¿Cuáles son los efectos adversos del uso prolongado de opioides en pacientes con dolor crónico?
La congestión, la náusea y la dispepsia son los efectos adversos más comunes a largo plazo del uso crónico de opioides (fuerza de la recomendación: B, revisión sistemática de estudios de baja calidad). Los hombres pueden experimentar depresión, fatiga y disfunción sexual (grado de recomendación: B, 2 estudios observacionales). El uso prolongado de opioides también puede aumentar la sensibilidad al dolor (SOR: C, revisión de informes de casos y series de casos). (Esta revisión no aborda la búsqueda de drogas o la intensificación de las mismas.)
Los pacientes que toman metadona a largo plazo corren el riesgo de sufrir arritmias cardíacas causadas por intervalos QT prolongados y torsades de pointes (SOR: C, informes de casos).
Los pacientes que toman buprenorfina para la dependencia de opioides pueden experimentar hepatitis aguda (SOR: C, 1 informe de caso).
Resumen de la evidencia
El dolor crónico se define generalmente como el dolor que persiste durante más de 3 meses. La evidencia de la eficacia de los opioides para el dolor no oncológico ha llevado a un aumento de la prescripción de opioides en los últimos 20 años y, con ello, a una creciente preocupación por los efectos adversos de su uso a largo plazo.1
Las náuseas, el estreñimiento y la dispepsia encabezan el desfile de efectos secundarios
Una revisión sistemática Cochrane de 26 estudios (25 estudios observacionales y 1 ensayo controlado aleatorizado ) de adultos que habían tomado opioides para el dolor no oncológico durante al menos 6 meses evaluó los efectos adversos del tratamiento con opioides a largo plazo.2 Aunque los autores no pudieron cuantificar la incidencia de los efectos adversos debido a la inconsistencia de los informes y la definición de los efectos, afirmaron que las complicaciones más comunes fueron las náuseas, el estreñimiento y la dispepsia. La revisión descubrió que el 22,9% de los pacientes (intervalo de confianza del 95%, 15,3-32,8) interrumpieron los opioides orales debido a los efectos adversos.
Un estudio observacional transversal evaluó los efectos adversos autoinformados en 889 pacientes que recibían tratamiento con opioides para el dolor no relacionado con el cáncer que duraba al menos 3 meses.3 El 40% de los pacientes informó de estreñimiento y el 18% de disfunción sexual. Los pacientes que tomaban opioides a diario experimentaron más estreñimiento que los que tomaban los fármacos de forma intermitente (39% frente a 24%; número necesario para dañar =7; P<.05).
La disfunción sexual, la fatiga y la depresión no se quedan atrás
Un estudio de casos y controles de 20 varones supervivientes de cáncer con dolor neuropático que tomaron 200 mg de equivalente de morfina al día durante un año descubrió que el 90% de los pacientes del grupo de opioides experimentaron hipogonadismo con síntomas de disfunción sexual, fatiga y depresión, en comparación con el 40% de los 20 controles (NNH=2; IC del 95%, 1-5).4
Un estudio observacional de casos controlados de 54 hombres con dolor no canceroso que tomaron opioides durante 1 año descubrió que 39 de 45 hombres que tenían una función eréctil normal antes del tratamiento con opioides informaron de una disfunción eréctil grave mientras tomaban los fármacos.5 Los niveles de testosterona y estradiol eran significativamente más bajos (P<.0001) en los hombres que tomaban opioides que en los 27 controles sin opioides.
Las arritmias potencialmente mortales son un riesgo para algunos pacientes
De 1969 a 2002, se notificaron a la base de datos Medwatch de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. 59 casos de prolongación del QT o torsades de pointes en usuarios de metadona, 5 (8,5%) de ellos mortales.6 La dosis media diaria de metadona fue de 410 mg (dosis media de 345 mg, rango 29-1680 mg). No se informó de la duración del tratamiento. En 44 (75%) de los casos notificados, los pacientes presentaban otros riesgos conocidos de prolongación del QT o torsades de pointes, incluyendo el sexo femenino, medicamentos que interactúan, anomalías de potasio o magnesio y cardiopatía estructural.
La buprenorfina puede causar hepatitis aguda
No hay efectos adversos hepáticos aparentes a largo plazo asociados con el uso crónico de opioides. Sin embargo, en una serie de casos de 2004 se describió una hepatitis citolítica aguda en 7 pacientes que tomaban buprenorfina, todos ellos con hepatitis C y antecedentes de abuso de drogas intravenosas7. Los síntomas agudos se resolvieron rápidamente en todos los casos, y sólo 3 pacientes requirieron una reducción de la dosis de buprenorfina.
El uso prolongado puede aumentar la sensibilidad al dolor
Los informes de casos y las series de casos han descubierto que el uso prolongado de opioides provoca un aumento de la sensibilidad al dolor en algunos pacientes, que es difícil de diferenciar de la tolerancia a los opioides.8
Recomendaciones
La Sociedad Americana del Dolor (APS) recomienda anticipar, identificar y tratar los efectos adversos relacionados con los opioides, como el estreñimiento o las náuseas.1 La APS desaconseja el uso de antagonistas de los opioides para prevenir o tratar la disfunción intestinal, y anima a los pacientes de edad avanzada o con un mayor riesgo de desarrollar estreñimiento a iniciar un régimen intestinal. Los pacientes que presenten quejas que sugieran hipogonadismo deben someterse a pruebas para detectar deficiencias hormonales.
El Centro para el Abuso y Tratamiento de Sustancias recomienda obtener un historial cardíaco y un electrocardiograma (EKG) en todos los pacientes antes de comenzar con la metadona y repetir el EKG a los 30 días y posteriormente cada año para evaluar la prolongación del QT.9 Los prescriptores también deben advertir a los pacientes del riesgo de arritmias inducidas por la metadona y ser conscientes de los medicamentos que interactúan y que prolongan el intervalo QT o reducen la eliminación de la metadona.