sondas en un intento de minimizar la sangre, el sudor y las lágrimas de la vida con una sonda urinaria. Recurrí a la Biblioteca Cochrane para responder a algunas preguntas sobre el cuidado de las sondas, concentrándome específicamente en las sondas urinarias permanentes de larga duración (las que permanecen en la vejiga durante mucho tiempo) en lugar de las sondas permanentes de corta duración, o las intermitentes (que se insertan para drenar la vejiga y luego se retiran).

¿Las sondas urinarias especialmente diseñadas reducen el riesgo de CAUTI?

O bien, «¿todas las sondas deben tener un revestimiento de plata?» Algunos catéteres están impregnados con agentes antisépticos o antibacterianos: se suele elegir la plata como agente bactericida. Otros catéteres están recubiertos de silicona o hidrogel, pero se sabe poco sobre las tasas relativas de CAUTI cuando se comparan los tipos de catéteres.

Jahn et al (2012) realizaron una revisión Cochrane en la que se consideraron los méritos relativos de los diferentes tipos de catéteres urinarios para reducir la infección. Se identificaron 3 estudios pequeños y relativamente antiguos. En uno de los estudios se investigó un problema sanitario. Hay diferentes tipos de estudios utilizados para responder a las preguntas de la investigación, por ejemplo, ensayos controlados aleatorios o estudios observacionales. Más de 1996, 12 pacientes probaron catéteres impregnados de plata y de silicona, intercambiando entre los tipos de catéter cada dos semanas. En un ensayo controlado aleatorioEs un ensayo en el que las personas que participan se dividen aleatoriamente en grupos. Un grupo (el grupo de intervención) recibe la intervención que se está probando (por ejemplo, un medicamento, cirugía o ejercicio) y se compara con un grupo que no recibe la intervención (el grupo de control). Otro ensayo de 1979, en el que se utilizaron catéteres de PVC o de látex o silicona en 21 pacientes; otro ensayo de 1991 aleatorizóLa aleatorización es el proceso de dividir al azar en grupos a las personas que participan en un ensayo. Un grupo (el grupo de intervención) recibirá la intervención que se está probando (por ejemplo, un fármaco, cirugía o ejercicio) y se comparará con un grupo que no recibe la intervención (el grupo de control). Más 69 pacientes a catéteres recubiertos de hidrogel o de silicona.

Desalentadoramente, todos los participantes de todos los estudios tuvieron CAUTI: no se demostró que ningún tipo de catéter redujera significativamente las tasas de infección (aunque en el estudio de 1991, existe la posibilidad de que los catéteres recubiertos de hidrogel ofrecieran más protección que el recubrimiento de silicona).

Los autores de la revisión concluyen que los estudios eran demasiado pequeños y los intervalos de confianza eran demasiado amplios para proporcionar pruebas fiables. Es importante destacar que los estudios sólo tuvieron en cuenta las tasas de IAC: ¿qué pasa con los acontecimientos adversos como las hemorragias o las molestias?

¿Son eficaces los lavados de sondas urinarias?

Todavía recuerdo la humillación que sentí como enfermera bastante nueva en una sala de neurocirugía cuando una enfermera superior me ordenó que dejara de realizar un lavado de sondas. Hablaba con autoridad; yo temía haber infligido algún daño.

La opinión sigue dividida sobre el lavado de catéteres (Healthtalk, 2014). He visto que los bloqueos de catéteres causan dolor y angustia; los lavados, sin embargo, pueden causar hemorragias por traumatismo. En una revisión Cochrane, se expresa la preocupación de que «el uso de los lavados puede dañar la mucosa de la vejiga y aumentar las tasas de infección debido a la apertura del sistema de catéteres cerrados» (Shepherd et al, 2017: 7). La misma revisión reconoce que también pueden producirse cambios en la presión arterial y espasmos vesicales.

3 estudios cruzados y 4 ensayos controlados aleatoriosUn ensayo en el que un grupo (el «grupo de intervención») recibe una intervención que se está probando (por ejemplo, un fármaco, cirugía o ejercicio) se compara con un grupo que no recibe la intervención (el «grupo de control»). Se identificaron más, comparando el lavado del catéter frente a la ausencia de lavado, o determinando los méritos relativos de diferentes regímenes de lavado (se incluyeron soluciones salinas, de ácido débil, de ácido fuerte y antimicrobianas).

Sin embargo, se identificaron problemas metodológicos en los estudios: algunos ensayos cruzadosLos ensayos clínicos son estudios de investigación en los que participan personas que utilizan servicios sanitarios. Suelen comparar un tratamiento nuevo o diferente con el mejor tratamiento actualmente disponible. Se trata de comprobar si el tratamiento nuevo o diferente es seguro, eficaz y mejor que el que se utiliza actualmente. Por muy prometedor que parezca un nuevo tratamiento durante las pruebas en un laboratorio, debe pasar por ensayos clínicos antes de que se puedan conocer realmente sus beneficios y riesgos. Más se basaron en las diferencias entre grupos y no en las diferencias individuales de los participantes para las intervenciones secuenciales, algunos estudios fueron pequeños y un estudio mezcló los resultados para las sondas suprapúbicas y uretrales. Ningún ensayo tuvo en cuenta la satisfacción o la comodidad del paciente.

Los autores concluyen que «los datos son insuficientesLa información recogida a través de la investigación. Existen más pruebas fiables sobre el beneficio o los daños de las políticas de lavado». Si se demuestra que es beneficioso, otras preguntas incluyen la frecuencia necesaria, los tiempos y los volúmenes de los lavados de sonda.

¿Con qué frecuencia debe cambiarse una sonda urinaria?

Revisiones CochraneLas revisiones Cochrane son revisiones sistemáticas. En las revisiones sistemáticas se buscan y resumen los estudios que responden a una pregunta de investigación específica (por ejemplo, ¿es el paracetamol eficaz y seguro para tratar el dolor de espalda?) Los estudios se identifican, evalúan y resumen mediante un enfoque sistemático y predefinido. En ellos se basan las recomendaciones para la atención sanitaria y la investigación. Más confirman que la confusión sigue rodeando el cuidado de las sondas urinarias

Como enfermera, he sido testigo de una variedad de intervalos de tiempo diferentes aconsejados para el cambio de la sonda: algunos entornos aconsejan el cumplimiento estricto de una política de cambio de 3 meses, otros aconsejan el cambio cuando esté clínicamente indicado. El cambio frecuente de catéteres puede reducir el desarrollo de biopelículas que pueden albergar bacterias; también puede causar un traumatismo que podría contribuir a la infección (Cooper et al, 2016).

Una reciente revisión Cochrane tuvo dificultades para encontrar aclaraciones en esta área (Cooper et al, 2016): solo se identificó un estudio de 1982 (n=17) compuesto por hombres. Cuando se considera la incidenciaEl número de nuevas ocurrencias de algo en una población durante un período de tiempo determinado, por ejemplo, el número de casos de una enfermedad en un país durante un año. Más de CAUTI sintomática, no se encontraron diferencias significativas entre aquellos en los que los catéteres se cambiaron sólo cuando estaba clínicamente indicado, y aquellos en los que los cambios de catéteres se produjeron mensualmente, así como cuando estaba clínicamente indicado.

Se necesitan más estudios, que también deberían tener en cuenta las implicaciones financieras: ¿el aumento de los costes de los cambios de sonda más frecuentes se ve compensado por el ahorro resultante de la reducción del uso de soluciones de lavado vesical?

¿Se obtienen ventajas de los antibióticos?

La profilaxis antibiótica en el momento del cambio de sonda es una cuestión controvertida. Un estudio pequeño, con poca potencia y con datos inconsistentes, no mostró ningún beneficio significativo de la administración de meropenem intravenoso 30 minutos antes del cambio de sonda (Firestein, 2001).

Una revisión Cochrane abordó la cuestión de los antibióticos, pero principalmente con respecto al sondaje intermitente, que no es el objetivo de este artículo (Niël-Weise, 2012); el único estudio incluido en el que se consideraron las sondas uretrales mostró que la profilaxis con antibióticos sí redujo las tasas de IAC. Sin embargo, el estudio fue pequeño (n=34, con 11 participantes que no completaron). Los resultados también advirtieron del desarrollo de organismos resistentes inducido por los antibióticos: un fenómeno bien conocido que está amenazando a la medicina moderna (Cowan, 2015).

La confusión sigue rodeando el cuidado del catéter

Las revisiones de Cochrane confirman la confusión que rodea el cuidado del catéter. Las preguntas son interminables: ¿es el hogar o el entorno clínico el escenario óptimo para el cuidado del catéter? ¿Es la sustitución del catéter una técnica limpia o aséptica? ¿Es la clorhexidina superior a la solución salina para la limpieza periuretral? ¿Qué lubricantes deben utilizarse? ¿Son mejores los resultados? Los resultados son medidas de salud (por ejemplo, la calidad de vida, el dolor, los niveles de azúcar en sangre) que pueden utilizarse para evaluar la eficacia y la seguridad de un tratamiento u otra intervención (por ejemplo, un fármaco, una cirugía o un ejercicio). En la investigación, los resultados que se consideran más importantes son «resultados primarios» y los que se consideran menos importantes son «resultados secundarios». ¿Se consigue más cuando los pacientes o los profesionales sanitarios gestionan el cuidado de su catéter?

Hasta que sea riguroso, con una potencia adecuadaLa potencia de un ensayo es la posibilidad de que detecte correctamente un efecto real de una intervención que se está probando (por ejemplo, un fármaco, una cirugía o un ejercicio). Los estudios con más participantes tendrán mayor potencia. Mientras más ensayos controlados aleatorios respondan a estas preguntas -y en concreto a las que más importan a los pacientes- el sondaje seguirá estando asociado al desconcierto y a la sangre, el sudor y las lágrimas de todas las partes.

Helen Cowan no tiene nada que revelar. Las opiniones son propias de Helen.