Los médicos recomendaron a un hombre de ochenta y dos años que se sometiera a una operación de bypass cardíaco lo antes posible y que la siguiera con una cirugía para abrir una de sus arterias carótidas. Sus pruebas mostraron graves obstrucciones en tres arterias coronarias y en ambas arterias carótidas.

El hombre acudió al médico para aliviar los episodios de desmayo, como describió el Dr. Atul Gawande en el artículo de The New Yorker titulado Overkill sobre el padre de su amigo. Los bloqueos se descubrieron durante las pruebas para encontrar la causa de los desmayos. El Dr. Gawande describe cómo las obstrucciones no estaban causando los episodios de desmayo del hombre ni ningún otro impedimento en su vida. La operación no le haría sentirse mejor. En cambio, el «éxito» para los médicos significaba reducir el riesgo futuro de un derrame cerebral.

El hombre siguió adelante con las recomendaciones de sus médicos. Sufrió un derrame cerebral durante la operación. Una semana después, recuperó la capacidad de hablar, aunque mucho de lo que decía no tenía sentido. Pero al menos había sobrevivido. «Vamos a poner esto en la columna de la victoria», recuerda el amigo del Dr. Gawande que dijo el cirujano.

¿Cómo definimos los resultados de los pacientes?

El hombre y el cirujano pueden tener una visión diferente de los resultados del paciente. Entonces, ¿cómo definimos los resultados del paciente? Si no podemos definirlo, ¿cómo sabemos si el sistema sanitario de Estados Unidos está proporcionando los resultados del paciente que queremos? El sistema sanitario se organiza en torno al tratamiento de enfermedades y la prestación de servicios, pero sólo medimos los resultados del 1% de las cirugías y menos del 10% de la población participa alguna vez en un ensayo clínico. No medimos los resultados de los pacientes que el hombre y su familia esperaban conseguir.

Desarrollar una definición de los resultados de los pacientes se está convirtiendo en algo fundamental para nuestro futuro colectivo. Se está pidiendo a los sistemas sanitarios y a los médicos que pasen de los pagos por servicio a la gestión de la calidad, el coste y los resultados generales del paciente. Estos modelos de pago alternativos incluyen las organizaciones de atención responsable y los pagos agrupados. El objetivo declarado de Medicare, la mayor aseguradora del país, es trasladar al 50% de los beneficiarios a estos modelos de pago alternativos para 2018.

Puede que no sea fácil definir los resultados de los pacientes, ya que requiere que los puntos de vista del médico y del paciente se crucen. Si no se colabora en el establecimiento de los «objetivos asistenciales», es difícil conseguir los resultados deseados para el paciente, tal y como los definen tanto los médicos (incluido un equipo multidisciplinar) como los pacientes (incluidos los familiares, amigos y cuidadores). Esta colaboración no encaja en el modelo de pago por servicio de las visitas de 15 minutos a la consulta. Sin embargo, estas colaboraciones serán fundamentales para el éxito en los modelos de pago alternativos.

Componentes del «estado del paciente»

Para definir los resultados deseados del paciente o los «objetivos de atención» de colaboración, es necesario definir el «estado del paciente». Los médicos están obligados a documentar los códigos de diagnóstico para poder facturar los servicios, pero este mundo de pago por servicio deja fuera información importante y se esfuerza por incluir la información proporcionada por el paciente. El médico y el paciente necesitan colaborar en cada uno de los siguientes cuatro componentes para asegurar que el «Estado del Paciente» actual es preciso:

Síntomas/Condiciones – esto incluiría condiciones agudas y crónicas, listas de problemas para la salud física y mental. Si bien gran parte de esto ya se captura, los pacientes necesitan asegurarse de que es una imagen precisa. En el ejemplo, incluiría los bloqueos en las arterias (proporcionados por el médico) y los episodios de desmayo (proporcionados por el paciente).

Estado funcional – La capacidad funcional para realizar las actividades de la vida diaria es un predictor más preciso de los pacientes de alto coste que las reclamaciones médicas históricas. Esta lista puede solaparse a veces con síntomas como el dolor, aunque el dolor sólo aparece como limitación funcional si impide al paciente ir a trabajar o hacer lo que le gusta. En el ejemplo, si el paciente decidiera no realizar una actividad por miedo a desmayarse, también aparecería en la lista de estado funcional.

Factores de riesgo – Incluiría el riesgo de accidente cerebrovascular debido a la obstrucción de las arterias carótidas o los niveles de hemoglobina A1C para los pacientes con diabetes, proporcionados por los médicos. Incluiría comportamientos como el tabaquismo, la actividad física y la nutrición proporcionados por los pacientes. Con una imagen completa, los médicos podrían determinar los factores de riesgo.

Calidad de vida – ¿Qué experiencia de calidad de vida se le niega al paciente debido a los elementos mencionados anteriormente? Aunque el paciente es el dueño de la definición de calidad de vida, el médico ayudaría a determinar, en colaboración, si los deseos del paciente son clínicamente realistas. El paciente describiría lo que desea en relación con el propósito y el significado, sentirse competente, experimentar la dignidad, el amor, las conexiones significativas, dedicarse a una pasión o tener emociones positivas.

¿Cuáles son los objetivos de los cuidados?

Los «objetivos de los cuidados» definen cuáles son los componentes del estado del paciente que el paciente y el médico quieren abordar y el impacto deseado. Un objetivo puede ser reducir el dolor, ser capaz de caminar sin dificultad para respirar o reducir el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. Los objetivos de atención pueden ser mantener el estado actual del paciente en el caso de los pacientes sanos o de los que están al final de la vida. Una vez determinados los objetivos de atención, se elaborará un «plan de atención» en colaboración con el paciente. Si el paciente no tiene dinero para los medicamentos, para llevarle a la consulta del médico o no puede dejar a su cónyuge enfermo en casa durante los tratamientos, el Plan de Cuidados se modifica. Tiene que ser realista y contar con el compromiso del paciente. El Plan de Cuidados debe incluir todas las intervenciones, incluyendo que el paciente haga dieta o camine 20 minutos al día.

¿Cuáles son los Resultados del Paciente?

En algún momento en el futuro, el Estado del Paciente necesita ser medido contra las Metas de Cuidados para ver si fueron alcanzadas. El Plan de Cuidados que se siguió y cualquier cambio necesita ser preciso para asegurar que aprendemos lo que funciona. Para que los resultados de los pacientes sean los más significativos, deben documentarse las intervenciones, los comportamientos de los pacientes y los determinantes de la salud. Las intervenciones incluyen las visitas al médico, la orientación sanitaria y las llamadas telefónicas de las enfermeras, además de los medicamentos, las terapias y las cirugías. Los comportamientos de los pacientes documentados incluyen la adherencia a la medicación, la actividad física, la nutrición y el cumplimiento de 20 minutos diarios de caminata en el plan de cuidados. Los determinantes de la salud que impulsan el comportamiento del paciente documentado incluirían los sociales, socioeconómicos y ambientales.

Medimos las infecciones adquiridas en el hospital, las tasas de mortalidad y los reingresos. En el caso de los médicos, medimos cosas como los niveles de hemoglobina A1c de los pacientes con diabetes y si se sometieron a exámenes oculares. Estos niveles de calidad son indicadores importantes, pero no miden los resultados de los pacientes. Los resultados de los pacientes requieren documentar en colaboración el «estado del paciente», los «objetivos de atención», los «planes de atención» y medir los «resultados de los pacientes» en comparación con los «objetivos de atención». Para mejorar nuestra salud y el sistema sanitario de nuestro país, necesitamos definir y medir los resultados de los pacientes.